闌尾炎等臨床路徑

1、急性闌尾炎臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、 急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10 : K35.902 / K35.101 / K35.003）行闌尾切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社） 。1. 病史: 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 （女性包括月經(jīng)史、 婚育史）2. 體格檢查:體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸 指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查: 血常規(guī)、尿常規(guī)， 如可疑胰腺炎， 查血、 尿淀粉酶。4. 輔助檢查:腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、

2、腸梗 阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無(wú)闌尾周圍 炎或膿腫形成。5. 鑒別診斷:右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建議手術(shù)治療。2. 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi) 科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情； 如不同意手術(shù)， 應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。3. 對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 ICD-10 ： K35.902 K35.101 K35.003 急性闌尾炎 （單純性、 化

3、膿性、 壞疽性及穿孔性） 疾病編碼。2. 有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 1 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) +鏡檢；（ 2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感 染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 3）心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目： 血淀粉酶、 尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位 X光片、腹部超聲檢查、婦科 檢查等。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行

4、。建議使用第二代頭孢菌素或頭 孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié) 果調(diào)整抗菌藥物。（ 1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射： 成人： 次，一日三次； 兒童：平均一日劑量為 60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到 100mg/kg,分3-4次給予； 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐 清除率 >20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清 除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 2次；肌酐清除 率 <10ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 1 次； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有 過(guò)敏性休克史

5、者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用； 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（ 2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/ 次，一日三次。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2. 手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3. 病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 9天。1. 術(shù)后回病房平臥 6 小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。2. 術(shù)后 6 小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。3. 術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物 , 預(yù)防 用藥時(shí)間亦為 24 小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至 48 小時(shí)；污染手術(shù)可 依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。

6、如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感 染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥物。4. 術(shù)后 2-3 天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局 部處理。5. 術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。2. 體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基 本正常。3. 切口愈合良好（可在門診拆線） 。 （十一）變異及原因分析。1. 對(duì)于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不 能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺臵管引 流術(shù)，必要時(shí)行H期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。2. 手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增

7、加。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo) 致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 2000-4000 元。二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10 : K35.902/ K35.101 / K35.003 ）行闌尾切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年月 日 出院日期:年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 7-10天時(shí)間住院第1天 （急診手術(shù)）住院第2天 （術(shù)后第1天）住院第3天 （術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史，體格檢查 書寫病歷上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房制定治療方案完善相關(guān)檢查和

8、術(shù)前準(zhǔn)備向患者或家屬交代病情、簽署手 術(shù)知情同意書 通知手術(shù)室，急診手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1天病程記錄觀察腸功能恢復(fù)情況，酌 情開始進(jìn)食觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2天病程記錄 抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，無(wú)明顯紅 腫時(shí)可以停止抗菌藥物治 療重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前禁食水手術(shù)醫(yī)囑 急查血、尿常規(guī)（如門診未查）急查凝血功能肝功能、腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部立 位X光片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)

9、患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作 入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀 況、心理變化等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動(dòng)以利于 腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況、切口 情況患者下床活動(dòng)，觀察患者 是否排氣飲食指導(dǎo)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天 （術(shù)后第3天）住院第5天 （術(shù)后第4天）住院第6-10天（術(shù)后第5-9天）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化 指標(biāo)完成術(shù)后第3天病程記 錄觀察患者切口有無(wú)血 腫、滲血觀察患者進(jìn)食情況、生 命體征 觀察切口情況，有無(wú)感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果檢查切口愈合情況與換藥

10、 切口一期愈合，7天可拆線出 院；繼發(fā)切口感染的，可開放 切口，局部換藥并延長(zhǎng)住院 時(shí)間確定患者出院時(shí)間向患者交代出院注意事項(xiàng)、 復(fù)查日期和拆線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流食 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及切 口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促 進(jìn)腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況及切口 情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn) 腸功能恢復(fù)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名慢性膽囊炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院 2012

11、 年版）一、慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ ICD-10 ：K80.1/K81.1 ） 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 51.23 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社） 、黃家駟外科學(xué) （第 7 版，人民衛(wèi)生出 版社）等。1. 癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛， 可放射到右肩胛區(qū)， 高脂餐后加?。环磸?fù)發(fā)作的胃灼熱、噯氣、返酸、腹脹、惡 心等消化不良癥狀。2. 體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶 升高。4. 影像學(xué)檢查： B

12、 超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且 發(fā)生過(guò)黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRC或CT等檢查了解膽總管情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社） 、黃家駟外科學(xué) （第 7 版，人民衛(wèi)生出 版社）等。擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 6-7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K80.1/K81.1 慢性膽囊炎 或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2 天（指工作日） 。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、

13、尿常規(guī)、大便常規(guī) 十潛血；（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾 病篩查、血型；（ 3）腹部超聲；（ 4）心電圖、胸部 X 線平片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：消化腫瘤標(biāo)志物（CEA CA199）、MRC或上腹部 CT血?dú)夥治觥⒎喂δ?、?聲心動(dòng)圖檢查等。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行。可考慮使用第二代頭孢菌素， 有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 / 舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射： 成人： 次，一日三次； 兒童：平均一日劑量為

14、 60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到 100mg/kg,分3-4次給予； 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率 >20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清 除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 2次；肌酐清除 率 <10ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 1 次； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（ 2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、 靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注； 兒童：兒童用量一般按成

15、人量的1/2給予； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有 過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。2. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送 培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有 手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位 標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前 0.5 小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3 小時(shí)加用 1 次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò) 24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。4. 造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺;碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。（八）手術(shù)日為入院第 3 天。1. 麻醉方

16、式：氣管插管全身麻醉。2. 手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí) 行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-4 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象， 盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道 革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的 藥物。3. 嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。（

17、十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2. 恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食，可以自由活動(dòng)，無(wú) 明顯腹部體征。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。4. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積 液（或門診可處理的少量積液） ，可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相 關(guān)的診斷和治療。2. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。4. 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時(shí)間 延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。5. 合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時(shí)間異常，住院時(shí)間延長(zhǎng)、 費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 5000-9000 元。、慢性膽囊炎的臨床路徑表單適用對(duì)象

18、：第一診斷 為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10 : K80.1/K81.1 )行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 51.23）患者姓名： 性別： _年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期:年 月曰 出院日期:年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天日期住院第1天詢問(wèn)病史與體格檢查主完成住院病歷和首次病程記錄要開具檢查檢驗(yàn)單診上級(jí)醫(yī)師查房療初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目工作重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二或三級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、血 型、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超上腹部CT

19、（必要時(shí)） 血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)圖（必 要時(shí)）住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）上級(jí)醫(yī)師查房手術(shù)醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二或三級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑擬明日全麻下行 LC術(shù)備皮術(shù)前禁食、禁飲藥物過(guò)敏皮膚試驗(yàn) 麻醉前用藥（術(shù)前 30mi n）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備入院護(hù)理

20、評(píng)估健康教育患者活動(dòng)：無(wú)限制飲食：半流或全流執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等靜脈采血病情無(wú) 有，原因:變異1.記錄2.護(hù)士簽名患者活動(dòng)：無(wú)限制飲食：禁食、禁飲靜脈抽血 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等 健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 無(wú) 有，原因：1.2.日期住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中術(shù)后口送患者入手術(shù)室主要 口麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 診療 口施行手術(shù)工作保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查 長(zhǎng)期醫(yī)囑：慢性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食重占八、醫(yī)臨時(shí)

21、醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量預(yù)防性抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)血糖（視情況） 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓必要時(shí)使用制酸劑 臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療必要時(shí)查血尿淀粉酶、出凝血功能等明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等醫(yī)師簽名主要護(hù)理工作留置胃管、尿管指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室按一級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理術(shù)前更衣健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意

22、事項(xiàng)心理支持 術(shù)后平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部 活動(dòng)、清醒后平臥，頭偏一側(cè)吸氧、禁食、禁飲術(shù)后8小時(shí)流質(zhì)密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷 口敷料、腹部體征、尿量等疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）：床上浴、口腔護(hù)理、 女性會(huì)陰沖洗留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（胃管、尿管）靜脈抽血營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 鼓勵(lì)患者自行排尿心理支持（患者及家屬）病情無(wú)變異1.記錄2.護(hù)士 簽名有，原因:醫(yī)師簽名日期住院第4天 （術(shù)后第1 日）住院第5天 （術(shù)后第2天）住院第6-7天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病

23、程記錄上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色、性狀住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首 頁(yè)、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意 事項(xiàng)：康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù) 診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā) 癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及 出院須知交予患者重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二或三級(jí)護(hù)理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況） 臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失 衡 更換手術(shù)傷口敷料長(zhǎng)期醫(yī)囑：二或三級(jí)護(hù)理（視情況） 無(wú)感染征象時(shí)停用抗菌藥 物肛門排氣后改流質(zhì)飲食停止記24小時(shí)出入量減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液

24、 體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時(shí)行胸片、B超臨時(shí)醫(yī)囑：傷口拆線 出院醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作靜脈采血活動(dòng)：指導(dǎo)床邊活動(dòng)飲食：流食觀察患者生命體征、腹部體 征及黃疸情況心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)靜脈采血 體位與活動(dòng)：自主體位，鼓 勵(lì)離床活動(dòng)胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后 指導(dǎo)清流質(zhì)飲食，協(xié)助或指 導(dǎo)生活護(hù)理觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)出院指導(dǎo)辦理出院手續(xù)復(fù)診時(shí)間作息、飲食、活動(dòng)日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識(shí)及后續(xù)治療病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、

25、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10 : K80.0）行開腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）等。1. 癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2. 體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓 痛，Murphy' s 征（+）；3. 輔助檢查：B超、CT或MR檢查，懷疑或提示膽囊結(jié) 石'。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性 粒細(xì)胞百分比升高，偶見血清總

26、膽紅素及結(jié)合膽紅素增高， 血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社） 、黃家駟外科學(xué) （第 7 版，人民衛(wèi)生出 版社）等。行開腹膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10:K80.0 膽囊結(jié)石合并急性膽 囊炎。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查w 2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感 染性

27、疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 、血型；（ 3）腹部超聲；（ 4）心電圖，胸部、腹部 X 線透視或平片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查： 血?dú)夥治觥?肺功能測(cè)定、 超聲心動(dòng)圖、腹部 CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有 反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/ 舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（ 1）推薦頭孢呋辛鈉靜脈注射： 成人： 次，一日 2-3 次； 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率 >20ml/min 者，每日 3

28、次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清 除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 2 次；肌酐清除 率<10ml/min患者，每次 0.75g，一日1次； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有 過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用； 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉靜脈注射或靜脈滴注： 成人： 1g/ 次，一次靜脈滴注； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有 過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。（3）推薦頭孢哌酮鈉靜脈注射或靜脈滴注： 成人： 1g-2g/ 次，一日 2 次；嚴(yán)重感染可增至 4

29、g/ 次， 一日 2 次； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有 過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。（4）推薦頭孢哌酮 / 舒巴坦靜脈注射或靜脈滴注： 成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至 4g/次， 一日 2 次。 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐 清除率 >30ml/min 者，每日 2 次，每次 1 g -2g ；肌酐清除 率16-30ml/min患者，每次1g，日2次；肌酐清除率 <15ml/min 患者，每次 0.5g ，一日 2 次； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有 過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能

30、不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。2. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送 培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有 手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位 標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3. 盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆 蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭 氧菌的藥物。 一般宜用至體溫正常、 癥狀消退后 72-96 小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院w 3天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：切

31、除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí) 行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 7-8 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象， 盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道 革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的 藥物。3. 嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2. 恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。4. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染

32、，無(wú)皮下積 液（或門診可處理的少量積液） 。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療2. 不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和 / 或炎癥、膽管癌、肝癌，則 進(jìn)入相應(yīng)路徑。4. 有并發(fā)癥（膽漏、 出血等）的患者， 則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑 （十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 5000-10000 元。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0 ）行開腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月

33、曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 10天時(shí)間住院第1天住院第2天 （術(shù)前準(zhǔn)備日）主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、 術(shù)中注意事項(xiàng)等）向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注 意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié) 議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書必要時(shí)預(yù)約ICU重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血電解質(zhì)、血糖、肝功能、 腎功能、感

34、染性疾病篩查 心電圖、胸腹部透視或平片腹部B超必要時(shí)上腹部CT平掃+增強(qiáng) 必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng) 圖 治療性使用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥 治療性使用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外 麻醉下行膽囊切除備皮藥物過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)前禁食、禁飲必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道、抗菌藥物）麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作入院介紹入院評(píng)估健康教育服藥指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁食禁飲靜脈采血患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前

35、沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主 要 診 療 工 作送患者入手術(shù)室麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體完成術(shù)后首次病程記錄征完成手術(shù)記錄手術(shù)向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查住院第4天（術(shù)后第1 日）上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性膽囊炎常

36、規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食 臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌 藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)血糖（視情況）必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素 臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見左列）患者既往基礎(chǔ)用藥腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失 衡 更換手術(shù)傷口敷料 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要 護(hù)理 工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、 留置胃管、尿管健康教育服藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥 后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持病情無(wú) 有，原因:術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變 體位及足部活動(dòng)禁食、禁飲靜脈采血密切