不完全川崎病的診斷和治療

1、不完全川崎病的診斷和治療川崎病Kawasakidisease,KD是一種急性、自限性且病因不明的血管炎癥候群，隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，不完全川崎病incompleteKD的診斷成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。因其臨床表現(xiàn)各一，常常因誤診或漏診而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤CAA的發(fā)生。國(guó)外有病例報(bào)告患兒可無發(fā)熱癥狀表現(xiàn)，所以臨床醫(yī)生在診斷過程中要特別注意包括BCGg種部位的變化等不完全KDiff標(biāo)準(zhǔn)的參考項(xiàng)目，在小兒不明原因發(fā)熱的診治過程中要常常考慮川崎病，尤其是不完全KD的存在。近期日本多中心研究顯示，在合并冠狀動(dòng)脈損害的川崎病患者中有5%的病例臨床表現(xiàn)癥狀少于3項(xiàng)，好發(fā)于6個(gè)月到1歲和5歲以上，需引起高度

2、重視并給予全面的檢查及必要的治療。1 .不完全KD的定義不完全KD指不具備KD診斷標(biāo)準(zhǔn)條件者，可見于以下兩種情況:1診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)只符合4項(xiàng)或3項(xiàng)以下，但在病程中經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心血管造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈瘤者多見于6個(gè)月的嬰兒或8歲的年長(zhǎng)兒,屬重癥;2診斷標(biāo)準(zhǔn)中只有4項(xiàng)符合，但超聲心動(dòng)圖檢查可見冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)，應(yīng)除外其他感染性疾病。因其臨床癥狀不完全符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故命名不完全川崎病。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本研究表示，不完全KD發(fā)病率為19.4%。值的注意的是不完全KD好發(fā)于小嬰兒，其臨床癥狀更為隱蔽，冠狀動(dòng)脈病變率較年長(zhǎng)兒更高。美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)中提出對(duì)不明原因發(fā)熱A5天的小嬰兒并伴有臨床表現(xiàn)中符合一項(xiàng)

3、者，應(yīng)常規(guī)做2-DE檢查,若合并有冠狀動(dòng)脈病變者即可明確診斷。KD在未確定不完全JI崎病的命名以前稱之為疑似川崎病。目前日本定義為主要癥狀不足5項(xiàng)的患者均稱為不完全川崎病。在臨床癥狀及病程變化表現(xiàn)為不典型atypical的病例，但不診斷為不典型川崎病。2 .不完全川崎病的臨床癥狀六大主要臨床癥狀在不完全KD中以發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見，以頸部淋巴結(jié)腫脹少見。其中肛周潮紅或伴脫皮和指趾端脫皮對(duì)診斷KD具有特征性意義。日本學(xué)者根據(jù)目前對(duì)于廣義不完全KD與典型KD的六大主要癥狀出現(xiàn)頻度比較研究結(jié)果顯示：不完全KD病例頸部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低35%,而典型KD病例出現(xiàn)頻度為65%,不完全KD的其

4、他癥狀出現(xiàn)頻度分別為發(fā)熱75%、皮疹50%口唇變化65%、四肢末端改變70%結(jié)膜變化75%，四肢末端變化的輕癥患者常常根據(jù)粘膜與皮膚交界處的特異性脫皮作為診斷川崎病的重要依據(jù)，也有因幾經(jīng)轉(zhuǎn)院忽視特異性肢端脫皮的表現(xiàn)而延誤診斷。日本學(xué)者古口報(bào)告多例猝死病例在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓性栓塞及冠狀動(dòng)脈瘤破裂而診斷為不完全KD,也有病例表現(xiàn)心功能不全為主要癥狀，可根據(jù)病史中患兒有發(fā)熱皮疹等既往史，也可診斷為不完全KD在已診斷不完全KD的病例中，常常合并其他表現(xiàn)如面神經(jīng)麻痹、急腹癥；下肢不完全麻痹等癥狀。但這些癥狀并非不完全KD特有，也有病例報(bào)告少數(shù)典型KD*可伴有上述合并癥。川崎病主要癥狀出現(xiàn)延遲

5、常常發(fā)生，不只限于不完全KQ其中有的病例在發(fā)熱第五天已發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤，而輕度的口唇發(fā)紅、細(xì)小丘疹及四肢末端改變隨后才出現(xiàn)。日本有報(bào)告一生后51天患兒出現(xiàn)上述情況，應(yīng)引起高度重視。3 .不完全KD的診斷與鑒別診斷常常在最初被疑似其他疾病的患兒在診療過程中確診為不完全KQ大多數(shù)病例因出現(xiàn)指趾端特異性膜樣脫皮而確診。也有個(gè)別病例在診療過程中誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但缺乏典型的診斷依據(jù)，一旦出現(xiàn)指趾端脫皮而經(jīng)超聲證實(shí)發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈瘤才確診為不完全KQ所以在診斷其他疾病而又缺乏有力證據(jù)時(shí)必需與川崎病做鑒別，以免漏診和誤診。4 .發(fā)熱與冠狀動(dòng)脈瘤日本學(xué)者淺井、草川的研究報(bào)告顯示熱程與出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害的頻度及

6、嚴(yán)重程度冠狀動(dòng)脈瘤的直徑呈正相關(guān)，但也有報(bào)告患兒發(fā)熱時(shí)間雖短但已形成了中等度以上冠狀動(dòng)脈瘤的不完全KD病例。以下介紹兩例特殊病例。病例一無發(fā)熱合并巨大動(dòng)脈瘤患兒男五個(gè)月，主訴為咳嗽、流涕，無發(fā)熱。發(fā)病初有口唇潮紅和結(jié)膜充血癥狀。在出現(xiàn)口唇潮紅后14天因疑似川崎病行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)冠狀動(dòng)脈瘤56mm,3天后出現(xiàn)肢端脫屑，血WBC21000*109/L,血沉21mm/h,經(jīng)心血管造影證實(shí)為左側(cè)冠狀動(dòng)脈瘤8mm右側(cè)6.5mm1病例二發(fā)熱一天伴雙側(cè)中等度冠狀動(dòng)脈瘤患兒男，八個(gè)月，發(fā)病第一天，體溫37.8度，輕度結(jié)膜充血、口唇發(fā)紅、楊梅舌、BCG接種處輕度發(fā)紅，疑似川崎病于次日熱退。病程第13天W

7、BC:8800*109/L,PLT:640*109/L,CRP1.1,ESR93mm/h。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈瘤6mm右側(cè)7mm已隨訪11年，冠狀動(dòng)脈瘤無回縮。5 .不完全KD的診斷步驟根據(jù)川崎病主要癥狀為線索，詳細(xì)詢問病史，確定相關(guān)癥狀的有無十分重要，隨后根據(jù)川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)不完全KD診斷的參考癥狀判斷更為重要，特別是BCG接種部位的變化具有較高的判斷價(jià)值接種后3個(gè)月至3年內(nèi)的病例常常出現(xiàn)相應(yīng)變化。門診體檢時(shí)需要全面觀察BCG®種部位及頸部淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，若出現(xiàn)BCGg種部位變化則作為主要癥狀之一考慮，特別是發(fā)熱伴其他13個(gè)主要癥狀及BCGS種部位變化時(shí)，需考慮川

8、崎病高度可能。對(duì)不明原因發(fā)熱的患者在鑒別診斷中常常需考慮川崎病，特別是不完全KD的診斷。不完全KD與典型KD具有同樣的病理生理改變，臨床檢查項(xiàng)目也基本相同，為了早期診斷及嚴(yán)重程度的判斷?？苫疽揽吭镌u(píng)分內(nèi)容給予相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。丙種球蛋白制劑的應(yīng)用也可參照原田評(píng)分的結(jié)果選擇。但多數(shù)少于2-3個(gè)主要癥狀的不完全KD病例與典型KD病例相比，具實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果常常呈輕度改變。冠狀動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)尤其是遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生要特別注意。其他高特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有血高密度脂蛋白HDL降低需與恢復(fù)期比較，近年來也注意到腦鈉肽BNPBrainNatriureticPeptide的變化，在發(fā)病初期可表現(xiàn)BNP明顯

9、增高，尿液檢查方面除了無菌性膿尿以外，最近尿中LDH異常急性期活性增高也有特異性病例報(bào)告。除了血液、尿液檢查和心臟、膽囊超聲檢查外，虹膜睫狀體炎的診斷也可作為JI崎病的判斷依據(jù)之一。在除外溶血性鏈球菌感染等類似JI崎病的疾病基礎(chǔ)上綜合分析給予確診。6 .不完全KD的疑似患兒KD的評(píng)估2004年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)將發(fā)熱5天以上，主要癥狀不足5項(xiàng)者列入不完全KD疑似病例，并明確了相應(yīng)診斷步驟及評(píng)估。不完全川崎病疑似患兒KD的評(píng)估附表不完全KD不等于輕癥川崎病，其臨床診斷難度較大。符合除發(fā)熱以外的其它4項(xiàng)主要癥狀者必需行超聲心動(dòng)圖及相關(guān)血液學(xué)檢查，符合3項(xiàng)主要癥狀以下者需考慮不完全KD可能。檢查中特別注

10、意包括BCGg種部位的變化等參考條件符合時(shí)要及時(shí)更正診斷。7 .IVIG不反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素與激素治療川崎病為小兒時(shí)期好發(fā)的原因不明的血管炎綜合征，未經(jīng)治療者其冠狀動(dòng)脈病變高發(fā)生率已得到證實(shí)，但發(fā)病機(jī)制尚未明確。大劑量丙種球蛋白療法對(duì)臨床癥狀的改善、抑制冠狀動(dòng)脈的病變的發(fā)生起重要作用。目前標(biāo)準(zhǔn)化治療已廣泛應(yīng)用，但其中10-20%勺病傷J無效，體溫持續(xù)不退，且大部分病例合并冠狀動(dòng)脈病變。所以針對(duì)丙種球蛋白無效者的預(yù)測(cè)及控制冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生顯得十分重要。1皮質(zhì)激素在川崎病治療中的應(yīng)用背景皮質(zhì)激素具有高效抗炎的作用已廣泛應(yīng)用于各類血管炎癥候群。在國(guó)外70年代曾普遍應(yīng)用于川崎病急性期治療，但有報(bào)告認(rèn)為激

11、素促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，凝血功能亢進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，增加了心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)。所以幾乎不主張應(yīng)用激素常規(guī)治療。近年來隨著對(duì)丙球治療無效者的追加治療和初期治療的激素應(yīng)用，目前有學(xué)者認(rèn)為激素具有縮短熱程、抑制冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生，早期控制炎癥因子反應(yīng)，并對(duì)川崎病激素治療進(jìn)行了前瞻性研究評(píng)價(jià)。2預(yù)測(cè)IVIG不反應(yīng)和并發(fā)冠脈損害的高危因素日本學(xué)者Kobayashi應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)多元回歸分析方法，初步建立了預(yù)測(cè)IVIG不反應(yīng)和并發(fā)冠脈損害的高危評(píng)分指標(biāo)：1>Na133mmol/L2分2>AST100IU/L2分3>IVIG初始治療時(shí)間4天2分4>血中性粒細(xì)胞分類80%2分5>CRP100mg/L1分6>年齡1歲1分7>血小板計(jì)數(shù)w300X109/L1分總積分為11分,評(píng)估積分大于7分以上者，則判斷為IVIG不反應(yīng)和KD并發(fā)冠脈損害的高危人群。日本群馬大學(xué)近期的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示上述評(píng)分方法的敏感度86%,特異度67%,總積分值越高,IVIG不反應(yīng)和KD發(fā)冠脈損害的發(fā)生率也隨之增高。3IVIG不反應(yīng)者激素追加療法川崎病診斷明確后給予IVIG治療后36小時(shí),發(fā)熱不退體溫38度或退熱后27d再次出現(xiàn)發(fā)熱并伴有至少一項(xiàng)KD的主要臨床表現(xiàn)，則判斷為IVIG不反應(yīng).日本學(xué)者建議再次應(yīng)用IVIG治療1g/Kg后發(fā)熱仍不退時(shí)可采用甲基潑尼松龍