無創(chuàng)呼吸機的護(hù)理講稿匯編

1、講稿一定 義（10分鐘）首先：復(fù)習(xí)機械通氣的概念及臨床分類(NPPV;IPPV)，明確BIPAP呼吸機治療是無創(chuàng)中的一種 機械通氣就是利用呼吸機輔助或者完全取代病人的呼吸，是治療呼吸衰竭最有效的方法。 無創(chuàng)機械通氣NPPV指經(jīng)鼻罩或口鼻罩的通氣方法，。 有創(chuàng)機械通氣IPPV是指經(jīng)氣管插管（鼻或口）及氣管切開的通氣方法。 氣管插管 氣管切開 無創(chuàng)呼吸機治療 BIPAP（bi-leve positive airway pressure) 它是無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation)簡稱NPPV的一種通氣模式。 指在患者吸氣時施加一個較高

2、的恒定壓力，而在呼氣時施加一個較低的恒定壓力，這種模式稱雙水平氣道正壓通氣。它通過鼻罩，口鼻罩將患者與呼吸機相連接進(jìn)行正壓輔助通氣，可有效的減少患者呼吸做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞，改善肺通氣功能的目的。BIPAP的生理效應(yīng)及作用機制 生理效應(yīng)： 1、改善肺泡通氣 2、改善肺換氣 3、減少呼吸功 舉例：肺的保姆。 作用機制：模仿呼吸機送氣的聲音，進(jìn)一步講解作用機制。 1、較高的恒定壓對小氣道和肺泡的機械性擴張使萎陷和不張的肺泡重新開放， 2、改善氣體分布，減輕肺及間質(zhì)充血水腫，改善肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，增加通氣功能。 3、較低的恒定壓使肺泡在呼氣時保持?jǐn)U張狀態(tài)，排出CO2，減少CO2儲留。 4

3、、其具有高流量，低壓力且漏氣補償能力較強，對自主呼吸的同步追蹤能力強。 呼吸機原理圖 氧氣連接方式 明確BIPAP呼吸機的供氧方式BIPAP的基本通氣模式 S模式Spontaneous Mode ：PSV（壓力支持通氣）加PEEP（呼氣末正壓）就是S模式，是無創(chuàng)通氣最主要的模式 呼吸機通過精密傳感器和微電腦控制自動隨病人呼吸頻率進(jìn)行吸氣和呼氣切換，與病人呼吸同步。S模式時，總潮氣量等于病人提供的潮氣量和呼吸機提供的潮氣量之和。 T模式Timed Frequency Mode ：PCV（壓力控制通氣）加PEEP就是T模式。 PCV時呼吸機完全控制病人的呼吸，呼吸機按照設(shè)定的壓力、通氣頻率以及吸呼

4、比給病人提供強制通氣，所有潮氣量都由呼吸機提供，用于病人無自主呼吸或自主呼吸很弱時。 S/T或A/C模式：當(dāng)病人自主呼吸頻率低于機器設(shè)定的呼吸頻率或呼吸停止時，則機器按設(shè)定頻率強制通氣，而自主呼吸頻率高于設(shè)定呼吸頻率時則切換回S模式。 肯定S模式是呼吸機通常工作模式，而T模式是后背模式。 BIPAP壓力供給圖形二BIPAP的臨床適應(yīng)癥及禁忌癥（10分鐘）成功應(yīng)用BiPAP呼吸機的重要因素隨著BIPAP呼吸機技術(shù)的完善及推廣，它的應(yīng)用更加廣泛： 適應(yīng)癥：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作）；COPD康復(fù)期家庭治療；支氣管哮喘；呼衰低氧及高碳酸血癥；呼衰緩解期呼吸功鍛煉；心肺復(fù)蘇后期支持；各型

5、肺水腫；ARDS（呼吸窘迫綜合癥）；全麻患者蘇醒期呼吸支持；IPPA（有創(chuàng)通氣）脫機過度；胸廓畸形所至通氣障礙；重癥肌無力等進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼衰。 舉例：1 HINI重癥肺炎孕婦成功使用BIPAP呼吸機治愈并完成引產(chǎn)術(shù)。 2 心衰患者使用BIPAP呼吸機治療的成功案例。 禁忌癥：1、誤吸危險性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷，嘔吐，氣道分泌物多且排除障礙者。 以BIPAP呼吸機工作方式解釋誤吸導(dǎo)致窒息的原理。 2、心跳，呼吸停止。無自主呼吸導(dǎo)引 3、面頸部，口咽創(chuàng)傷，燒傷，畸形，近期手術(shù)者。不能使用面罩即不能進(jìn)行治療。 4、上呼吸道梗阻。呼吸機送氣困難，不能改善通氣 5、肺大泡，氣胸。加重或誘

6、發(fā)氣胸 相對禁忌（應(yīng)用應(yīng)慎重并加強監(jiān)護(hù)）： 1、無法配合，拒絕者如過度緊張，不合作，精神疾病，幽閉綜合癥者（此類患者加強溝通疏導(dǎo)，逐步認(rèn)識開展治療） 2、嚴(yán)重臟器功能不全如消化道出血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。（加強監(jiān)護(hù)）： 3、腸梗阻、近期食道及上腹部手術(shù)。15-20天后再使用三BIPAP應(yīng)用的基本條件1（面罩選擇）10分鐘展示目前臨床使用的鼻罩及口鼻罩，比較說明：鼻罩口鼻罩死腔小100ML死腔大250ML不影響進(jìn)食，咳痰，說話，帶機同時進(jìn)行影響進(jìn)食，咳痰，說話需停機進(jìn)行心理恐懼小易引起恐懼胃脹發(fā)生率低胃脹發(fā)生率高易漏氣，降低機器供壓密封好，不易漏氣，可保證壓力支持大鴨嘴面罩 鼻罩 小臉型面罩 舒適

7、型夢幻面罩BIPAP應(yīng)用的基本條件2（操作環(huán)境） 1、具備一定監(jiān)護(hù)條件的監(jiān)護(hù)室（基本生命體征，血氣，SPO2監(jiān)測） 2、特別強調(diào)嫻熟的呼吸機護(hù)理技術(shù)的重要性： 具有一定臨床經(jīng)驗并經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)掌握NPPV應(yīng)用技術(shù)，能指導(dǎo)患者正確使用BIPAP，協(xié)助有效排痰，具有對人機協(xié)調(diào)性，漏氣等問題進(jìn)行監(jiān)測，判斷及處理能力的專業(yè)護(hù)師負(fù)責(zé)。 3、在初次帶機治療的第一個2小時由專業(yè)護(hù)師監(jiān)護(hù)。四BIPAP操作基本流程（1）10分鐘首先，對患者進(jìn)行全面評估：包括，1適應(yīng)癥及禁忌癥；2基礎(chǔ)生命指標(biāo)；3心理狀況及支持系統(tǒng)；4排痰情況；5臉型及顏面皮膚狀況；6壓力需求根據(jù)評估開始操作 一心理護(hù)理：評估意識狀態(tài)，對意識清醒者應(yīng)

8、充分取得理解，合作，提高依從性及舒適感，消除恐懼。 宣教內(nèi)容：（將呼吸機推至患者床旁，讓患者及家屬消除恐懼） 1、治療目的、意義，講解成功病歷。 2、治療過程中可能出現(xiàn)的感受及可能導(dǎo)致的不適。 3、帶機中如何咳痰，飲水，語言交流。 4、有不適時特別是在緊急情況下拆除面罩方法。 5、帶機初指導(dǎo)其有規(guī)律的放松呼吸。必要時護(hù)士以口令引導(dǎo)患者呼吸，以達(dá)到盡快與呼吸機同步，演示口令。流程（2） 二 清理氣道： 1、有咳痰能力而痰液粘稠者給予霧化吸（沐舒坦，愛全樂，普米克等），之后給予充分扣背排痰。 2 、無力咳痰者經(jīng)人工口咽通氣道充分吸痰或給與床旁氣道清理術(shù)充分吸痰。 3、同時配合靜脈或口服祛痰藥使用。

9、 4、帶機過程中如氣道分泌物增加應(yīng)暫時停機，協(xié)助排痰。 體位：病人床頭抬高30°或肩部墊枕。亦可以選擇側(cè)臥位。流程（3） 開機選擇模式A/C，調(diào)節(jié)參數(shù)（IPAP-吸氣壓，EPAP-呼氣壓，F(xiàn)呼吸頻率，I：E吸呼比） 舒適性調(diào)節(jié)方式（吸氣壓根據(jù)患者耐受度從6-12CMH2O開始，呼氣壓從4CMH2O開始）使患者逐漸適應(yīng)，護(hù)士可引導(dǎo)患者呼吸，盡量保證患者每一次呼吸運動都能觸發(fā)呼吸機送氣。 F從10次/分開始或遵醫(yī)囑。 I：E為1：2或遵醫(yī)囑。 。一旦戴機成功，患者可耐受并逐漸進(jìn)入人機合一的最佳狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)血氧飽和度和病情需要逐漸加壓至理想治療壓力 觸發(fā)靈敏度：選擇最大或比較靈敏。 注意：

10、對呼吸頻率快的重病人，ST模式安全頻率可以設(shè)得較高，如18次/分左右；一旦病人不能觸發(fā)呼吸機，呼吸機就可以以較高的頻率控制病人呼吸。隨著病人呼吸衰竭的緩解，應(yīng)該調(diào)整參數(shù)以防出現(xiàn)人機對抗。 壓力上升速度（I-SLOPE）：原則上，壓力上升速度越快越好，這樣就可以維持更長的壓力平臺，增大潮氣量。不過，壓力上升速度太快常令患者不適，應(yīng)該適當(dāng)減慢速度，但是一定要注意不能太慢，否則會明顯降低潮氣量。 急危重病人的帶機流程 嗜睡、意識欠清的呼吸衰竭患者 向家屬解釋 ，尊重選擇聽診、口咽氣道下吸痰 帶機 嚴(yán)密觀察生命體征、呼吸及參數(shù)、如潮氣量、壓力同步性等 觀察球結(jié)膜水腫的情況。 帶機2-3小時 復(fù)查血氣、

11、聽診扣背、吸痰。 煩躁病人可考慮輕度鎮(zhèn)靜。 水合氯全20-30ml口服或射肛流程（4） 選擇面罩并與呼吸機連接 1、根據(jù)患者的臉型，耐受力，SaO2，血氣等指標(biāo)選擇適合面罩，鼻罩。 把口鼻罩（鼻罩）輕柔地壓在病人鼻部或口鼻部，最好讓病人自己用手固定，給病人以掌控感以緩解病人的緊張情緒。 2、調(diào)整頭帶松緊（以伸進(jìn)一指為標(biāo)準(zhǔn)）防止漏氣或壓傷，顏面水腫者加墊濕巾保護(hù)。 3、在吸氧（流量根據(jù)病情）或低氣道壓下（6/3cmh2o)固定面罩， 氧氣的連接方法： 與呼吸機管道連接，適用于對氧濃度要求不高的病人。 接面罩漏氣孔，輕中度缺氧病人。 雙鼻孔氧氣管接鼻外接面罩，嚴(yán)重低氧血癥、重癥病人。 對氧氣流量的

12、要求： 氧流量的高低以SaO2達(dá)到90%以上為標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)重低氧血癥病人SaO2應(yīng)達(dá)到85%以上。 平臺型呼氣閥的使用: 基礎(chǔ)漏氣量；與呼吸機配套的呼氣孔漏氣量，當(dāng)氣道壓力在4-20cmH2O時，呼氣孔漏氣量波動于10-30L/min. 管道加用平臺閥， 漏氣量為（19-23）+基礎(chǔ)漏氣量。 合適的漏氣，有助于CO2的排出，但漏氣量過大，可產(chǎn)生切換延遲，導(dǎo)致人機不協(xié)調(diào)。 平臺連接閥 呼吸機濕化與溫度： 濕化液為無菌注射用水（無菌蒸餾水) 溫度的選擇；一般35±2。泰科（KS）330加熱器最高檔52 、中檔40 ；濕化一體機溫度低。 評估患者的痰液粘稠度； 開機前先加溫；濕化水加溫。 4

13、、調(diào)節(jié)舒適度后再連接呼吸機管道或加壓，防止高氣道壓誘發(fā)不適，引起帶機失敗。流程（5） 監(jiān)測內(nèi)容臨床表現(xiàn) R系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)R困難程度，F(xiàn)，胸腹活動度，輔助呼吸肌活動，呼吸音，人機協(xié)調(diào)性。意識變化及球結(jié)膜水腫情況 循環(huán)系統(tǒng)HR ；BP，皮膚 通氣參數(shù)VT，P，F(xiàn)，吸氣時間，漏氣量 血氣及SaO2（戴機前后2小時對比）SaO2；PH；PaO2；PaO2 不良反應(yīng)1、胃腸脹氣；2、誤吸；3、口鼻咽干燥；4、皮膚壓傷；5、排痰障礙；6、恐懼；7、氣壓傷。 病歷介紹 患者張某某 女 67歲 2004年8月16日-9月7日住呼吸科，入院診斷；COPD、肺腦、重疊綜合征。入院前兩天出現(xiàn)意識不清。 入院時PH

14、7.31 PCO2 100 PO2 48.9。 治療后；PH 7.371 PCO2 80.7 PO2 48.5。五 治療中的不良反應(yīng)及預(yù)防處理方法：（10分鐘） 胃腸脹氣：1、矚病人勿張口呼吸。 2 、IPAP避免大于25cmh2o。 3、 口服嗎丁林，避免食用碳酸飲料及產(chǎn)氣食品。 4 、必要時下胃管行胃腸減壓。 誤吸及排痰障礙：1、餐后一小時帶機。 2 、給予半臥位，側(cè)臥位。 3、保證足夠入量，多飲水，2500/日。 4 、間歇停機充分排痰。 口鼻咽干燥：1、呼吸機加濕加溫32-38度。 2、間斷飲水。3、鼻腔外涂薄荷油。 皮膚壓傷：1、合理調(diào)整面罩及頭帶松緊。 2、間斷停機（2小時）放松面

15、罩。 3、精選優(yōu)質(zhì)面罩，貼增強貼預(yù)防。 人字護(hù)貼 恐懼：加強解釋，安慰工作，專人陪護(hù)增加安全感。 氣壓傷：保證安全氣道壓力，密切觀察呼吸變化。 六 呼吸機管路的消毒與保養(yǎng)（5分鐘） 呼吸機管路及加濕罐送供應(yīng)室進(jìn)行低溫滅菌處理注意；傳感器管路用專用堵封閉，禁止管內(nèi)進(jìn)水，以免影響呼吸機正常工作。如果傳感器管路進(jìn)水，應(yīng)及時用氧氣吹干。 定時清潔呼吸機的空氣過濾網(wǎng)。 其表面用75%酒精擦拭。面罩及頭戴，氧氣管路均使用一次性，每日清潔，專人專用，禁止交叉使用。BIPAP終止的指標(biāo) 如帶機治療4-6小時后患者癥狀無改善并出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮停止BIPAP改為IPPA治療。 1、病情明顯惡化，R困難，血氣，S

16、AO2指標(biāo)無明顯改善。 2、出現(xiàn)新癥狀或并發(fā)癥如氣胸，誤吸，痰液儲留等。 3、患者嚴(yán)重不耐受。 4、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。 5、意識狀態(tài)惡化。 典型病例 1 患者王XX，男，55歲，干部 主訴：間斷咳嗽、咯痰3年，雙下肢水腫半年，嗜睡10余天于2006年6月13日入院。 既往史：紅細(xì)胞增多癥10余年，心律失常室性早搏10年，2型糖尿病2年。 個人史：高原生活20年。無煙酒嗜好。 2年前，主因雙眼結(jié)膜充血，頭脹，疑為蛛網(wǎng)膜下腔出血住某院神經(jīng)內(nèi)科 言語不清、二便失禁、重度呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU病房 氣管插管呼吸機輔助呼吸，病情平穩(wěn)后，曾給予面罩接無創(chuàng)呼吸機，序貫治療，數(shù)分鐘后因不能耐受而中止 病情再度加重，予氣管切開呼吸機輔助呼吸 逐漸撤機、拔管后行BIPAP呼吸機序貫治療效果明顯，購機出院。 典型病例 2 2005年9月19日,因間斷咳嗽、咯痰10余年，活動后氣促10年，加重一周，昏迷12小時第八次住院 入院時血氣：PH 7.114 PCO2 152.3mmHg PO248.5mmHg 給予BiPAP呼吸機及常規(guī)治療，病情好轉(zhuǎn)購機出院。 BIPAP有效的治療可在短時間（1-6小時）內(nèi)使患者呼吸困難減輕，有效糾正呼吸性酸中毒，降低氣管插管率，縮短住院時間。期間配合抗炎、平喘、化痰、擴冠及呼吸興奮劑使用達(dá)到聯(lián)合治療的效果，臨床應(yīng)用廣泛。且BIPAP價格低廉，使用簡便，體積