鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限認(rèn)證表格

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上序號(hào)：嵐 山 區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限認(rèn)證組 卷 封 面鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）： 姓 名： 出生年月： 認(rèn)證年限： 現(xiàn) 住 址： 聯(lián)系電話： 組 卷 目 錄編號(hào)名 稱份數(shù)1嵐山區(qū)老年鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放生活補(bǔ)助申請(qǐng)表2嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和補(bǔ)助年限認(rèn)證工作承諾書3申請(qǐng)人身份證正反面復(fù)印件4申請(qǐng)人戶口本主頁(yè)及本人戶口頁(yè)復(fù)印件5申請(qǐng)人社保證明復(fù)印件6原始物證復(fù)印件登記7公安部門提供的無(wú)違法犯罪記錄證明8計(jì)生部門提供的無(wú)違反計(jì)劃生育證明9戶口所在村（單位）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）證明10證明人證明材料11證明人責(zé)任追究承諾書及公職人員證明12調(diào)查筆錄（物證不充分或無(wú)物證）13公示結(jié)果14嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)

2、證及發(fā)放生活補(bǔ)助審批表15嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)證人員花名冊(cè)嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限認(rèn)證申請(qǐng)表姓名性別出生年月戶口所在地照片身份證號(hào)聯(lián)系方式新農(nóng)（城）保號(hào)現(xiàn)住址離崗時(shí)間原因離崗后是否被企事業(yè)單位錄用從事鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)歷 從事鄉(xiāng)醫(yī)開始時(shí)間（年月）從事鄉(xiāng)醫(yī)地點(diǎn)從業(yè)年限證明人及相關(guān)信息姓名性別住址聯(lián)系電話本人簽字：（手?。?年 月 日填表說(shuō)明1.上表“從事鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)歷”應(yīng)按時(shí)間段填寫，時(shí)間段證明人不少于3人，其中村委會(huì)成員1人，所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事一體化、防疫、鄉(xiāng)醫(yī)管理等工作的管理人員（含資歷相符的原管理人員）1人，曾服務(wù)村莊或有工作接觸的區(qū)內(nèi)在職公職人員1人。2.本表“從業(yè)經(jīng)歷”部分可續(xù)接。嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生

3、身份和補(bǔ)助年限認(rèn)證工作承諾書姓 名性別出生年月原從事鄉(xiāng)醫(yī)村莊個(gè)人承諾本人提供的所有材料真實(shí)可靠，愿對(duì)所提供的物證、人證等資料承擔(dān)一切責(zé)任。申請(qǐng)人（簽字）：年 月 日 認(rèn)證小組承諾經(jīng)審核，該同志所提交的身份及補(bǔ)助年限認(rèn)證材料內(nèi)容均真實(shí)有效。接收核實(shí)材料人員簽字（手?。?鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）認(rèn)證工作小組組長(zhǎng)簽字（章）： 年 月 日說(shuō)明1.凡申請(qǐng)參加嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和補(bǔ)助年限認(rèn)證的人員均應(yīng)對(duì)本人所提供的各種證件及材料的真實(shí)性做出承諾，否則不予認(rèn)證；2.必須由申請(qǐng)人、材料核實(shí)人員和認(rèn)證小組組長(zhǎng)親自簽名，不得代簽；3.如在認(rèn)證中發(fā)現(xiàn)有弄虛作假行為，取消認(rèn)證資格，不得享受生活補(bǔ)助政策，并按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；

4、4.此承諾書隨申報(bào)材料一同上報(bào)。原始物證復(fù)印件登記1.2.3.4.（經(jīng)辦人員將原件拍照留檔，將復(fù)印件和原件核對(duì)無(wú)誤后簽署：與原件相符，原件退回。） 經(jīng)辦人員簽名： （手?。?2015年 月 日公安部門提供的無(wú)違法犯罪記錄證明茲證明我鎮(zhèn)（街道） 村（居）民 ，性別 ，民族 ，身份證號(hào) 。該同志（有、無(wú)）違法犯罪行為（該同志于 年因 問(wèn)題，被 機(jī)關(guān)作出了 處理）。特此證明！ 嵐山區(qū)公安分局 派出所(蓋章)2015年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育委員會(huì)證明茲證明我鎮(zhèn) 村（居）民 ,性別 ,民族 ，身份證號(hào)碼： 。其配偶 ，身份證號(hào)碼 ,系（初、再）婚，育有 子 女，（有、無(wú)）違反計(jì)劃生育政策（ 年 月違反計(jì)劃

5、生育政策）。特此證明！ 村委會(huì)（加蓋公章）2015年 月 日 鎮(zhèn)計(jì)劃生育委員會(huì)（加蓋公章）2015年 月 日 戶口所在村（單位）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）證明茲證明我村（居）村（居）民 ，性別 ，民族 ，身份證號(hào) ，于 年 月至 年 月，在 （村莊）從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。離崗后未被機(jī)關(guān)事業(yè)單位錄用，無(wú)違反國(guó)家政策法規(guī)被辭退、解聘、開除情形。特此證明！ 村（居）民委員會(huì)(蓋章)2015年 月 日 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府(蓋章) 2015年 月 日證明人證明材料證人基本情況姓 名 性別 出生年月 職 業(yè)工作單位 職務(wù) 聯(lián)系電話現(xiàn) 住 址證明內(nèi)容 我與被證明人 系 關(guān)系。我證明被證明人于 年 月至 年 月，在 （村莊）從

6、事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。情況屬實(shí)，特此證明。 證明人（簽名、手?。?：2015年 月 日說(shuō) 明：證明人以自己的公職作擔(dān)保，對(duì)所證明的內(nèi)容承擔(dān)法律責(zé)任，協(xié)助被證明人弄虛作假的，開除公職，并按相應(yīng)黨政紀(jì)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。證明人身份證復(fù)印件粘貼處：證明人責(zé)任追究承諾書我是 ， 年 月 日出生，現(xiàn)在 單位任職，職務(wù) ，家庭住址為 區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（小區(qū)），聯(lián)系電話 。我證明 同志于 年 月至 年 月在 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作，共計(jì) 年 月。我以公職擔(dān)保以上信息準(zhǔn)確真實(shí)，如經(jīng)舉報(bào)查實(shí)作偽證，且被證明人冒領(lǐng)生活補(bǔ)助既成事實(shí)，自愿承擔(dān)一切后果和責(zé)任。注：本承諾書作為責(zé)任追究的重要依據(jù)，裝入證明人

7、檔案。 承諾人（簽字指紋）： 2015年 月 日-公職人員證明 同志， 年 月 日出生，現(xiàn)在我單位擔(dān)任 職務(wù)，是國(guó)家正式 （行政或事業(yè)）編制的公職人員。 單位蓋章： 經(jīng)辦人簽字： 2015年 月 日嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限調(diào) 查 筆 錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 記錄人： 被調(diào)查人： 調(diào)查人： 調(diào)查內(nèi)容記錄：我們是 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限調(diào)查組的工作人員，今天找你了解一些情況，請(qǐng)您如實(shí)回答。1.對(duì)為老年鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放生活補(bǔ)助提供虛假證明的國(guó)家公職人員，一經(jīng)查實(shí)，除按相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)有關(guān)規(guī)定處理外，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)方面的連帶責(zé)任，即扣發(fā)或停發(fā)工資，同時(shí)給予警告、記過(guò)、記大過(guò)開除公職處分，記入個(gè)

8、人檔案；對(duì)為老年鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放生活補(bǔ)助提供虛假證明的非國(guó)家公職人員，視其個(gè)人身份，依法移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局或有關(guān)部門處理。您是否聽清楚上述紀(jì)律？答：2.您是不是 ，是不是 單位的在職公職人員，與被證明人是什么關(guān)系，有沒(méi)有親屬關(guān)系？答：3.證人證詞中，證人簽字、手印是不是您本人書寫？答：4.被證明人 讓您證明的從業(yè)年限起止時(shí)間是否確切？答：5.被證明人 讓您證明的從醫(yī)經(jīng)歷是否屬實(shí)？答：6.您是不是與被證明人在被證明的時(shí)段有過(guò)工作接觸？答:7.他（她）離開鄉(xiāng)醫(yī)崗位后又做過(guò)什么，你了解嗎？答：好，謝謝你配合我們的工作，如果再有需要了解的情況，我們?cè)俾?lián)系你。被調(diào)查人簽字（手印）： 調(diào)查人簽字： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

9、認(rèn)證工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)簽字：（公章） 說(shuō)明：做本調(diào)查筆錄，須證人所在單位或村兩名領(lǐng)導(dǎo)在場(chǎng)。鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限認(rèn)證情況公示根據(jù)上級(jí)工作要求，對(duì)現(xiàn)為山東省戶籍、在我區(qū)和曾在我區(qū)村衛(wèi)生室崗位工作的廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行了情況摸底，我們遵循“堅(jiān)持物證為主、人證必須、調(diào)查審核、客觀公正、公開監(jiān)督”的原則，廣泛接受群眾監(jiān)督，現(xiàn)將認(rèn)證情況人員名單及其工作地點(diǎn)、工作年限公示如下：序號(hào)姓名性別年齡工作地點(diǎn)累計(jì)從業(yè)年限目前工作狀態(tài)備注1234567891011121314151617一、公示時(shí)限：15天（自2015年 月 日至2015年 月 日止）二、公示期間，對(duì)公示對(duì)象有異議者，可通過(guò)電話、信函等方式向鄉(xiāng)鎮(zhèn)認(rèn)證工作

10、小組反映。反映者要本著實(shí)事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，需用真實(shí)姓名，并如實(shí)提供所在單位、聯(lián)系方式等（認(rèn)證工作小組對(duì)反映人有關(guān)情況予以嚴(yán)格保密）。對(duì)所反映的問(wèn)題，認(rèn)證工作小組將派專人核實(shí)；反映的問(wèn)題與事實(shí)不符的，不予受理。三、受理部門： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)認(rèn)證工作小組（電話： ）特此公告嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)證及發(fā)放生活補(bǔ)助審批表所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）： 姓名性別出生年月 年 月 照 片家庭住址 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委會(huì)身份證號(hào)聯(lián)系電話戶口類型農(nóng)村 城鎮(zhèn) 參保（就業(yè)方式）新農(nóng)保 城鎮(zhèn)居民 城鎮(zhèn)職工 靈活就業(yè)人員 社保號(hào)碼： 從 業(yè) 經(jīng) 歷從業(yè)村莊起止時(shí)間工作年限 年 月至 年 月 年 個(gè)月年 月至 年 月 年 個(gè)月年 月至

11、年 月 年 個(gè)月年 月至 年 月 年 個(gè)月累計(jì)從業(yè)年限（累計(jì)到月） 年 個(gè)月（核算 年）證 明 人姓名單位職務(wù)是否在職公職人員與本人關(guān)系聯(lián)系電話是 否是 否是 否是 否是 否是 否本人承諾所提交的申請(qǐng)材料和信息，真實(shí)無(wú)誤，無(wú)虛假行為，如有不實(shí)，個(gè)人承擔(dān)一切后果。 簽名（手?。?年 月 日村委會(huì)意見經(jīng)審核，該同志從業(yè)年限共計(jì) 年，離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位后再?zèng)]有被機(jī)關(guān)企事業(yè)單位錄用，沒(méi)有違反國(guó)家政策法規(guī)被辭退、解聘、開除情形。負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）：年 月 日 公安部門意見經(jīng)查，該同志從業(yè)期間無(wú)刑事犯罪情況。經(jīng)辦人簽字（單位公章）： 年 月 日 發(fā)放補(bǔ)助認(rèn)證（本欄由鄉(xiāng)鎮(zhèn)認(rèn)證小組填寫） 經(jīng)認(rèn)證， 同志從

12、業(yè)年限 年，自 年 月開始發(fā)放生活補(bǔ)助每月 元。 2015年1月1日已年滿60周歲且離開村衛(wèi)室崗位的鄉(xiāng)村醫(yī)生，自2015年1月起開始享受生活補(bǔ)助；2015年1月1日以后滿60周歲且離開村衛(wèi)生室崗位的鄉(xiāng)村醫(yī)生，自達(dá)到60周歲的次月起享受生活補(bǔ)助。至9月30日年滿60周歲以上在崗鄉(xiāng)醫(yī)，9月30日前離開村衛(wèi)生室崗位，2015年10月起享受生活補(bǔ)助。根據(jù)區(qū)政府日照市嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)暫行辦法文件規(guī)定，至2015年12月31日前45周歲以下的在崗參保鄉(xiāng)村醫(yī)生，不再享受生活補(bǔ)助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）意見同 意經(jīng)辦人簽字（單位公章）： 年 月 日各部門意見衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見： （蓋章）年 月 日財(cái)政部門意

13、見：（蓋章）年 月 日年人社部門意見：（蓋章）年 月 日備注填表說(shuō)明：本表一式三份。嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)情況登記表 NO:姓 名性 別照 片出生時(shí)間民 族身份證號(hào)碼戶籍地址文化程度部隊(duì)服役起止時(shí)間（無(wú)則不填）參保種類首次參保時(shí)間原養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系是否轉(zhuǎn)移 社會(huì)保障卡號(hào)本人聯(lián)系電話郵政編碼詳細(xì)通訊地址現(xiàn)工作單位單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話參保人簽名： 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核意見： 簽章 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道人社所核實(shí)意見：簽章 年 月 日嵐 山 區(qū) 鄉(xiāng) 村 醫(yī) 生申請(qǐng)以靈活就業(yè)方式參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)登記表 NO:姓 名性 別 相片出生時(shí)間民 族身份證號(hào)碼戶籍地址文化程度部隊(duì)服役起止時(shí)間（無(wú)則不填）申請(qǐng)參保時(shí)間原養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系是否轉(zhuǎn)移 聯(lián)系電話郵政編碼詳細(xì)通訊地址現(xiàn)工作單位單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話申請(qǐng)參保人簽名： 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見： 簽章 年 月 日區(qū)衛(wèi)計(jì)人社財(cái)政部門審批意見：簽章 年 月 日說(shuō)明：新辦理參保人員攜帶1寸照片2張、身份證原件及復(fù)印件1份（或戶籍證明1份）到工作地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道人力資源和社會(huì)保障所填寫日照市就業(yè)登記表，辦理就業(yè)備案手續(xù)，并于當(dāng)月到區(qū)人力資源服務(wù)中心辦理參保繳費(fèi)。嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生申請(qǐng)參加居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)登記表 NO:姓 名性 別 相片出生時(shí)間民 族身份證號(hào)碼戶籍地址文化程度部