彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害課件

1、彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害第一頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l 彌漫性結(jié)締組織(jid-zzh)病(diffuse connective tissue disease)簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病(CTD),曾命名膠原病 ，是一組累及多個(gè)系統(tǒng)的慢性炎癥性自身免疫病，包括SLE、RA、SS、SSc、PM/DM血管炎病。這組疾病病因不清，可能與某些環(huán)境因素和遺傳因素密切相關(guān)，這類疾病的主要病理改變是靶組織和血管的慢性炎癥及膠原組織的纖維樣增生，但各個(gè)CTD的免疫異常是不完全相同的，靶器官和自身抗體各有不同特點(diǎn)。近年來隨著免疫學(xué)檢測(cè)手段的發(fā)展，對(duì)CTD認(rèn)識(shí)也在不斷深入，自身免疫病已成為臨床醫(yī)學(xué)中的

2、常見病，而并非少見病?，F(xiàn)將CTD的臨床特征簡(jiǎn)要介紹如下。第二頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l （一）系統(tǒng)損害(snhi)的廣泛性 l (二)、系統(tǒng)損害的交叉性和重疊性第三頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害lCTD的一個(gè)重要特點(diǎn)是多組織、多臟器損害，這些損害可能在病初表達(dá)，也可能在病程中陸續(xù)表達(dá)，這就給我們?cè)\斷及治療帶來許多難點(diǎn)，而且(r qi)是否獲得早期診斷直接影響患者預(yù)后。第四頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l腎小球 腎小管 腎血管(xugun)第五頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害lSLE約 75%有臨床腎臟損害，表現(xiàn)為急性(jxng)腎炎、

3、急進(jìn)性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥等，其中以慢性腎炎和腎病綜合癥最常見；而病理標(biāo)本免疫熒光檢測(cè)腎小球100%可見免疫復(fù)合物和補(bǔ)體的沉積，50%死因與腎功能不全直接或間接相關(guān)。第六頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l1。SS至少40%患者有遠(yuǎn)端腎小管病變，部分為亞臨床型，僅表現(xiàn)為氯化氨負(fù)荷試驗(yàn)陽性，有癥狀者表現(xiàn)為腎小管酸中毒、低鉀性軟癱、腎性尿崩、腎結(jié)石、腎性骨病。近年來腎小球損害報(bào)道越來越多，如：大量蛋白尿、腎功能不全等，腎病理顯示間質(zhì)損害可能與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)而腎小球損害與免疫(miny)復(fù)合物沉積有關(guān)。第七頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害lRA腎臟損害

4、很少見，有報(bào)道RA腎活檢可見到微小病變(bngbin)性腎病、IgA腎病、系膜增殖性腎病、膜性腎病等，但RA 腎病變更常見為藥物引起或因藥物引起的淀粉樣變的損害第八頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l腎病理是葉間小動(dòng)脈壁的增厚（因纖維組織增生）和管腔狹窄，導(dǎo)致(dozh)臨床出現(xiàn)蛋白尿和/或腎性高血壓和/或腎功能不全，SSc出現(xiàn)腎損害的約20%。有腎損害的死亡率明顯增高。 第九頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l不同的血管炎病也因受累血管大小而不同的表現(xiàn)和預(yù)后，如大動(dòng)脈炎多因腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈分支處有病變(bngbin)狹窄而表現(xiàn)為高血壓，Wegener肉芽腫則以局灶性、節(jié)段

5、性腎小球腎炎為主，腎小球毛細(xì)血管襻栓塞，表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿。第十頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l肺間質(zhì)病變(bngbin)（ILD）最為常見 l胸膜炎l肺血管炎 l 細(xì)小支氣管炎 第十一頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道(bodo)了800余例CTD病例分析，ILD的發(fā)生率在SSc、DM/PM、1。SS、MCTD 、RA、SLE分別為49.4%、28.7%、15.5%、14.5%、8%|、3.2%。在SSc和DM/PM中不僅發(fā)生率高，而且是患者的主要死亡原因 第十二頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害第十三頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的

6、多系統(tǒng)損害lSSc及MCTD中最多見，發(fā)生率1233%和1530%。造成PAH的原因主要(zhyo)是肺小血管炎，是全身性血管炎的一部分。當(dāng)然ILD也促進(jìn)PAH的形成和發(fā)展。第十四頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l主要指胸膜炎和心包炎，見于50%SLE，其次是活動(dòng)期RA和Still病，胸水為滲出液，高蛋白、低糖、低補(bǔ)體、WBC變化(binhu)較大，由低到很高，治療后漿膜炎消失，不留后遺癥 第十五頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l心包炎l心肌炎l冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)炎l傳導(dǎo)系統(tǒng)異常l瓣膜病變 第十六頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l心包積

7、液在SLE、RA、SSc、SS的發(fā)生率分別(fnbi)為35%80%、20%30%、20%30%、1%，但多無臨床癥狀，心包填塞癥者少，不會(huì)引起心包縮窄 第十七頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l心肌損害因素是多方面的，冠狀動(dòng)脈炎或供應(yīng)心肌的小血管炎、或長(zhǎng)期服用激素致冠狀動(dòng)脈硬化(ynghu)、腎性高血壓、感染、貧血等都造成心肌損害或供血不足l塊狀心肌纖維化不僅損害心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)并出現(xiàn)心肌供血不足 ，在SSc中最明顯 lECG表現(xiàn)為各種心律失常，無論那種CTD心肌損害均是影響預(yù)后的重要因素之一 第十八頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l非特異性炎癥、增厚、纖維化，甚至贅生物形

8、成(xngchng)，但有臨床癥狀較少，對(duì)心臟危害相對(duì)較小 第十九頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l血管炎l肌肉(jru)損害l外分泌腺損害 第二十頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l腸壁或腸粘膜的血管炎造成消化道各樣癥狀，如：腹瀉、腹痛、壞死、出血(ch xi)、穿孔，并可以首發(fā)癥狀出現(xiàn)在SLE、PAN、BD等 第二十一頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l腸壁平滑肌或吞咽(tn yn)肌受損出現(xiàn)吞咽(tn yn)困難、食道返流、胃炎、結(jié)腸炎，如：SSc或DM/PM 第二十二頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l萎縮性胃炎(wi yn)、慢性胰腺炎等，多

9、見于SS 第二十三頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l主要表現(xiàn)為貧血(pnxu)、WBC減少或增高、PLT減少。貧血多因素引起，溶貧多見于活動(dòng)性SLE和APS, WBC減少見于活動(dòng)性SLE、小部分SS、RA的Felty 綜合癥，WBC增高見于部分PAN、 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Still病等，PLT減少見于活動(dòng)性SLE、小部分SS、RA的Felty 綜合癥，APS等。第二十四頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)損害的病理基礎(chǔ)是免疫復(fù)合物介導(dǎo)所致的局部血管炎，如：SLE、SS、Bechcet Disease的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害 l其他原因 抗神經(jīng)元抗

10、體、抗磷脂抗體及心內(nèi)膜脫落的無菌性栓子(shun z)都可能參加CNS-SLE|發(fā)病 第二十五頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害lCNS-SLE是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 l常見癥狀 頭痛（39.4%）精神障礙(23.5%)、癲癇(dinxin)(11.6%)、腦缺血(5.3%)、無菌性腦膜炎（1%）、脊髓橫貫性損害（1%） 第二十六頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l周圍神經(jīng)病變?cè)赟LE、SS、PNA、RA等均可見到表現(xiàn)(bioxin)為單神經(jīng)炎、多發(fā)性單神經(jīng)炎和多神經(jīng)炎，尤其在RA除因血管炎引起的單神經(jīng)炎外，尚可因關(guān)節(jié)脫位、滑膜、肌腱等組織慢性炎癥增生而壓迫通過該處的神

11、經(jīng)引起，如腕管綜合癥（正中神經(jīng)受壓14指內(nèi)側(cè)麻木） 第二十七頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l癥狀(zhngzhung)重疊 l 病理改變相似或重疊l疾病重疊性（重疊綜合癥） 第二十八頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l同樣癥狀可出現(xiàn)在多個(gè)CTD,如雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、蛋白尿、漿膜(jin m)炎、肺間質(zhì)病等，這些癥狀可同時(shí)或相繼出現(xiàn)在SLE、SS、SSc、RA等，由于癥狀重疊造成不典型或輕型患者診斷或鑒別診斷困難 第二十九頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l腎小球系膜增殖性、細(xì)胞浸潤(rùn)性、壞死性病變多見于SLE、亦可見于SS部分標(biāo)本中；lSS以腎間質(zhì)慢性炎

12、癥、纖維化、腎小管萎縮為主，但在嚴(yán)重SLE腎間質(zhì)也可出現(xiàn)類似病變，l這就需要將臨床和病理(bngl)密切結(jié)合獲得正確診斷 第三十頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l除癥狀重疊外，尚可有兩種明確CTD同時(shí)存在稱為重疊綜合癥。舉例如下：RA重疊SLE、 SLE重疊SSc、SLE重疊PM/DM等l強(qiáng)調(diào)SS于其他CTD重疊的問題，SS可繼發(fā)于很多CTD,但可有很多原發(fā)SS的臨床特點(diǎn)：反復(fù)腮腺腫大、猖獗齒、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、高免疫(miny)球蛋白血癥，因此不能完全稱為繼發(fā)，應(yīng)考慮重疊問題 第三十一頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害lCTD是非(shfi)器官特異性的自身免疫病，所以

13、無單一靶器官，但各個(gè)CTD具有主要靶器官和特異病理改變 l關(guān)節(jié)炎 l外分泌腺炎l皮膚特點(diǎn) l 血管炎的靶組織第三十二頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害lRA靶組織為周圍關(guān)節(jié)滑膜，滑膜的慢性增殖性炎癥侵襲關(guān)節(jié)軟骨和骨造成關(guān)節(jié)畸形(jxng)。臨床以周圍多關(guān)節(jié)腫痛為主，尤其雙手PIPJ、MCPJ、病程綿延，功能喪失；而這種滑膜的慢性增殖性炎癥很少見于其他CTD。l少數(shù)SLE因肌腱受損而造成一過性或永久性掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜，天鵝頸畸形，但X-Ray無骨質(zhì)改變。lSSc關(guān)節(jié)茼和僵硬是由于肌腱韌帶纖維化，而非滑膜炎癥，久之關(guān)節(jié)屈曲畸形，長(zhǎng)期雷諾和活動(dòng)減少引起局部骨質(zhì)疏松和指（趾）端骨質(zhì)吸收 第三

14、十三頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害lSS主要靶器官是外分泌腺體：除唾液腺、淚腺外，還有消化道、呼吸道、陰道、皮膚腺體均可受累，因此又稱外分泌腺體自身免疫病。病理特點(diǎn):腺體周圍(zhuwi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體組織破壞 第三十四頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l SLE DM SSc SS RAl部位 頰部 雙上瞼 手背皮膚 下肢 肘、枕部l表現(xiàn) 蝶形紅斑 紫色紅腫 腫脹變硬 過敏性 皮下結(jié)節(jié)l Gottron征 手指(shuzh)硬化 紫癜樣皮疹l 技工手第三十五頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l不同大小和種類的血管均可成為不同種類血管炎的靶組織。l 大

15、動(dòng)脈炎以主動(dòng)脈及其主要分支為靶組織l 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，以頸外大、中動(dòng)脈炎為主l 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及中小型動(dòng)脈，l Wegener肉芽腫、白塞病等則侵犯小動(dòng)脈小靜脈微血管。l 血管炎以不同部位血管為靶組織，同時(shí)，從命名可以看到有不同的病理(bngl)改變第三十六頁，共三十八頁。彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害l ANA譜 抗磷脂抗體 ANCAlSLE ANA 抗心脂抗體 偶見l 抗dsDNA 狼瘡抗凝物l 抗組蛋白 假陽性梅毒(mid)反應(yīng)l 抗Sml 抗SSAlpSS 抗 SSA 抗心脂抗體l 抗SSB lDM/PM 抗合成酶lSSc ACAl 抗Scl-70 l 抗核仁抗體 系統(tǒng)性壞死性血管炎 常見