重型顱腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及治療

1、重型顱腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及治療         【摘要】  目的：總結(jié)重型顱腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及治療，提高治愈率，降低病死率。方法：本組針對(duì)重型顱腦損傷患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥：消化道出血、腎功能衰竭、肺內(nèi)感染、及腦水腫采用早期鼻飼、監(jiān)測(cè)血漿滲透壓、早期氣管切開(kāi)及亞低溫療法治療，觀察并發(fā)癥的發(fā)生率、治愈率及病死率。結(jié)果：本組14例發(fā)生消化道出血，2例死亡。發(fā)生腎功能衰竭3例，2例死亡。氣管切開(kāi)后發(fā)生肺內(nèi)感染3例，無(wú)死亡病例?；颊咧?2例行亞低溫治療，死亡18例，病死率25。其余52例未行亞低溫治療，死

2、亡6例，病死率30.7。結(jié)論：早期鼻飼可以大大減少消化道出血的發(fā)生率，提高治愈率。監(jiān)測(cè)血漿滲透壓對(duì)于腎功能衰竭預(yù)防是關(guān)鍵。早期氣管切開(kāi)是最有效預(yù)防肺部感染的方法，亞低溫治療是控制腦水腫、降低病死率的有效方法。 【關(guān)鍵詞】  重型顱腦損傷；嚴(yán)重并發(fā)癥；預(yù)防及治療消化道出血、腎功能衰竭、肺內(nèi)感染及腦水腫是重型顱腦損傷患者中較嚴(yán)重也較常見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)以上一種或多種并發(fā)癥，患者的病死率就會(huì)大大升高。本組124例重型顱腦損傷的患者在治療時(shí)采用早期鼻飼、監(jiān)測(cè)血漿滲透壓、早期氣管切開(kāi)、亞低溫療法，大大降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生率，降低了病死率，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1

3、0; 臨床資料  男106例，女18例；年齡20歲50歲，平均年齡36.3歲。致傷原因：車(chē)禍傷106例，砸傷10例，墜落傷6例，銳器傷2例。開(kāi)放型28例，閉合型96例；保守治療組32例，手術(shù)治療組92例。GCS評(píng)分：3分5分64例，6分8分60例；腦疝40例。傷后3天內(nèi)體溫變化：36 38 76例；39 以上26例。并發(fā)消化道出血14例；腎功能衰竭3例；肺內(nèi)感染26例；氣管切開(kāi)32例，合并肺內(nèi)感染3例。1.2  方法  本組中對(duì)于傷后顱內(nèi)血腫引起腦受壓、腦疝危象、CT腦中線移位5 mm、一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大，開(kāi)放傷引起大出血、腦膨出的患者手術(shù)治療（92例），其余保守

4、治療（32）。所有患者自傷后或術(shù)后第2天開(kāi)始置胃管，營(yíng)養(yǎng)劑采用能全力持續(xù)泵入，混合奶300 ml鼻飼6次/d，注意預(yù)防食物返流及誤吸。預(yù)防應(yīng)用制酸藥物（西咪替丁、奧西康等）。對(duì)于已發(fā)生消化道出血的患者給予無(wú)渣飲食鼻飼，同時(shí)局部及靜脈應(yīng)用止血藥（止血芳酸、白眉蛇毒），應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。常規(guī)每日檢查電解質(zhì)及血漿滲透壓，血漿滲透壓控制在270 mmol/L290 mmol/L。對(duì)出現(xiàn)高滲狀態(tài)的患者采用鼻飼白開(kāi)水、限制鈉鹽攝入、應(yīng)用抗生素、注意翻身排痰；對(duì)于氣道分泌物較多、誤吸較重、短時(shí)間內(nèi)不能清醒的患者在入院或術(shù)后即行氣管切開(kāi)，直接氣管內(nèi)吸痰，氣道濕化，注意氣管切開(kāi)處換藥、無(wú)菌操作及消毒。本組中72

5、例行亞低溫治療，保持患者體溫在31 35 之間，維持3 d7 d，注意呼吸道的管理及生命體征監(jiān)測(cè)。2  結(jié)果本組保守治療32例，死亡9例；手術(shù)治療92例，死亡25例，手術(shù)病死率27.1；全組中死亡34例，總病死率27.4。有14例（11.3）發(fā)生消化道出血，其中2例死亡，治愈率85.7；發(fā)生腎功能衰竭3（2.4）例，其中2例死亡。本組中未行氣管切開(kāi)92例患者中肺內(nèi)感染17例，發(fā)生率為18.5；行氣管切開(kāi)32例，切開(kāi)后并發(fā)肺內(nèi)感染3例，發(fā)生率9.4；72例行亞低溫治療，死亡18例，病死率25；其余52例中死亡16例，病死率30.7。    

6、60;    3  討論3.1  早期鼻飼預(yù)防消化道出血  消化道出血是顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，有報(bào)道：在重型顱腦損傷患者中急性上消化道病變高達(dá)91，但只是屬于亞臨床期，多數(shù)不發(fā)展為出血。本組所有患者自傷后或術(shù)后第2天開(kāi)始置胃管，予以鼻飼，使胃黏膜處于保護(hù)狀態(tài)，降低胃酸濃度，抑制胃酸分泌。本組僅有14例（11.3）發(fā)生消化道出血，其中2例死亡，治愈率為85.7。對(duì)已有消化道出血者，仍予鼻飼及應(yīng)用止血藥，同時(shí)靜脈予以制酸藥物，一般2天后可控制出血。通過(guò)以上方法大大減少了消化道出血的發(fā)生率，提高了治愈率。3.2  監(jiān)測(cè)血漿滲透壓預(yù)

7、防腎功能衰竭  重型顱腦損傷并發(fā)腎功能衰竭的病因是多方面的。本組常規(guī)每日檢查電解質(zhì)及血漿滲透壓，血漿滲透壓控制在270 mmol/L290 mmol/L。本組共有24例出現(xiàn)高滲，其余100例血漿滲透壓正常。對(duì)出現(xiàn)高滲的患者采用鼻飼涼開(kāi)水、限鈉等措施。本組僅有3例發(fā)生腎功能衰竭，其中2例死亡，低于文獻(xiàn)報(bào)道的11.9的發(fā)生率，所以對(duì)于預(yù)防腎功能衰竭是關(guān)鍵。3.3  早期氣管切開(kāi)預(yù)防肺部并發(fā)癥  顱腦損傷患者常伴有誤吸或肺部炎癥，因缺氧而致顱內(nèi)壓增高加重病情。故保持氣道通暢，維持良好的氣體交換是極為重要的。氣管切開(kāi)能直接氣管內(nèi)吸痰，保持氣道通暢。本組中未行氣管切開(kāi)92例

8、患者中肺內(nèi)感染17例，發(fā)生率為18.5；行氣管切開(kāi)32例，切開(kāi)后并發(fā)肺內(nèi)感染3例，發(fā)生率9.4。肺炎發(fā)生時(shí)間為3 d24 d。全部病例均行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥后很快治愈。肺炎的發(fā)生率大大降低，所以早期氣管切開(kāi)是最有效預(yù)防肺部感染的方法。3.4  亞低溫療法控制腦水腫  國(guó)內(nèi)外大量試驗(yàn)和臨床研究表明：亞低溫具有保護(hù)血腦屏障、防治腦水腫功能。本組72例行亞低溫治療，使患者體溫保持在31 35 之間，維持3 d7 d。結(jié)果死亡18例，病死率25。其余52例中死亡16例，病死率30.7。在重型顱腦損傷患者的治療中，通過(guò)早期鼻飼、監(jiān)測(cè)血漿滲透壓、早期氣管切開(kāi)及亞低溫治療是預(yù)防和治療其消化道出血、腎功能衰竭、肺內(nèi)感染及腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的有效方法，提高治愈率，降低病死率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)M.第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：279307.2 張小鵬.嚴(yán)重腦損傷后的急性上消化道病變J.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1992，19（1）：38.3 易聲禹，只達(dá)石.顱腦損傷診治M