食品經(jīng)營許可證核發(fā)(限僅從事預(yù)包裝食品銷售的食品經(jīng)營連鎖企業(yè)總部)

1、附件1NO:食品經(jīng)營許可證核發(fā)申請書經(jīng)營者名稱:申請日期:填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致2. 社會信用代碼參照營業(yè)執(zhí)照等主體資格證明填寫，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人4. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號、檔口號5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在口中打申請人原則上只能申報一種主體業(yè)態(tài)，對多種經(jīng)營項目的，主體業(yè)態(tài)按其主要經(jīng)營項目歸

2、類對于設(shè)有職工食堂的食品銷售經(jīng)營者或餐飲服務(wù)經(jīng)營者，可以同時勾選兩種業(yè)態(tài)6食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人7. 申請人根據(jù)擬經(jīng)營的主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目提交相應(yīng)的申請材料，具體請參閱食品經(jīng)營許可辦事指南8提交的申請材料如是復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）9. 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商是指無實(shí)體門店的網(wǎng)絡(luò)食品銷售經(jīng)營者10. 大、中、小型餐館的加工經(jīng)營場所使用面積分別為1000m2以上、2001000ttf（含1000m2）、50200itf（含200m2）。小餐飲經(jīng)營場所使用面積在50m2以下，農(nóng)村地區(qū)可適當(dāng)調(diào)整至100m2以下（

3、含100m2）,具體由各地級以上市食品監(jiān)管部門確定。11. 中央廚房經(jīng)營者勾選冷食類食品制售、自制飲品制售、糕點(diǎn)類食品制售項目時，系統(tǒng)分別自動默認(rèn)為半成品形式的冷食類食品制售、不含冷凍飲品的自制飲品制售、不含裱花類糕點(diǎn)及其他冷加工糕點(diǎn)的糕點(diǎn)類食品制售。12. 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。13. 提交的申請材料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。食品經(jīng)營許可證核發(fā)申請表社會信用代碼或營業(yè)執(zhí)照號經(jīng)營場所口與申請人主體資格證明上標(biāo)注的住所（經(jīng)營場所）地址相同與申請人主體資格證明上標(biāo)注的住所（經(jīng)營場所）地址/、同，地址如下：經(jīng)營場所使用面積（ffl2）倉庫地址不設(shè)倉庫口地址向上口另設(shè)倉庫，地

4、址如卜（位置不夠，可另附頁）：主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營者口商場超市口便利店口食雜店口食品貿(mào)易商口食品自動售貨銷售商口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商口藥店兼營口食品銷售連鎖企業(yè)總部口專賣店口餐飲服務(wù)經(jīng)營者口大型餐館口中型餐館口小型餐館中央廚房口集體用餐配送單位小餐飲口飲品店口糕點(diǎn)店口餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部口餐飲管理企業(yè)單位食堂 學(xué)校食堂口托幼機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 工地食堂口其他食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口臺；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實(shí)體門店：口是，口否；網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：口自建網(wǎng)站：（網(wǎng)址）第二方網(wǎng)站：（網(wǎng)名）經(jīng)營項目預(yù)包裝食品銷售口含預(yù)包裝冷藏冷凍食品口不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品散裝食品銷售口含冷藏

5、冷凍食品口不含冷藏冷凍食品口含散裝熟食口不含散裝熟食口含散裝酒口不含散裝酒口特殊食品銷售口保健食品口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品口嬰幼兒配方乳粉口其他嬰幼兒配方食品熱食類食品制售口冷食類食品制售口含燒鹵熟肉口不含燒鹵熟肉口生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售含裱花類糕點(diǎn)口不含裱花類糕點(diǎn)口自制飲品制售口含自釀酒口不含自釀酒口食品經(jīng)營管理都#副本數(shù)（份）功效期（年）聯(lián)系人電話保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日食品安全管理人員登記表

6、（表2）姓名證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話食品安全管理員證書號食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。中央廚房配送門店名單備案表（表3）（僅用于中央廚房填寫）序號食品經(jīng)營許可證編號經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式備注注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。食品經(jīng)營管理單位下屬門店名單備案表（表4）（僅用于食品經(jīng)營管理單位填寫）序號食品經(jīng)營許可證編號經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式備注注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。涼茶中藥材原料清單備案表（表5）（僅用于自制涼茶食品店填寫）序號產(chǎn)品名稱中藥材原料配方注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。授權(quán)委托書致：市政務(wù)中心、廣州市市場監(jiān)督管理局我公司現(xiàn)授權(quán)/委托（身份證號：）我公司合法授權(quán)/委托代理人，授權(quán)其代表我公司前來貴單位辦理相關(guān)事宜。代理人在辦理上述事宜過程中所簽署的一切文