流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠課件

1、流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠 第九章 妊娠時(shí)限異常 第一節(jié) 自然(zrn)流產(chǎn)主講主講(zhjing) 蔡娛飛蔡娛飛課件制作課件制作 蔡娛飛蔡娛飛 第一頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠 第一節(jié) 自然(zrn)流產(chǎn) （spontaneous abortion）概概 念念：妊娠不足：妊娠不足28周，胎兒體重不足周，胎兒體重不足1000g者，稱流產(chǎn)者，稱流產(chǎn)(li chn)。流產(chǎn)發(fā)生在流產(chǎn)發(fā)生在12周以前者稱早期流產(chǎn)周以前者稱早期流產(chǎn)(early abortion)發(fā)生于發(fā)生于12周至不足周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)周者稱晚期流產(chǎn)(late abortion)自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)(spontaneous ab

2、ortion)人工流產(chǎn)人工流產(chǎn)(artificial abortion)第二頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠一一 病因病因(bngyn)（一）遺傳基因缺陷：（一）遺傳基因缺陷：引起早期流產(chǎn)的主要引起早期流產(chǎn)的主要(zhyo)(zhyo)原因原因（二）母體方面的因素：（二）母體方面的因素： 1 1 全身性疾病全身性疾病 2 2 生殖器官疾病生殖器官疾病 3 3 內(nèi)分泌功能失調(diào)內(nèi)分泌功能失調(diào) 4 4 不良習(xí)慣不良習(xí)慣 吸煙吸煙 酗酒酗酒 飲咖啡飲咖啡 海洛因等海洛因等 5 5 其他：創(chuàng)傷（手術(shù)創(chuàng)傷、外傷、情感創(chuàng)傷）其他：創(chuàng)傷（手術(shù)創(chuàng)傷、外傷、情感創(chuàng)傷） （三）（三）免疫因素免疫因素 母兒血型不

3、合母兒血型不合 （四）外界不良因素（四）外界不良因素 有害的化學(xué)物質(zhì)：鉛、汞、鎘、有害的化學(xué)物質(zhì)：鉛、汞、鎘、DDTDDT等等 物理因素：放射性物質(zhì)、噪音、高溫。物理因素：放射性物質(zhì)、噪音、高溫。 第三頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠二二 病理病理(bngl)及臨床表現(xiàn)及臨床表現(xiàn) 早期早期(zoq)流產(chǎn)流產(chǎn)： 胚胎死亡胚胎死亡 底蛻膜出血底蛻膜出血 胚胎自蛻膜層剝離胚胎自蛻膜層剝離 8周周完全流產(chǎn)，完全流產(chǎn)，812周周不完全流產(chǎn)不完全流產(chǎn) 晚期流產(chǎn)：晚期流產(chǎn)： 宮縮宮縮 胎兒娩出胎兒娩出 胎盤娩出胎盤娩出異物異物(yw)陰道流血陰道流血陣發(fā)性宮縮陣發(fā)性宮縮腹痛腹痛第四頁，共五十八頁。流產(chǎn)異

4、位妊娠過期妊娠三 臨床(ln chun)分類及處理原則 病史病史 婦科檢查婦科檢查 出血量出血量 下腹痛下腹痛 組織排出組織排出 宮頸口宮頸口 子宮大小子宮大小先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn) 少少 無或輕無或輕 無無 閉閉 與妊娠周數(shù)相符與妊娠周數(shù)相符 保胎保胎(bo ti)難免流產(chǎn)難免流產(chǎn) 中中多多 加劇加劇 無無 擴(kuò)張擴(kuò)張 相符或略小相符或略小 清宮清宮不全流產(chǎn)不全流產(chǎn) 少少多多 減輕減輕 部分排出部分排出 擴(kuò)張或有物擴(kuò)張或有物 小于妊娠周數(shù)小于妊娠周數(shù) 抗休克抗休克 堵塞或閉堵塞或閉 清宮清宮完全流產(chǎn)完全流產(chǎn) 少少無無 無無 全排出全排出 閉閉 正?；蚵源笳；蚵源?不需處理不需處理 自然流產(chǎn)的發(fā)展過

5、程：自然流產(chǎn)的發(fā)展過程： 繼續(xù)妊娠繼續(xù)妊娠 先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn) 完全流產(chǎn)完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn)難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)類型類型(lixng)處理處理第五頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠流產(chǎn)(li chn)的特殊類型1 稽留流產(chǎn)：指胚胎或胎兒稽留流產(chǎn)：指胚胎或胎兒(ti r)已死亡滯留在宮腔已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。內(nèi)尚未自然排出者。 子宮小于停經(jīng)月份，可導(dǎo)子宮小于停經(jīng)月份，可導(dǎo)致凝血功能障礙。致凝血功能障礙。 處理：住院，查凝血功能。處理：住院，查凝血功能。 正常：正常：12周周清宮術(shù)清宮術(shù)57天再次刮宮天再次刮宮 12周周引產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)術(shù) 異常：凝血功能好轉(zhuǎn)后引產(chǎn)或刮宮異常：凝血功能好轉(zhuǎn)

6、后引產(chǎn)或刮宮第六頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠2 習(xí)慣性流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn) 指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或次或3次以上者。次以上者。早期流產(chǎn)早期流產(chǎn)：黃體功能不足、甲狀腺功能低下、染：黃體功能不足、甲狀腺功能低下、染 色體異常、精神緊張等。色體異常、精神緊張等。晚期流產(chǎn)：晚期流產(chǎn)：宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤治療：對(duì)因治療治療：對(duì)因治療 3 流產(chǎn)感染流產(chǎn)感染(gnrn) 宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染盆腔炎、腹膜炎盆腔炎、腹膜炎敗血癥及感染性敗血癥及感染性休克等休克等第七頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠四四 診斷診斷(zhndun)(zhndun)（一）

7、病史（一）病史 停經(jīng)時(shí)間、陰道停經(jīng)時(shí)間、陰道(yndo)流血量、腹痛的部位、性質(zhì)、程度流血量、腹痛的部位、性質(zhì)、程度（二）身心狀況（二）身心狀況 有無貧血、休克、感染征象有無貧血、休克、感染征象（三）診斷檢查（三）診斷檢查 1 婦科檢查婦科檢查 2 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）HCG測(cè)定測(cè)定（2）其他：）其他：HPL、E2 、孕二醇低于正常值、孕二醇低于正常值將要流產(chǎn)將要流產(chǎn)（3）B超超第八頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠五五 處理處理(chl)(chl)（一）先兆流產(chǎn)（一）先兆流產(chǎn) 1 臥床休息，加強(qiáng)心理護(hù)理，消除緊張情緒臥床休息，加強(qiáng)心理護(hù)理，消除緊張情緒 2 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，孕激素適當(dāng)

8、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，孕激素 3 隨時(shí)評(píng)估孕婦的病情變化隨時(shí)評(píng)估孕婦的病情變化（二）難免流產(chǎn)（二）難免流產(chǎn) 1 嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化 2 靜脈通路做好輸液靜脈通路做好輸液(shy)輸血的準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生輸血的準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生終終 止妊娠止妊娠第九頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠（三）預(yù)防感染（三）預(yù)防感染 1 注意觀察有無感染征象注意觀察有無感染征象 2 保持會(huì)陰部清潔保持會(huì)陰部清潔 3 抗感染治療抗感染治療（四）協(xié)助病人順利渡過悲傷期，加強(qiáng)（四）協(xié)助病人順利渡過悲傷期，加強(qiáng)(jiqing)衛(wèi)生衛(wèi)生宣教，避免再次流產(chǎn)宣教，避免再次流產(chǎn)第十頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠 第十一章第十一章

9、 異位異位(y wi)妊娠（妊娠（ectopic pregnancy）概概 念念 當(dāng)受精卵在子宮腔以當(dāng)受精卵在子宮腔以外外著床稱為異位著床稱為異位(y wi)妊娠，習(xí)稱宮外孕。臨床以輸卵管妊娠最妊娠，習(xí)稱宮外孕。臨床以輸卵管妊娠最為多見。為多見。第十一頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠一一 病因病因(bngyn)1 輸卵管炎癥輸卵管炎癥 2 輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常3 其他其他二二 病理病理（一）（一）輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠的變化與結(jié)局 1 輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn) tubal abortiontubal abortion 2 輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破

10、裂 rupture of tubal pregnancyrupture of tubal pregnancy 3 陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕 4 繼發(fā)性腹腔繼發(fā)性腹腔(fqing)妊娠妊娠（二）子宮：增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)（二）子宮：增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)第十二頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠三三 臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn) 1癥癥狀狀(zhngzhung)(1)停停經(jīng)經(jīng)(2)腹腹痛痛(3)陰道流陰道流血血(4)暈厥與休暈厥與休克克(5)腹部包腹部包塊塊2體體征征貧血、休克、下腹有明顯壓痛及反跳痛移動(dòng)性濁貧血、休克、下腹有明顯壓痛及反跳痛移動(dòng)性濁音音第十三頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過

11、期妊娠四四 診斷診斷(zhndun)（一）病史（一）病史（二）身心狀況（二）身心狀況 1一般情況一般情況 貧血、休克、下腹有明顯壓痛貧血、休克、下腹有明顯壓痛(ytng)及反跳痛移及反跳痛移動(dòng)性濁音動(dòng)性濁音 2盆腔檢查盆腔檢查:宮頸著色，宮頸著色，子宮增大變軟。子宮增大變軟。宮頸舉痛宮頸舉痛或搖擺痛明顯，附件區(qū)可觸及不整形包塊?；驌u擺痛明顯，附件區(qū)可觸及不整形包塊。第十四頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠（三）輔助(fzh)檢查1陰道陰道(yndo)后穹隆穿刺后穹隆穿刺2妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)3超聲診斷超聲診斷 4腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查5子宮內(nèi)膜病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查第十五頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位

12、妊娠過期妊娠五治療五治療(zhlio)（一）手術(shù)治療（一）手術(shù)治療異位妊娠以手術(shù)治療為主，開腹或腹腔鏡手術(shù)。異位妊娠以手術(shù)治療為主，開腹或腹腔鏡手術(shù)。1 術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)1）嚴(yán)密）嚴(yán)密(ynm)觀察生命指征觀察生命指征2）迅速建立靜脈通路，輸血輸液補(bǔ)充血容量）迅速建立靜脈通路，輸血輸液補(bǔ)充血容量3）保暖吸氧）保暖吸氧4）做好術(shù)前準(zhǔn)備）做好術(shù)前準(zhǔn)備2 加強(qiáng)心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理第十六頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠（二）非手術(shù)治療（二）非手術(shù)治療1指征：適于早期輸卵管妊娠，要求保留生育功指征：適于早期輸卵管妊娠，要求保留生育功能能(gngnng)的年輕患者的年輕患者輸卵管妊娠未發(fā)生破裂

13、或流產(chǎn)輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);輸卵管妊娠包塊直徑輸卵管妊娠包塊直徑4cm;血血HCG30次12h為正常，15為正常值，nEc比值10表明胎盤功能(gngnng)減退。第四十五頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n 3、胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)：n無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)每周2次，無反應(yīng)( f n y n g )型需做縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)，反復(fù)出現(xiàn)胎心晚期減速提示胎盤功能減退，胎兒明顯缺氧。第四十六頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n 4、B型超聲監(jiān)測(cè)：每周12次，觀察胎動(dòng)、胎兒肌張力、胎兒呼吸(hx)運(yùn)動(dòng)及羊水量等。羊水暗區(qū)直徑3cm，提示胎盤功能減退，2cm胎兒危險(xiǎn)。彩色超聲多普勒血流儀檢查

14、胎兒臍動(dòng)脈血流速判斷胎盤功能與胎兒安危。第四十七頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n 5、羊膜鏡檢查：觀察羊水顏色，了解胎兒是否(sh fu)因缺氧而有胎糞排出。若已破膜，可直接觀察到羊水流出及其性狀。第四十八頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n （三）了解宮頸了解宮頸(n jn)(n jn)成熟度成熟度：采用Bishop宮頸成熟度評(píng)分法，79分的引產(chǎn)成功率為80，9分以上均成功。見197頁。第四十九頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n五 處理處理 應(yīng)根據(jù)胎盤功能(gngnng)、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?。第五十頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n（一）、產(chǎn)前處理產(chǎn)前處

15、理 已確診過期妊娠，若有下 n 列情況(qngkung)之一應(yīng)立即終止妊娠：n 1、 宮頸條件成熟；n 2、 胎兒體重4000g或胎兒生長受限；n 3、 12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)10次或NST為無反應(yīng) n 型，OCT陽性或可疑；n 4、 尿持續(xù)低EC比值；n 5、 羊水過少(羊水暗區(qū)7分者， n 應(yīng)予引產(chǎn)；n2、胎頭已銜接者，通常采用人工破膜， n 破膜時(shí)羊水(yngshu)多而清者，可靜脈滴注n 縮宮素，在嚴(yán)密監(jiān)視下經(jīng)陰道分娩； 第五十二頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n3、宮頸(n jn)條件未成熟者可用促宮頸(n jn)成熟 n 藥物。如普拉睪酮200mg，每日靜 n 注一次，連用3日，也可用

16、縮宮素、n 前列腺素制劑引產(chǎn)；n4、出現(xiàn)胎盤功能減退或胎兒窘迫征象，n 不論宮頸條件成熟與否，均應(yīng)行剖 n 宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩。第五十三頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n（二）、 產(chǎn)時(shí)處理產(chǎn)時(shí)處理 過期妊娠時(shí)，胎兒雖有足夠儲(chǔ)備力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護(hù)試驗(yàn)正常，但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加超過其儲(chǔ)備力，出現(xiàn)隱性胎兒窘迫甚至死亡，對(duì)此應(yīng)有足夠認(rèn)識(shí)。最好應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取應(yīng)急措施。適時(shí)選擇(xunz)剖宮產(chǎn)挽救胎兒。第五十四頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n剖宮產(chǎn)指征有剖宮產(chǎn)指征有：n 1、引產(chǎn)失敗；n 2、產(chǎn)程長，胎先露(xin l)部下降不滿意；n 3、產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫征象；

17、n 4、頭盆不稱；n 5、巨大兒；n 6、臀先露伴骨盆輕度狹窄；n 7、高齡初產(chǎn)婦；n 8、破膜后，羊水少、粘稠、糞染；n 9、同時(shí)存在妊娠合并癥，如糖尿病、 n 慢性腎炎等。 第五十五頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n進(jìn)入產(chǎn)程后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦左側(cè)臥位、吸氧左側(cè)臥位、吸氧。產(chǎn)程中最好連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，注意羊水性狀，必要時(shí)取胎兒頭皮血測(cè)pH，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫(jingp)，并及時(shí)處理。過期妊娠時(shí)，常伴有胎兒窘迫(jingp)、羊水糞染，分娩時(shí)應(yīng)做相應(yīng)準(zhǔn)備。第五十六頁，共五十八頁。流產(chǎn)異位妊娠過期妊娠n對(duì)羊水(yngshu)度污染者，要求在胎肩娩出前用負(fù)壓吸球或吸痰管吸凈胎兒鼻咽部粘液，胎兒娩出后立即在直接喉鏡指引下行