定稿應(yīng)用品管圈降低內(nèi)科住院患者口服藥漏服率的實踐2revised

1、應(yīng)用品管圈降低神經(jīng)內(nèi)科住院患者口服藥漏服率的實踐周川芬 舒紅文（四川省崇州市人民醫(yī)院，四川 崇州 611230）摘要：應(yīng)用品管圈活動降低神經(jīng)內(nèi)科住院患者口服藥漏服率。方法：開展以“降低住院神經(jīng)內(nèi)科患者口服藥漏服率”為主題的品管圈活動，運(yùn)用PDCA循環(huán)的方法，對神經(jīng)內(nèi)科住院患者口服藥漏服情況進(jìn)行現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、要因分析、對策制定并組織實施，比較分析實踐效果。結(jié)果：通過開展品管圈活動，神經(jīng)內(nèi)科住院患者口服藥漏服率由活動前的17.6%降低到活動后的7.5%。結(jié)論：品管圈活動在降低神經(jīng)內(nèi)科住院患者口服藥漏服率中效果顯著，提高了護(hù)理工作質(zhì)量和患者滿意度，激發(fā)了護(hù)理人員參與護(hù)理管理的意識和熱情，提升了

2、團(tuán)隊協(xié)作精神。關(guān)鍵詞：品管圈；神經(jīng)內(nèi)科；口服藥漏服率；實踐效果Abstract: Application of quality control circle (QCC) can reduce the missed dose rate of oral medications in hospitalized patients with neurological disorders. Method: We developed a workshop with the theme of “Reducing the missed dose rate of oral medications in hospi

3、talized patients with neurological disorders”. For the case of missed doses of oral medications in hospitalized patients with neurological disorders, we applied the PDCA (plan-do-check-act) cycle to assess the current setting, set a goal, analyze essential factors, make decisions and execute plans.

4、We analyzed the data and compared the practical effects. Result: The missed dose rate of oral medications in hospitalized patients with neurological disorders has been reduced to 7.5% from 17.6% through QCC. Conclusion：QCC has significant effect on reducing the missed dose rate of oral medications i

5、n patients with neurological disorders, improving the nursing quality and patients satisfaction, stimulating nurses management awareness and enthusiasm, improving the team cooperation.Key words: quality control circle; neurological disorder; oral medication; missed dose rate; practice effect口服藥物治療是病

6、人住院期間重要的治療手段, 確保患者的用藥安全, 是患者十大安全目標(biāo)之一。在臨床工作中, 為病人正確實施藥物治療則是護(hù)士的重要職責(zé)。研究顯示, 護(hù)理不良事件中, 給藥錯誤居首位1,2。在日常護(hù)理工作中，病區(qū)護(hù)士長解決的患者對口服藥的疑問甚至糾紛也占據(jù)很大比例。品管圈（quality control circle），是指在自愿的原則下，由同一工作場所的人員，自發(fā)地以小組形式組織起來，由成員主動提出，然后全體合作，利用品管手法，討論及嘗試解決工作現(xiàn)場存在或潛在品質(zhì)問題的活動團(tuán)體 3。2013年我院大力鼓勵以品管圈為核心理念和方法的主題質(zhì)量改進(jìn)活動，組織了多次形式多樣的品管圈基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，

7、從而提高護(hù)士的實際應(yīng)用能力。我科于2013年7月12月首次開展了以降低神經(jīng)內(nèi)科住院患者口服藥漏服率的品管圈活動，初見成效，現(xiàn)報道如下。1 成立品管圈小組我科于2013年7月由7名護(hù)士成立品管圈，命名為“無縫圈”，寓意為做到無縫銜接才能保障護(hù)理安全。圈員平均年齡27.7歲，平均護(hù)齡7.1年。設(shè)圈長一名，輔導(dǎo)員一名。圈長負(fù)責(zé)整個小組活動的策劃與組織，每月組織圈會1-2次，經(jīng)過圈員探討會討論分析現(xiàn)狀、制定措施、組織實施，效果確認(rèn)，各圈員均負(fù)責(zé)分管一項具體項目。2 活動安排遵循PDCA的步驟，按照品管圈的活動流程，以周為單位繪制出品管圈活動甘特圖，全體參加開展主題活動。活動過程中，積極使用質(zhì)量管理工具

8、，對活動的進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)控和反饋，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)和提高。3 過程3.1選題采用品管圈活動主題矩陣表，由圈員經(jīng)頭腦風(fēng)暴法提出科室目前存在的5個安全隱患作為主題并進(jìn)行評價，對重要性、迫切性、圈員能力、圈員重視度4個維度的評分，確定以“降低神經(jīng)內(nèi)科住院患者口服藥漏服率”為主題開展品管圈活動。經(jīng)過查閱學(xué)習(xí)各種文獻(xiàn)報導(dǎo)，將口服藥漏服自定義為：根據(jù)醫(yī)囑要求服藥時間2小時內(nèi)未服用口服者，漏服率計算方法為：總漏服用次數(shù)/病人總數(shù)×服藥次數(shù)×調(diào)查天數(shù)×100%。3.2 現(xiàn)狀調(diào)研2013年7月份為現(xiàn)狀調(diào)研階段，我科（神經(jīng)內(nèi)科）2012年同期平均日住院病人為62人，平均住院日9.2天。為對比

9、活動前后效果評價，圈員確定調(diào)研對象為：此次住院主要疾病為神經(jīng)內(nèi)科疾患；每日需要服用3次口服藥者；調(diào)查周期為7天。通過圈員進(jìn)行觀察記錄并對責(zé)任護(hù)士、患者及家屬溝通訪談的方式進(jìn)行統(tǒng)計分析，得出調(diào)研對象口服藥漏服結(jié)果為：共納入調(diào)研患者共計47人次，應(yīng)服用口服藥次數(shù)為987次，漏服174次，漏服率為17.6%。漏服率原因的柏拉圖統(tǒng)計結(jié)果見圖1。圖1 品管圈要因分析3.3 要因解析使用柏拉圖的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，根據(jù)80/20原則進(jìn)行要因解析，可以明確患者漏服口服藥的主要原因為患者忘記服用、外出及藥物受潮和丟失（80%），并繪制我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者口服藥漏服原因魚骨圖見圖2。要因主要原因為患者高齡忘記服藥，各種原

10、因?qū)е录彝ブС窒到y(tǒng)不足，患者及家屬對口服藥治療不重視；護(hù)理人員健教落實不到位，環(huán)節(jié)管理未做到無縫斜街及材質(zhì)和環(huán)境的管理存在疏忽?；颊咭蛩丨h(huán)節(jié)管理因素記憶力減退平衡力差特殊情況發(fā)藥流程不規(guī)范高齡疾病所致忘記服藥新開醫(yī)囑未交班藥物丟失交接班不清對治療不清楚對口服藥治療不重視視力下降神經(jīng)內(nèi)科患者口服藥漏服醫(yī)囑查對缺陷未發(fā)出的藥物未交班外出查對環(huán)節(jié)缺陷遵醫(yī)性差給藥前查對缺陷服藥時間告知不清責(zé)任心不強(qiáng)藥物健教不規(guī)范漏發(fā)床旁桌上有水藥物重要性告知不清藥品受潮對藥物不熟悉消毒后藥杯未干燥即用護(hù)士因素材料及環(huán)境圖2 品管圈根因分析(橢圓圈起來的為主要原因)3.4 設(shè)定目標(biāo) 根據(jù)現(xiàn)狀值，結(jié)合圈員客觀評估圈能力的

11、基礎(chǔ)上，將此次品管圈活動的目標(biāo)值設(shè)為活動的四個月后口服藥漏服率降低至9%以下。因為是首次組圈，圈能力的評分為2.75分,換算為55%（總分為5 分，100%）針對要因分析設(shè)定目標(biāo)值在5%以下。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點）=17.6%（17.6×0.55×0.8）=9.6%.3.5 對策擬定、實施及評價在圈會上圈員們運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方式展開討論，提出對策共17項，全體圈員對每一項對策從可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性等方面進(jìn)行評價分析，最終確定12項對策為可實施對策，根據(jù)魚骨圖的根本原因分析將12項對策合并歸納成如下4方面策略集。3.5.1 注重溝通，保障

12、宣教的有效性，從而提高患者的服藥依從性據(jù)統(tǒng)計，神經(jīng)內(nèi)科患者近6成為老年患者。感知覺是個體衰退最早的機(jī)能，其中老化最明顯的為視覺減退和聽力下降4。品管圈輔導(dǎo)員、圈長負(fù)責(zé)定期組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)常見、新增及專科藥物的基本常識。此外輔導(dǎo)員還對科室護(hù)士組織進(jìn)行溝通與人際關(guān)系的專題學(xué)習(xí)，希望護(hù)理人員能做到有效溝通。對視聽覺減退的老年人采取書寫方式及宣教后請患者復(fù)述一次的方法來判斷溝通是否有效；在服藥袋上用黑色記號筆清晰書寫患者信息和服用的日期和時間，提醒患者準(zhǔn)確服藥；患者記憶力減退，印發(fā)圖文并茂的簡要藥物使用手冊，幫助患者掌握的藥物知識。宣教方面還注重住院期間不離開醫(yī)院、必要時留陪伴。在每班集中護(hù)理操作、醫(yī)

13、生查房時、每班交接時關(guān)心患者最近一次口服藥是否已服用，遺忘者根據(jù)病情采取補(bǔ)救措施。如遇患者外出，在患者床單元放置粉紅色溫馨提示牌，上面寫明“您有口服藥未取，請憑此牌到護(hù)士站取藥”，以此告知患者返回后取藥。告知患者丟失、污染藥物時告訴護(hù)士利于補(bǔ)發(fā)。對于經(jīng)常外出的且依從性高的患者可以在患者離開前將患者離開期間的口服藥提前發(fā)給患者，并詳細(xì)告知服用方法。3.5.2 改善材質(zhì) 活動前藥杯的消毒是采取每周酒精擦拭，擦拭完后立即擺藥會出現(xiàn)藥品受潮現(xiàn)象，比如葉酸、維生素B12、甘草片等。活動時采用兩套藥杯，浸泡消毒、自然干燥后放入清潔儲物箱中輪流使用的方法。每位患者新入院時發(fā)放一個專門放口服藥袋的塑料藥杯，這

14、兩項對策有效解決藥物發(fā)給患者后受潮的現(xiàn)象。3.5.3 從環(huán)節(jié)管理入手，完善核心制度落實科內(nèi)特設(shè)藥品交接班專用籃和藥品留言本，以便將沒有發(fā)出的藥物均放入專用籃內(nèi)，特殊情況進(jìn)行留言，有效避免交接班漏洞。圈長制定神經(jīng)內(nèi)科常用藥物健康宣教模板。特殊藥品、危重患者及不能自行服藥的患者應(yīng)協(xié)助服藥，并確認(rèn)服下5。需要檢查的患者待患者檢查返回并確認(rèn)可以服藥時再發(fā)放口服藥。運(yùn)用信息化手段打印出修改的口服藥醫(yī)囑取代轉(zhuǎn)抄口服藥卡的方式，降低因手抄字跡潦草不清、增加環(huán)節(jié)等發(fā)生錯誤的幾率，口服藥需由兩名注冊護(hù)士查對無誤后方可發(fā)藥。3.5.4 加強(qiáng)工作責(zé)任心 在護(hù)理工作中，將失誤降到最低的關(guān)鍵是護(hù)士高度的責(zé)任心。輔導(dǎo)員、

15、圈長利用晨會時間、案例教育等對科室護(hù)士進(jìn)行慎獨精神的培育。圈員、輔導(dǎo)員參與查對，對護(hù)士已經(jīng)查對即將發(fā)放的口服藥再次查對，檢查護(hù)士掌握藥品及查對制度的實際情況并及時指導(dǎo)整改。制定詳盡履行告知義務(wù)、發(fā)藥時不能接聽電話、在口服藥治療車上插放溫馨提示牌“我正在認(rèn)真核對發(fā)放藥物，請勿干擾”等措施，規(guī)避漏發(fā)、錯發(fā)藥物的風(fēng)險。 4.成果確認(rèn)4.1 有形成果 品管圈活動前、后護(hù)士進(jìn)行調(diào)研神經(jīng)內(nèi)科住院患者口服藥漏服率的比較見表1（調(diào)研總數(shù)均為987，活動后漏服74人次，7.5%）。運(yùn)用開源程序R的函數(shù)prop.test()提供的卡方檢驗, 我們計算出活動前后漏服百分比率差的p-值 (表1最后一列). 表1最后一

16、行說明此次品管圈活動所采取的措施有效, 具有統(tǒng)計顯著的p-值(<0.001)，口服藥漏服率下降至目標(biāo)值以下?；顒咏Y(jié)束后，按照品管圈方法給出的公式，計算出目標(biāo)達(dá)成率=(改善前改善后)/（改善前目標(biāo)值）×100%=（17.6%-7.5%）/(17.6%-9.6%)×100%=126.3%。進(jìn)步率=（改善前改善后）/改善前×100%=（17.6%-7.5%）/17.6%×100%=57.3%。原因活動前活動后活動前后例次（百分比）例次（百分比）百分率之差(百分率)(百分率)(統(tǒng)計p-值)無檢查患者忘服68 (6.89%)36 (3.65%)3.24% (

17、1.79x10-3)患者外出47 (4.76%)15 (1.52%)3.24% (6.32x10-5)藥物發(fā)給患者后丟失或受潮25 (2.53%)10 (1.01%)1.52% (0.0170)檢查后患者忘服19 (1.93%)6 (0.61%)1.32% (0.0157)護(hù)士漏發(fā)15 (1.52%)7 (0.71%)0.81% (0.133)總計174 (17.6%)74 (7.50%)10.13% (1.79x10-11)表1：品管圈活動前后口服藥漏發(fā)率的統(tǒng)計學(xué)比較4.2 無形成果無形成果包括圈員對QCC運(yùn)用能力、圈員信心、解決問題的能力、積極性、溝通能力、團(tuán)隊精神、積極性等方面均得到提高

18、。見圖3圖3：品管圈無形成果評價圖5 討論5.1 品管圈活動有效降低了我科住院患者口服藥漏服率，提高了患者的滿意度和醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度，保障了患者用藥安全安全、正確、合理用藥時病人的基本要求，也是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一6。眾所周知，神經(jīng)內(nèi)科的患者有著年齡大，自理能力弱，基礎(chǔ)疾病多、合并認(rèn)知力降低等特點。從神經(jīng)內(nèi)科的一級預(yù)防、二級預(yù)防到三級預(yù)防，口服藥都起到至關(guān)重要的作用。據(jù)報道，護(hù)理小差錯中用藥錯誤占39.62%6。在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的今天，差錯給患者安全帶來隱患，也給醫(yī)務(wù)人員帶來巨大的心理壓力。此次品管圈活動有效提高了口服藥的執(zhí)行度，提高了護(hù)理工作效率和質(zhì)量。5.2 品管圈活動對護(hù)理團(tuán)隊起的作用近年來，醫(yī)院運(yùn)用品管圈活動進(jìn)行質(zhì)量管理陸續(xù)報道增多，在醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理上有積極的成效，尤其是現(xiàn)場管理方面取得良好的