醫(yī)院門（急）診病案管理中的風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)

1、 醫(yī)院門（急）診病案管理中的風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)多數(shù)醫(yī)院采取“由病人保管門（急）診病歷”的模式；少數(shù)醫(yī)院采取“醫(yī)院替病人保管門（急）診病歷”的模式；另有一部分醫(yī)院對特殊客戶（如高干醫(yī)療、VIP客戶等）采取“醫(yī)院替病人保管門（急）診病歷”的模式，對普通病人采取“由病人保管門（急）診病歷”的模式。1、“由病人保管門（急）診病歷”的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，門（急）診病歷的內(nèi)容對病人有利時(shí)，病人會將該門（急）診病歷作為證據(jù)出示；門（急）診病歷的內(nèi)容對病人不利時(shí)，病人可能會將該門（急）診病歷隱匿不出示。訴訟中，病人可以采取的策略：（1）事先買一本新病歷，冒充原始病歷，稱“醫(yī)師沒有按規(guī)定制作和書寫門診病歷”。（2）用

2、其他醫(yī)院的門診病歷或者被告醫(yī)院的其他門診病歷冒充原始病歷，稱“醫(yī)師沒有按規(guī)定制作和書寫門診病歷”。（3）稱“就診時(shí)將門診病歷本交給醫(yī)師，就診后醫(yī)師沒有將病歷本還給我”。如果被告醫(yī)院主張已經(jīng)履行了病歷書寫和交付義務(wù)，按照證據(jù)規(guī)則中的舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)由主張已經(jīng)履行合同義務(wù)的一方負(fù)舉證責(zé)任，則被告醫(yī)院將因?yàn)闊o法舉證而承擔(dān)不利后果。案例、白玉珠訴北京市懷柔區(qū)婦幼保健院賠償案：白玉珠夫婦在婚前體檢時(shí)，被告醫(yī)院醫(yī)師診斷白玉珠已經(jīng)懷孕3個(gè)月，即在病歷中建議：“盡快建立圍產(chǎn)期保健手冊，接受規(guī)范的產(chǎn)前檢查”。白玉珠未遵醫(yī)囑，直到妊娠6個(gè)月時(shí)才建冊和接手產(chǎn)前檢查。第一次產(chǎn)前檢查B超發(fā)現(xiàn)“胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，唇腭裂？”

3、醫(yī)師在病歷中建議：“到區(qū)醫(yī)院做彩超進(jìn)一步確診”。原告未遵醫(yī)囑，未做進(jìn)一步檢查確診，后在懷柔區(qū)人民醫(yī)院生育一畸形的孩子，出生后不到48小時(shí)死亡。原告起訴稱：“被告醫(yī)院早在我懷孕6個(gè)月時(shí)就已經(jīng)知道胎兒有問題，但沒有建議我盡早終止妊娠，致使我生下一個(gè)畸形的孩子，給我的精神造成創(chuàng)傷，并且使我多懷孕6個(gè)月，造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失”。要求被告醫(yī)院賠償。原告起訴時(shí)提交了第一次產(chǎn)前檢查的B超報(bào)告單，未提交門診病歷。庭審時(shí)，被告醫(yī)院主張被告的醫(yī)師在原告就診時(shí)要求原告到區(qū)醫(yī)院做彩超進(jìn)一步確診，如果原告按照醫(yī)囑進(jìn)一步檢查，確診后應(yīng)由最后確診醫(yī)院提出進(jìn)一步處理的建議。因門診病歷由病人保管，所以原告應(yīng)當(dāng)出示原始的門診病歷

4、。根據(jù)主審法官的要求，被告出示了一份嶄新的門診病歷，其中沒有任何記錄，并稱：“醫(yī)師沒有書寫病歷，沒有給我任何建議”。風(fēng)險(xiǎn)管理方案：（1）對門診病歷實(shí)施統(tǒng)一制作、統(tǒng)一保管、統(tǒng)一出售；（2）對門診病歷進(jìn)行統(tǒng)一編碼，出售時(shí)加蓋日戳；（3）建立門診病人登記制度，在門診病人登記本中增加“門診病歷號”一項(xiàng)。登記時(shí)對外院門診病歷除登記病歷號以外，還要登記醫(yī)院名稱或者簡稱。（4）建立公示告知制度：在門診病歷上和門診大廳、診室門外公布門診病人就診須知，規(guī)定：門診病人就診時(shí)必須出示門診病歷，由接診醫(yī)師書寫門診病歷，就診后由醫(yī)師將門診病歷交病人妥善保管。如接診醫(yī)師未將門診病歷交還病人保管，病人必須立即到門診辦公室（

5、或者醫(yī)務(wù)科）書面投訴，并在事發(fā)當(dāng)日書面向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局投訴。2、“醫(yī)院替病人保管門（急）診病歷”的風(fēng)險(xiǎn)：主要是醫(yī)囑送達(dá)的風(fēng)險(xiǎn)。如果醫(yī)囑“預(yù)約復(fù)查”或者“注意事項(xiàng)”等，因病人不遵醫(yī)囑而引起訴訟，醫(yī)院如何舉證證明已經(jīng)將醫(yī)囑通知了病人？如果醫(yī)院主張已經(jīng)通知了病人，唯一證據(jù)就是病歷記錄，由于門診病歷由醫(yī)院保管，病人可以“病歷本在醫(yī)院保管，我沒有看到醫(yī)師的醫(yī)囑”為由主張醫(yī)院未盡到通知的義務(wù)，而醫(yī)院無法證明已經(jīng)口頭通知了病人。為此，醫(yī)院在訴訟中將承擔(dān)舉證不能的不利后果。風(fēng)險(xiǎn)管理方案：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為此建立醫(yī)囑通知送達(dá)制度。醫(yī)囑通知的送達(dá)不僅限于上述風(fēng)險(xiǎn)的防范，還包括催款通知、出院通知、病危通知、尸檢通知等。方式包括

6、：直接送達(dá)、留置送達(dá)、郵寄送達(dá)等。（1）直接送達(dá)：直接送達(dá)是指將通知直接送達(dá)給被送達(dá)人，由被送達(dá)人簽收的送達(dá)方式。由于傳統(tǒng)的醫(yī)療文書包括醫(yī)囑單等沒有設(shè)計(jì)病人簽收欄，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制作專門的醫(yī)囑通知單：XX醫(yī)院門（急）診醫(yī)囑通知單 第一聯(lián)：病人收存病人姓名： ；性別： ；年齡： ；門診病歷號： 。醫(yī)囑： 醫(yī)師： 病人簽字： 送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分本醫(yī)囑通知單為復(fù)寫式一式兩聯(lián)，第一聯(lián)由病人收存，第二聯(lián)由醫(yī)院存檔。醫(yī)院可以設(shè)計(jì)制作類似的通知，關(guān)鍵是要有被送達(dá)人即病人的簽收和記錄送達(dá)日期。（2）留置送達(dá)：留置送達(dá)是將通知留置在被送達(dá)人處的一種送達(dá)方式。留置送達(dá)通常是在直接送達(dá)時(shí)病人拒絕簽收的情況

7、下實(shí)施的送達(dá)方式，因此，必須同時(shí)進(jìn)行錄音（或者錄像）取證。即在直接送達(dá)通知病人拒絕簽字時(shí)，送達(dá)人將通知的內(nèi)容當(dāng)著被送達(dá)人的面宣讀一遍，然后告知將該通知放在被送達(dá)人處（例如放在病人的病床上）。整個(gè)過程進(jìn)行錄音，因此又稱錄音送達(dá)。錄音送達(dá)應(yīng)當(dāng)注意：隱蔽錄音，不要讓病人知道你在錄音，避免直接沖突；錄音時(shí)注意“時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件四要素”。錄音開始時(shí)，先核對被送達(dá)人的姓名，可以問：“你是XXX病人嗎？”病人回答“是”之后，再說：“今天是某年某月某日，我是某某醫(yī)師，在幾病區(qū)幾號病房，當(dāng)著你同病房病人XX的面，代表醫(yī)院向你送達(dá)以下通知”，然后宣讀通知的內(nèi)容，最后說：“我把通知放在你的病床上了，你自己看”；在通知中“病人簽字”一欄注明“病人拒絕簽收，已采取留置送達(dá)”。（3）郵寄送達(dá)：郵寄送達(dá)是指將通知郵寄給被送達(dá)人的一種送達(dá)方式。通常是在病人離開醫(yī)院，無法直接送達(dá)和留置送達(dá)時(shí)采取的送達(dá)方式。住院病人處于無知覺狀態(tài)時(shí)，也可以采取郵寄送達(dá)的方式通知病人親屬。郵寄送達(dá)通常采用“特快專遞”或者“掛號信”的方式，應(yīng)當(dāng)注意的是一定要在信函封面注明郵件內(nèi)容：“關(guān)