肺動脈栓塞誤診臨床分析

1、肺動脈栓塞誤診臨床分析         【關(guān)鍵詞】  肺動脈栓塞誤診臨床分析肺動脈栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干和（或）其分支所引起的肺循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床病理綜合征1。由于我國目前對PE缺乏診斷意識或診斷技術(shù)條件限制等原因，誤診漏診頗多，因猝死而引發(fā)醫(yī)療糾紛頗多。正確認識和及時有效防治肺栓塞十分重要。本文就3年來誤診誤治肺栓塞7例病人的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)介紹如下。1  臨床資料我院及部分外院的急診、病房肺栓塞病人7例，均通過16層螺旋CT、肺動脈造影或尸解證實。其

2、中男5例，女2例，年齡2984歲，平均58.8歲，見表1。表1  肺栓塞病例情況（略）2  典型病例例6，患者，女，80歲。因擴心病心衰住院，給予臥床、強心利尿等治療，心衰好轉(zhuǎn)，準備第9天出院。于第8天夜間9時突發(fā)胸悶胸痛伴冷汗、干咳，心電圖有ST-T改變，給予硝酸甘油靜滴不緩解，1 h后以冠心病急性心梗轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院急診PCI，冠造提示冠狀動脈通暢，排除心梗，再考慮肺栓塞可能，16層螺旋CT、肺動脈造影確診為肺動脈栓塞，藥物溶栓治療好轉(zhuǎn)出院。例7，患者，男，54歲。因發(fā)作性胸悶、胸痛，門診以冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛收住入院，入院后按冠心病常規(guī)治療，同時給予16層螺旋CT冠狀動

3、脈成像檢查，結(jié)果冠狀動脈正常，肺動脈主干有血栓形成，立即轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院，肺動脈造影確診后溶栓治療，好轉(zhuǎn)出院。例3，患者，男，53歲。因感冒咳嗽、發(fā)熱伴胸痛1天就診，X線胸片提示兩肺紋理增粗模糊，急診醫(yī)生按肺部感染給予抗炎止咳處理，在急診室輸液結(jié)束后回家上樓梯中突然胸痛跌倒在地，呼吸心跳停止。到醫(yī)院心肺復蘇無效死亡。因醫(yī)療糾紛進行尸解，報告為肺動脈主干栓塞。例2，患者，女，54歲?；颊叻逝郑蚍磸托貝炐赝闯蕢赫?，每次數(shù)分鐘，與勞累有關(guān)，以冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛收住心血管病房。該患者因同樣癥狀1年內(nèi)先后3次在上海三級醫(yī)院專科專家門診就診，多次診為冠心病心絞痛，并長期按冠心病治療。入院當晚吃飯時，突

4、然呼叫胸痛胸悶，大汗淋漓，數(shù)分鐘后休克，隨即呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。因醫(yī)療糾紛進行尸解證實為肺動脈主干及分支多部位栓塞。         3  討論在西方發(fā)達國家，PE的病死率居疾病死亡第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死。以美國為例，每年約60萬人發(fā)病，520萬人死亡1。由于對PE缺乏診斷意識及診斷技術(shù)條件所限，PE的誤診、漏診頗多，是非外科手術(shù)病人中猝死最常見原因之一。本組病人其中5例均因猝死尸解得以證實，除2例猝死發(fā)生在初診數(shù)小時以內(nèi)，其余3例均有較長時間誤診為冠心病、心絞痛、心肌梗死，死亡后尸解得以

5、證實。如例2，在上海三級醫(yī)院專家門診，反復誤診為冠心病，入院1 h猝死，引發(fā)醫(yī)療糾紛，尸解證實是肺大面積栓塞。成活2例，入院和發(fā)病時均誤診為冠心病心肌梗死等，其中1例診為急性心肌梗死，急診PCI發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄20%，再做肺動脈造影、螺旋CT檢查證實為肺栓塞，溶栓治療后好轉(zhuǎn)出院。7例病人誤診率高達100%，診斷意識低下。肺栓塞臨床表現(xiàn)復雜、鑒別診斷范圍廣、確診手段有限是臨床醫(yī)師對肺栓塞缺乏認識的根本。在基層醫(yī)院，許多患者是被懷疑，因條件所限得不到證實，妨礙了基層醫(yī)生對肺栓塞診斷水平提高。如急性肺小面積栓塞，主要癥狀為胸痛，伴或不伴有呼吸困難、咳嗽，少量咯血、發(fā)熱，體檢呼吸頻率增快20次/min

6、，肺部可有音、哮鳴音或少數(shù)患者有胸膜摩擦音，心電圖正常，X線胸片正常，少數(shù)出現(xiàn)肺浸潤2。臨床醫(yī)生自然先考慮肺部感染，如例3，如病人再不發(fā)生新的更大的栓塞，對癥處理也會好轉(zhuǎn)出院，醫(yī)生對誤診全然不知。肺大面積栓塞發(fā)病危重，猝死者往往使醫(yī)生不知所以然，例3、例4最為典型。例4為年輕男性，工人，咳嗽、發(fā)熱、胸痛按肺部感染急癥輸液，輸液2 h猝死，疑是輸液反應(yīng)，尸解證實大面積肺栓塞，對于表現(xiàn)為胸痛、冷汗、休克、心衰、呼吸極度困難的急性大面積肺梗死2患者，臨床醫(yī)生常常首先考慮冠心病急性心肌梗死。有條件急癥PCI者，可能在短時間內(nèi)得以排除，再進一步肺血管造影確診，得以及時治療。基層醫(yī)院根本無此次條件排除確診

7、，死亡后如能尸解，可以確診。死亡前能存活超過6 h者，可能因心電圖及心肌酶改變不支持大面積心肌梗死被懷疑肺栓塞，但病人大多因病情危重放棄轉(zhuǎn)院。基層醫(yī)院即使有條件也無法進一步再檢查確診。只有少數(shù)病人如例6、例7，肺栓塞面積小，能允許轉(zhuǎn)院或進一步檢查，從容得以確診并給予治療?？上н@2例的確診純屬偶然。所以臨床醫(yī)生應(yīng)該重視熟練掌握肺栓塞各種類型的臨床體征及檢查方法，從而提高診斷意識，盡早發(fā)現(xiàn)肺栓塞可疑特征，盡早做出進一步確診的檢查決定，以減少肺栓塞誤診漏診率。參考文獻1  Lilienfeld，Chan E，Ehland J，et al.Mortality from pulmonary embolism in the United St