病案分析討論課件

1、第一頁，共一百一十二頁。 患者高某某(mu mu)，女，53歲，普通工人。 主訴：腹痛2天，黑便1天第二頁，共一百一十二頁。 現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯(mngxin)誘因出現(xiàn)上腹疼痛不適，持續(xù)性疼痛，疼痛可耐受，嚼服兩片達喜后，患者疼痛緩解，隨之解黑便2次，每次量約50-100g,伴惡心，嘔吐一次；嘔吐物為胃內(nèi)容物，感周身乏力，頭昏、心悸，無腹瀉，無發(fā)熱畏寒，無胸悶氣短，無咳嗽咳痰等不適在當?shù)匚醋魈厥庵委?。為進一步診治來我院就診，在門診以“黑便待查”收住我科。 發(fā)病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上所述，小便量少。體力明顯下降。體重無下降。第三頁，共一百一十二頁。 既往史：既往健康狀況良

2、好，否認瘧疾(n ji)史，否認肝炎史，有結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預防接種史不詳, 否認食物、藥物過敏史, 否認輸血史, 否認手術、外傷。有十二指腸球部潰瘍病史第四頁，共一百一十二頁。 個人史：生于宜昌市，久居本地，無不良嗜好，否認有吸煙、飲酒史。 婚姻史：已婚女性。 月經(jīng)史和生育史： 14 5-7/30 2012-06 。月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量中等，顏色正常。無痛經(jīng)。未育。 家族史：父母(fm)有糖尿病病史。第五頁，共一百一十二頁。 入院體格檢查：體溫：36.6 脈搏(mib):78次/分 呼吸:20次/分 血壓:100/60 mmHg

3、，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無明顯黃染，頸軟，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診無異常。 5.專科檢查：腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音可，移動性濁音陰性，雙下肢不腫 6.輔助檢查：無第六頁，共一百一十二頁。 初步(chb)診斷？第七頁，共一百一十二頁。 診斷(zhndun)依據(jù)：？第八頁，共一百一十二頁。 鑒別(jinbi)診斷：？第九頁，共一百一十二頁。 診療(zhnlio)計劃：？第十頁，共一百一十二頁。 入院(r yun)后所查資料：10月7日查血 白細胞 14.24*109/L, 紅細胞 3.41*1012/L, 血紅蛋白 1

4、02 g/L, 紅細胞壓積 31.2 %, 血小板 337*109/L, 肝腎功能基本正常，10月6日查大便潛血+。 心電圖正常。第十一頁，共一百一十二頁。 10月8日行胃鏡結(jié)果：1、十二指腸球部潰瘍（A2） 2慢性淺表性胃竇炎； 10月8日復查大便常規(guī)及潛血陰性。查C14呼氣(h q)試驗陽性。第十二頁，共一百一十二頁。第十三頁，共一百一十二頁。第十四頁，共一百一十二頁。第十五頁，共一百一十二頁。第十六頁，共一百一十二頁。 最后(zuhu)診斷：1、十二指腸球部潰瘍并出血 2、慢性胃炎 第十七頁，共一百一十二頁。 治療(zhlio) ：1、抗HP治療，保護胃粘膜 2、抑酸（PPI） 3、能量

5、支持對癥處理。第十八頁，共一百一十二頁。 結(jié)果：腹痛黑便好轉(zhuǎn)，復查(fch)血常規(guī)正常。第十九頁，共一百一十二頁。 患者(hunzh)汪某某，男，34歲 主訴：間斷嘔血一天 第二十頁，共一百一十二頁。 現(xiàn)病史：患者于10月6日早晨服用感冒藥約15分鐘后出現(xiàn)嘔吐咖啡渣樣物，量較多，含胃內(nèi)容物，無明顯凝血塊，當時感頭昏心慌不適，有暈厥一次，無發(fā)熱咳嗽，無胸悶胸痛，無腹痛等不適，解黑便2次，為不成形稀便，具體量不詳，后來我院急診就診急查血示輕度貧血，就診過程中患者再次出現(xiàn)嘔吐一次，仍含咖啡渣樣物，無鮮血(xinxu)，無凝血塊，感頭昏加重，遂以“嘔血”收入我科。 患者發(fā)病以來精神食欲睡眠一般，大便如

6、上，小便正常，體力下降，體重無明顯變化。第二十一頁，共一百一十二頁。 既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，有肝炎史（乙肝病史多年，自母體傳播，4年前曾行體檢無明確肝硬化表現(xiàn)，近4年未行檢查(jinch)），否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預防接種史, 否認食物、藥物過敏史, 否認輸血史, 否認手術、外傷。 第二十二頁，共一百一十二頁。 體格檢查：體溫：36.5 脈搏:74次/分 呼吸:20次/分 血壓:100/70 mmHg，神志清楚，輕度貧血(pnxu)貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，

7、雙下肢不腫。 第二十三頁，共一百一十二頁。 6.輔助檢查：2012年10月6日我院門診急查血白細胞 13.72*109/L, 紅細胞 3.67*1012/L, 血紅蛋白 107 g/L, 紅細胞壓積 33.6 %, 平均血紅蛋白含量 29.1 pg, 平均血紅蛋白濃度 317 g/L, 血肝腎功能：總膽紅素24.36umol/l,直接膽紅素：9.70umol/l, 二氧化碳結(jié)合力(CO2) 18.0 mmol/L, 余指標(zhbio)正常，凝血四項示PT16.8s第二十四頁，共一百一十二頁。 初步(chb)診斷：？第二十五頁，共一百一十二頁。 診斷(zhndun)依據(jù)：？第二十六頁，共一百一

8、十二頁。 鑒別(jinbi)診斷：？第二十七頁，共一百一十二頁。 診療(zhnlio)計劃：？第二十八頁，共一百一十二頁。 1、行相關輔助檢查（三大常規(guī)，腫瘤標志物，X線檢查，心電圖，腹部B超、必要時腹部CT，病情穩(wěn)定后擇期行胃鏡檢查）2、對癥(du zhng)抑酸護胃（泮托拉唑鈉） 3、降門脈壓力(奧曲肽) 4、止血（巴曲亭，維生素k等）及對癥補液治療。5、禁食水，臥床休息，隨病情調(diào)整診療方案。第二十九頁，共一百一十二頁。 入院后所查結(jié)果： 10月7日查血白細胞 8.52*109/L, 紅細胞 2.63*1012/L, 血紅蛋白 80 g/L, 血小板 80*109/L, 中性(zhngxn

9、g)粒細胞百分比 66.7 % 甲胎蛋白 4.2 ng/mL, 癌胚抗原 2.1 ng/mL, 糖類抗原199 15.5 U/mL HBV-DNA 1.78106 IU/mL 乙肝表面抗原 陽性(+) , 表面抗體 陰性 , E抗原 陽性(+) , E抗體 陰性 , 核心抗體 陽性(+) , 乙肝前S1抗原 陽第三十頁，共一百一十二頁。 B超提示1.聲像圖特征(tzhng),考慮肝硬化并門靜脈高壓.第三十一頁，共一百一十二頁。 10月9日肝臟(gnzng)CT提示：肝硬化、脾大。第三十二頁，共一百一十二頁。第三十三頁，共一百一十二頁。 10月8日胃鏡：1、食管(shgun)靜脈曲張 2、慢性淺

10、表性胃竇炎； 第三十四頁，共一百一十二頁。第三十五頁，共一百一十二頁。第三十六頁，共一百一十二頁。第三十七頁，共一百一十二頁。第三十八頁，共一百一十二頁。 目前診斷(zhndun): 乙肝后肝硬化 失代償期，門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血第三十九頁，共一百一十二頁。 治療(zhlio)：除前述治療(zhlio)外，擬行胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自?，必要時硬化治療(zhlio)。 抗病毒治療第四十頁，共一百一十二頁。 預后：肝硬化無法逆轉(zhuǎn)，終會進一步發(fā)展(fzhn)，遠期預后差。第四十一頁，共一百一十二頁。 患者張某某，男，35歲，10月1日入院 主訴：上腹部(f b)疼痛1天第四十二頁，共一百一十二

11、頁。 現(xiàn)病史：患者今晨出現(xiàn)上腹疼痛（有大量飲酒史），主要位于上中腹部及左上腹，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，并向左腰背部帶狀放射，伴惡心，無嘔吐，無嘔血，感腹脹，肛門排氣排便少。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難，無胸悶、胸痛(xin tn)、心慌，無腹瀉等癥狀。起病后即到在我院就診，未給予特殊處理，以“腹痛待查”收住我科。 起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力下降，體重無明顯改變。第四十三頁，共一百一十二頁。 既往史：既往健康狀況良好(lingho)，否認肝炎史，否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，按當?shù)胤酪卟块T要求預防接種, 否認

12、食物、藥物過敏史, 否認輸血史, 否認手術、外傷。有腎結(jié)石病史。第四十四頁，共一百一十二頁。 個人史：生于重慶市，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。發(fā)病(f bng)前兩天有大量飲酒史。 婚姻史：已婚男性，配偶健康 月經(jīng)史和生育史：已婚男性患者。 家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。第四十五頁，共一百一十二頁。 體格檢查：體溫：36 .5 脈搏:83次/分 呼吸:18次/分 血壓:120/70 mmHg,神志清楚，頸軟，心肺(xn fi)聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛及反跳痛，左側(cè)明顯，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。第四十六頁，共一百一十二頁。 初步(chb)診斷：？第四十七頁，共一

13、百一十二頁。 診斷依據(jù)(yj)及鑒別診斷第四十八頁，共一百一十二頁。 查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常規(guī)：白細胞：18.04*109，中性(zhngxng)粒細胞百分比83.6%， 心電圖未見明顯異常，血生化一組未見異常。血淀粉酶500U/L.第四十九頁，共一百一十二頁。第五十頁，共一百一十二頁。 嚴格禁食嚴格禁食 胃腸減壓胃腸減壓 靜脈輸液：靜脈輸液：補充能量，維持水電解質(zhì)平衡補充能量，維持水電解質(zhì)平衡 抗生素：抗生素：我國膽道因素胰腺炎多我國膽道因素胰腺炎多 抑制抑制(yzh)胃酸：胃酸：正反饋抑制胰腺分泌正反饋抑制胰腺分泌 大黃水灌腸第五十一頁，共一百一十二頁。 10月2日查血常規(guī)示：

14、白細胞14.41*109/L 紅細胞 4.98*1012/L, 血紅蛋白 147 g/L, 血小板 261*109/L, 中性粒細胞百分比 76.5 % 肝功能示：谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 59 U/L, 甘油三酯(TG) 2.67 mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇 1.11 mmol/L,C-反應蛋白CRP 32.93 mg/L 凝血功能無異常，腹部(f b)平片及胸片示1、雙肺未見明顯活動性病變。2、立位腹部平片未見明顯異常。泌尿系,B超雙腎、輸尿管、膀胱未見異常 第五十二頁，共一百一十二頁。 10月7日復查血常規(guī)白細胞 6.69*109/L, 血紅蛋白 141 g/L, 血小板 302*1

15、09/L, 中性粒細胞百分比 50.0 %, 淋巴細胞百分比 36.3 %；肝腎功能(gngnng)谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 57 U/L, C-反應蛋白(CRP) 12.76 mg/L, 淀粉酶（AMY） 105 U/L，余指標正常；第五十三頁，共一百一十二頁。 10月7日查肝膽脾胰B超：肝內(nèi)光點分布細密，血管網(wǎng)走行清，肝邊光整，其內(nèi)未見異常光團顯示(xinsh)。 膽囊不大，壁光滑，囊內(nèi)未見異常光團顯示。膽系無擴張。 脾不大。 胰腺大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管無擴張，內(nèi)未見異常光團顯示。 腹腔掃查，未見積液暗區(qū)顯示。第五十四頁，共一百一十二頁。 10月9日出院(ch yun)。第五十五頁

16、，共一百一十二頁。 患者姚某某，男，54歲，9月16日入院(r yun)。 主訴：上腹疼痛伴嘔吐7小時 第五十六頁，共一百一十二頁。 現(xiàn)病史：患者于今日凌晨5點左右突發(fā)出現(xiàn)腹痛，上腹明顯，呈持續(xù)性，程度較劇烈，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物及血絲等，無發(fā)熱，咳嗽，無胸悶胸痛，無頭昏頭痛，無暈厥等其他不適，在長陽高家堰鎮(zhèn)醫(yī)院就診懷疑(huiy)胰腺炎（未見具體資料及化驗結(jié)果）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，遂轉(zhuǎn)入我院以“腹痛待查”收入我科。 起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力，體重無明顯改變。第五十七頁，共一百一十二頁。 既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎(n

17、 yn)史，否認結(jié)核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預防接種史, 否認食物、藥物過敏史, 否認輸血史, 否認手術、外傷 第五十八頁，共一百一十二頁。 個人史：生于湖北省，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。 婚姻史：婚姻史：婚育情況，配偶健康(jinkng)。 月經(jīng)史和生育史：男性 家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。第五十九頁，共一百一十二頁。 體格檢查：體溫：36 脈搏:84次/分 呼吸:19次/分 血壓:120/90 mmHg,神志清楚，頸軟，心肺聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛，左側(cè)明顯(mngxin)，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。

18、第六十頁，共一百一十二頁。 初步(chb)診斷：？第六十一頁，共一百一十二頁。 診療(zhnlio)計劃？第六十二頁，共一百一十二頁。 1、急查血生化、血常規(guī)、CRP、心梗三合一及淀粉酶等以進一步明確(mngqu)診斷，急查胸腹部平片，腹部CT檢查。 2、完善大小便常規(guī)、肝功能、血糖、心電圖、胸腹部平片等檢查， 3、暫給予禁食水、胃腸減壓、大黃水灌腸、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生長抑素、及補液對癥支持處理。 4、觀察病情變化，必要時手術或ERCP治療。第六十三頁，共一百一十二頁。 9月16日查急查血常規(guī)： 白細胞 10.68*109/L, 紅細胞 5.57*1012/L, 血紅蛋白 17

19、0 g/L, 血小板 91*109/L, 中性粒細胞百分比 91.7 %, 查血生化淀粉酶提示： 葡萄糖(GLU) 9.97 mmol/L, 淀粉酶（AMY） 748 U/L，胸腹部平片未見異常，上腹部,平掃 中腹部,平掃 下腹部,平掃1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議(jiny)復查。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙側(cè)胸膜肥厚粘連 第六十四頁，共一百一十二頁。 第二日查體：體溫：36 脈搏:100次/分 呼吸:30次/分 血壓:110/60 mmHg。神志清楚，呼吸急促(jc)，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音，心率100次/分，節(jié)

20、律整齊，腹高度膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部壓痛反跳痛，左側(cè)明顯，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音存在，4次/分。第六十五頁，共一百一十二頁。 9月17日查血肝功能 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 115 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 77 U/L, 總膽紅素(TBIL) 31.08 umol/L, 直接膽紅素(D-BIL) 12.36 umol/L, A/G 1.34 , 堿性(jin xn)磷酸酶(AKP) 162 U/L, 谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 857 U/L, 高密度脂蛋白膽固醇 2.25 mmol/L, 葡萄糖

21、(GLU) 8.09 mmol/L, C-反應蛋白(CRP) 128.62 mg/L, 淀粉酶（AMY） 601 U/L ；9月17日下午急查血生化： 鈉(Na) 134.2 mmol/L, 鈣(Ca) 1.90 mmol/L 第六十六頁，共一百一十二頁。 第三日（9月18日）：患者呼吸急促，仍覺腹脹明顯，腹部隱痛不適。心電監(jiān)護示氧飽和度在92%左右，心率115次/分，呼吸40次/分，測血壓140/100mmHg,昨日灌腸后解大便兩次。無發(fā)熱咳嗽等其他。查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕性啰音，心律115次/分，節(jié)律(jil)整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛

22、，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫，昨日小便量正常 第六十七頁，共一百一十二頁。 醫(yī)患溝通：患者起病(q bn)至今48小時，心率增快，呼吸急促，查血鈣逐漸降低，血象較高，腹部高度膨隆，腸脹氣明顯，綜合分析考慮急 性重癥胰腺炎，病情有進展，急性炎癥反應綜合征明顯，感染重，病情危重，反復向患者家屬告知病情，治療上再次急查血常規(guī)，生化，CRP，急查血氣了解有無呼吸衰竭表現(xiàn)，行床邊B超了解胸腹腔積液情況，必要時行診斷性腹穿。治療上加強抗感染，患者距飲酒已超過3天，建議三聯(lián)抗生素（左克、氨曲南、頭孢比肟），加強能量支持，充分補液。繼續(xù)胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷。嚴密觀察病情變化，必要時請ICU等相關

23、科室會診。已反復向患者家屬交代病情危重及治療費用昂貴，家屬表示理解。第六十八頁，共一百一十二頁。2012-09-20 11:15:55 今查房，患者訴腹脹較前緩解，有痰不易咳出，無發(fā)熱，咳嗽不適。心電監(jiān)護示：心率90次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動在96%左右，呼吸波動在35次/分左右，血壓160/100mmHg，灌腸后已經(jīng)解大便，小便量可，查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙(cco)，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫。復查血常規(guī)示： 白細胞 6.84*109/L, 血小板 70*109/L, 中性粒

24、細胞百分比 80.0 %, 血沉 49 mm/h ， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 101 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 143 U/L, 總膽紅素(TBIL) 38.53 umol/L, 直接膽紅素(D-BIL) 23.15 umol/L, 白蛋白(ALB) 29.90 g/L, 谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 330 U/L, 總膽汁酸(TBA) 15.3 umol/L, 鈣(Ca) 1.90 mmol/L, 葡萄糖(GLU) 9.86 mmol/L, C-反應蛋白(CRP) 266.78 mg/L 活化部分凝血活酶時間 46.6 秒, 纖維蛋白原含量 6.43 g/L, 凝血酶時間 21.5 秒 腹水常

25、規(guī)示：顏色 褐紅色 , 蛋白定性試驗 陽性(+) , 有核細胞計數(shù) 25000*106個/L 第六十九頁，共一百一十二頁。 目前病情分析：患者目前生命體征及癥狀較前好轉(zhuǎn)，血象有所下降，血鈣未進行性下降，但C反應(fnyng)蛋白及血沉較前升高，患者目前病情重，發(fā)病至現(xiàn)在已4天，擬復查胰腺及肺部CT，治療上輸注白蛋白加強營養(yǎng)支持治療，加用多索茶堿祛痰平喘治療，繼續(xù)給以抗感染（左克、氨曲南、頭孢比肟），胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷，持續(xù)奧曲肽靜脈泵入，能量支持，充分補液等對癥支持治療。嚴密觀察患者病情變化 第七十頁，共一百一十二頁。 2012-09-22 患者精神較前好轉(zhuǎn)，訴腹脹好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，腹痛(f

26、 tn)等不適。心電監(jiān)護示：心率82次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動在98%左右，呼吸波動在25次/分左右，血壓140/100mmHg，大便通暢，小便量可。查體：神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音可，雙下肢不腫。復查腹部及肺部CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周積液，建議復查。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液，葉間積液 第七十一頁，共一百一十二頁。 2012-09-24 09:48:39 今查房，患者精神較前好轉(zhuǎn)，未訴腹脹腹痛等不適，無發(fā)熱，腹痛等不適

27、。大便通暢，小便量可。查體：脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓140/90mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，心律80次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛，腸鳴音可，雙下肢不腫。復查血常規(guī)示： 白細胞 9.41*109/L, 紅細胞 3.94*1012/L, 血紅蛋白 119 g/L, 中性粒細胞百分比 82.4 % 鉀(K) 4.13 mmol/L, 鈉(Na) 134.0 mmol/L, 鈣(Ca) 2.25 mmol/L, C-反應(fnyng)蛋白 186.65 mg/L 第七十二頁，共一百一十二頁。 目前患者血鈣恢復正常，白細胞恢復正常，C反應蛋白有所下降(

28、xijing)，患者目前一般情況均好轉(zhuǎn)，要注意警惕后期感染問題，調(diào)整抗生素，停用氨曲南及左克，改用阿米卡星，明日考慮停用四代頭孢，加用哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)抗感染，今拔除胃腸減壓管，停止吸氧，將奧曲肽改用成皮下注射。改大黃灌腸為口服，繼續(xù)給以營養(yǎng)支持對癥治療，擬申請復查胸腔及腹部彩超，繼觀患者病情變化。 第七十三頁，共一百一十二頁。 2012-09-26 09:14:35 病程記錄 患者精神好轉(zhuǎn)，無腹脹腹痛，呼吸明顯平穩(wěn)。有肛門排氣，無發(fā)熱，無明顯咳嗽。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下

29、肢不腫。昨日復查B超提示1.肝質(zhì)不均。2.膽囊多發(fā)結(jié)石，幾乎填滿。3.胰腺增大，回聲不均。4.胰腺體尾區(qū)局限性積液。5.左側(cè)胸腔少量(sholing)積液。目前已調(diào)整抗生素為阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦抗感染，繼續(xù)營養(yǎng)支持，補充維生素及對癥處理。囑患者低脂流質(zhì)飲食，觀察進食后有無腹痛，并給予補充胰酶制劑及微生態(tài)制劑（門診購買）。第七十四頁，共一百一十二頁。 2012-10-04 11:22:58 今查房，患者精神可，進食低脂半流質(zhì)飲食無不適，無腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適。查體：神志清楚，皮膚鞏膜(gngm)無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音。心律齊，未及

30、雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。查血常規(guī)示： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 115 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 82 U/L, 球蛋白(GLO) 35.29 g/L, 堿性磷酸酶(AKP) 144 U/L, 谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 181 U/L 白細胞 4.48*109/L, 紅細胞 4.23*1012/L, 血小板 466*109/L, 血沉 42 mm/h ，電解質(zhì)正常，患者血象恢復正常，治療上已停用阿米卡星針，繼續(xù)給以抗感染（哌拉西林他唑巴坦），抑酸，護肝支持對癥治療，繼觀患者病情變化。第七十五頁，共一百一十二頁。 10月7日復查雙肺及胰腺CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰

31、周少量積液，建議復查。2.考慮胰腺體部假性囊腫(nngzhng)形成？建議復查排除其他。3.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。4.脂肪肝，建議行MR檢查，排除占位。5.雙肺感染較前吸收，雙側(cè)胸腔積液明顯吸收。6.左側(cè)背部脂肪瘤 第七十六頁，共一百一十二頁。 2012-10-08 09:05:24 患者精神食欲可，未訴特殊不適。查體：神志清楚，頸軟，心肺聽診(tngzhn)無特殊異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢不腫?；颊咭蠼袢粘鲈骸＞C合分析，患者診斷急性重型胰腺炎成立，有胰腺囊腫形成，符合重癥胰腺炎病程規(guī)律，目前病程3周，患者無明顯梗阻壓迫癥狀，暫觀察，今日出院。第七十七頁，共

32、一百一十二頁。 出院診斷：1.急性(jxng)重型胰腺炎 2.肺部感染 3.膽囊結(jié)石 膽囊炎 4、脂肪肝第七十八頁，共一百一十二頁。 出院醫(yī)囑：3個月復查胰腺(yxin)CT了解囊腫情況，必要時外科手術干預?；颊哂心懩医Y(jié)石膽囊炎，考慮為急性胰腺炎誘因，建議擇期外科手術治療。囑其出院后仍需控制飲食。門診復查，消化專科復診。第七十九頁，共一百一十二頁。 潘某，男，歲潘某，男，歲 間斷性粘液膿血便月，發(fā)作時伴腹痛，間斷性粘液膿血便月，發(fā)作時伴腹痛，每日排便次，無發(fā)熱。每日排便次，無發(fā)熱。 曾在腸道門診就診，糞常規(guī)曾在腸道門診就診，糞常規(guī)(chnggu)(chnggu)RBC60-RBC60-80/H

33、P,80/HP,WBC:50-70/HP;WBC:50-70/HP;糞細菌培養(yǎng)陰性糞細菌培養(yǎng)陰性第八十頁，共一百一十二頁。 經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復發(fā)。經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復發(fā)。 平素經(jīng)常平素經(jīng)常(jngchng)(jngchng)有反復發(fā)作的口腔潰瘍。有反復發(fā)作的口腔潰瘍。 查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。第八十一頁，共一百一十二頁。 初步診斷(zhndun)及診斷(zhndun)依據(jù)、鑒別診斷(zhndun)？第八十二頁，共一百一十二頁。 入院后行結(jié)腸鏡檢查

34、，提示全結(jié)腸粘膜入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充充血水腫血水腫，血管紋理，血管紋理(wnl)模糊，模糊，乙狀結(jié)腸及降乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸結(jié)腸為著，可見淺潰瘍，呈為著，可見淺潰瘍，呈連續(xù)性連續(xù)性分布。分布。第八十三頁，共一百一十二頁。 發(fā)病特點發(fā)病特點:起病緩慢起病緩慢 (少數(shù)呈急性或暴發(fā)性）少數(shù)呈急性或暴發(fā)性） 慢性經(jīng)過慢性經(jīng)過 發(fā)作期和緩解期交替發(fā)作期和緩解期交替 臨床表現(xiàn)：取決于臨床表現(xiàn)：取決于 病變病變(bngbin)范圍范圍 疾病類型疾病類型分期分期第八十四頁，共一百一十二頁。 消化系統(tǒng)（消化系統(tǒng)（Digestive system） 全身全身(qun shn)表現(xiàn)（表現(xiàn)（General

35、 manifestation） 腸外表現(xiàn)（腸外表現(xiàn)（Outside intestine） 臨床分型（臨床分型（Clinical classification）第八十五頁，共一百一十二頁。 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀(zhngzhung) 腹瀉：腹瀉：粘液膿血便粘液膿血便活動期表現(xiàn)活動期表現(xiàn)腹痛腹痛：腹痛便意便后緩解：腹痛便意便后緩解 其他其他 腹脹，食欲減退、惡心、嘔吐腹脹，食欲減退、惡心、嘔吐體征體征: 輕、中度患者輕、中度患者 ：輕壓痛：輕壓痛 重型或暴發(fā)性：壓痛，反跳痛，腸鳴音減低重型或暴發(fā)性：壓痛，反跳痛，腸鳴音減低 第八十六頁，共一百一十二頁。 全身癥狀（全身癥狀（ General m

36、anifestation） 發(fā)熱（發(fā)熱（fever） 乏力（乏力（weakness） 消瘦消瘦(xioshu)(emaciation）貧血（貧血（anemia） 低蛋白血癥低蛋白血癥（hypoproteinemia） 水電解質(zhì)平衡紊亂水電解質(zhì)平衡紊亂第八十七頁，共一百一十二頁。腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn) tside intestine manifestati 外周關節(jié)炎外周關節(jié)炎 (Periphery arthritis ） 結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑 （ erythema nodosum ） 隨隨UC控制控制(kngzh) 壞疽性膿皮病壞疽性膿皮病 （ pyoderma gangrenosu或結(jié)腸切或結(jié)腸切

37、 鞏膜外層炎鞏膜外層炎 (Episclerotitis ） 除可緩解除可緩解 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 （ anterior uveitis ） 或恢復或恢復 口腔復發(fā)性潰瘍口腔復發(fā)性潰瘍 （ oral recurrent ulcer ） 關節(jié)炎關節(jié)炎 (acroiliitis ） 與與UC并存并存 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis ） 但與但與UC本本原發(fā)性硬化原發(fā)性硬化 (primary sclerosing 身病情變身病情變 性膽管炎性膽管炎 cholangitis)化無關化無關第八十八頁，共一百一十二頁。 臨床分型（臨床分型（Clinical cl

38、assification ）： 臨床類型臨床類型(lixng)（ Type ） 程度（程度（ Severity ） 范圍（范圍（ Lesion extent ） 病期（病期（ Stage ）第八十九頁，共一百一十二頁。 臨床類型（臨床類型（ Type ）：）： 初發(fā)型初發(fā)型: 慢性復發(fā)型慢性復發(fā)型:最常見最常見(chn jin); 慢性持續(xù)型慢性持續(xù)型: 急性暴發(fā)型急性暴發(fā)型: 少見，伴全身毒血癥狀；中少見，伴全身毒血癥狀；中毒性巨結(jié)腸；腸穿孔毒性巨結(jié)腸；腸穿孔; 敗血癥敗血癥 第九十頁，共一百一十二頁。病情嚴重程度分級（病情嚴重程度分級（ Severity ） 癥狀癥狀 輕型輕型 重型重型

39、腹瀉腹瀉 4次次/d 6次次/d 便血便血 輕或無輕或無 多多發(fā)熱發(fā)熱、脈速、脈速 無無 有有37.590次次/分分 血沉血沉 正常正常 30mm/h 血紅蛋白血紅蛋白 正?；蜇氀；蜇氀?pnxu)輕輕 100g/L 中型：介于輕型與重型之間中型：介于輕型與重型之間第九十一頁，共一百一十二頁。 病變程度（病變程度（ Lesion extent ） 直腸炎直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎（ 結(jié)腸結(jié)腸(jichng)脾曲以下）脾曲以下） 全結(jié)腸炎全結(jié)腸炎（擴展至脾曲以上或全結(jié)腸）擴展至脾曲以上或全結(jié)腸） 病情分期（病情分期（ Stage ）: 活動期活動期 緩解期緩解

40、期第九十二頁，共一百一十二頁。中毒性巨結(jié)腸（中毒性巨結(jié)腸（Toxic megacolonToxic megacolon）癌變癌變（Rectum or colon cancerationRectum or colon canceration）多見于病變廣泛，病程長者多見于病變廣泛，病程長者癌變常發(fā)生在粘膜下，易漏診癌變常發(fā)生在粘膜下，易漏診其他其他(qt)(qt)出血出血（HemorrhageHemorrhage）:3%:3%穿孔穿孔（PerforationPerforation）:toxic megacolon:toxic megacolon梗阻梗阻（ObstructionObstructio

41、n）:seldom:seldom 第九十三頁，共一百一十二頁。 血液血液(xuy)(xuy)檢查檢查（Blood testBlood test） 糞便檢查糞便檢查（Feces testFeces test） 自身抗體自身抗體（AutoantibodyAutoantibody） 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡（EndoscopyEndoscopy） X X線檢查線檢查（X Xray)ray) 第九十四頁，共一百一十二頁。 Blood testBlood testHbHb：中重型病例有輕中度下降：中重型病例有輕中度下降WBCWBC：活動期可增高：活動期可增高(znggo)(znggo)血沉和血沉和CRP:CRP:活

42、動期增高活動期增高血清白蛋白：可能減低血清白蛋白：可能減低第九十五頁，共一百一十二頁。 糞便檢查：糞便檢查：糞常規(guī)：糞常規(guī)：RBCRBC、WBCWBC多次病原學檢查：排除感染性結(jié)腸炎多次病原學檢查：排除感染性結(jié)腸炎 致病菌培養(yǎng)：痢疾桿菌、沙門致病菌培養(yǎng)：痢疾桿菌、沙門(shmn)(shmn)菌、艱難梭菌等菌、艱難梭菌等 找阿米巴滋養(yǎng)體、和包囊找阿米巴滋養(yǎng)體、和包囊 糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病第九十六頁，共一百一十二頁。 結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查(jinch)病理病理最重要手段最重要手段 病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開始逆行向上擴展病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開

43、始逆行向上擴展 粘膜粗糙，呈細顆粒狀；彌漫充血、水腫，血管紋理粘膜粗糙，呈細顆粒狀；彌漫充血、水腫，血管紋理模糊；質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；模糊；質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物； 病變明顯處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍：病變明顯處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍： 慢性病變者可見假息肉及橋形粘膜，結(jié)腸袋變鈍或消慢性病變者可見假息肉及橋形粘膜，結(jié)腸袋變鈍或消失。失。第九十七頁，共一百一十二頁。第九十八頁，共一百一十二頁。 X X線鋇劑灌腸檢查線鋇劑灌腸檢查(jinch)(jinch) 粘膜粗亂和粘膜粗亂和( (或或) )顆粒樣改變；顆粒樣改變； 多發(fā)性淺潰瘍（腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒狀多發(fā)性淺潰瘍（

44、腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒狀以及小龕影）；亦可有炎癥性息肉（多發(fā)性小以及小龕影）；亦可有炎癥性息肉（多發(fā)性小充盈缺損）；充盈缺損）； 結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細呈鉛結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細呈鉛管樣。管樣。 注意：注意：重型或暴發(fā)型不宜作，以免誘發(fā)中毒性重型或暴發(fā)型不宜作，以免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸巨結(jié)腸第九十九頁，共一百一十二頁。 在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結(jié)在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等疾病基礎上放射性腸炎等疾病基礎上 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡 鋇灌腸檢查鋇灌腸檢查

45、必要的化驗：血常規(guī)、血漿必要的化驗：血常規(guī)、血漿(xujing)蛋白，血沉、蛋白，血沉、血血Na、K、CI等等,有助于確定疾病嚴重程度和活動性。有助于確定疾病嚴重程度和活動性。第一百頁，共一百一十二頁。 診斷原則診斷原則(yunz) 根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查中至少一項及粘膜活根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查中至少一項及粘膜活檢支持，可診斷本病。檢支持，可診斷本病。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)BE檢查中至少一項，可診斷檢查中至少一項，可診斷 (但不夠可但不夠可靠）。靠）。 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)及粘膜活檢臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)及粘膜活檢（或（或BE改變者改變者)，也可臨床擬診本病。，也可臨床擬診本

46、病。 臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診疑診”隨訪。隨訪。第一百零一頁，共一百一十二頁。完整診斷完整診斷臨床類型臨床類型 嚴重程度嚴重程度 病變病變(bngbin)(bngbin)范圍范圍 病情分期病情分期 并發(fā)癥并發(fā)癥 診斷舉例：診斷舉例： 潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復發(fā)型，重度，全結(jié)腸型，活動潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復發(fā)型，重度，全結(jié)腸型，活動期，中毒性巨結(jié)腸期，中毒性巨結(jié)腸第一百零二頁，共一百一十二頁。 慢性細菌性痢疾慢性細菌性痢疾 阿米巴腸炎阿米巴腸炎 血吸蟲病血吸蟲病(xu x ch

47、n bn) 克羅恩病克羅恩病 大腸癌大腸癌 腸易激綜合征腸易激綜合征 其他其他第一百零三頁，共一百一十二頁。鑒別點鑒別點 UC CD癥狀癥狀 膿血便多見膿血便多見 有腹瀉但膿血便少見有腹瀉但膿血便少見分布分布 彌漫性，連續(xù)性彌漫性，連續(xù)性 呈節(jié)段性呈節(jié)段性好發(fā)部位好發(fā)部位 遠端結(jié)腸（直腸遠端結(jié)腸（直腸)為主為主 回腸末端和右半結(jié)回腸末端和右半結(jié) 逆行向上逆行向上 腸為主，直腸少見腸為主，直腸少見炎癥累及炎癥累及 粘膜及粘膜下層粘膜及粘膜下層 透壁性透壁性內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) 潰瘍淺，彌漫性充血水腫潰瘍淺，彌漫性充血水腫 縱行潰瘍鵝卵石樣改變縱行潰瘍鵝卵石樣改變瘺管瘺管 、肛周病變及腹塊、肛周病變及腹塊 無無 常有常有 腸道狹窄腸道狹窄