心電圖大課教案

1、心 電 圖（Electrocardiogrom）制作人：王一疆緒論一、定義心電圖：在心動(dòng)周期中，心肌每次械機(jī)性收縮之前，必先產(chǎn)生電激動(dòng)，散布在身體表面，產(chǎn)生不同的電位，因電流強(qiáng)弱與方向不斷變動(dòng)，通過用心電圖機(jī)把這種變動(dòng)著的電位連續(xù)描記成曲線。心電圖學(xué)：結(jié)合臨床對這條曲線進(jìn)行分析，給以適當(dāng)?shù)慕忉?，從而進(jìn)行輔助診斷臨床疾?。ㄖ饕獮樾难芗膊。┑囊婚T學(xué)科。二、心電圖的臨床應(yīng)用（一）具有決定性診斷疾病價(jià)值1、心肌梗塞2、心律失常（心律紊亂），具有分清心房、心室、房室之間的活動(dòng)功能。3、冠心病和心肌疾病，這方面還可有運(yùn)動(dòng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、藥物試驗(yàn)心電圖等進(jìn)行診斷。（二）具有一般診斷價(jià)值1、心房、心室增

2、大2、心包疾病，如心包炎等3、藥物影響，用停藥指征，如洋地黃、奎尼丁類4、電解質(zhì)紊亂，低鉀、高鉀、低鈣等5、在外科手術(shù)（心臟手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)等），重癥病人（ICU），冠心病人（CCU）的監(jiān)護(hù)。6、作其他心動(dòng)周期的核對（三）局限性（缺點(diǎn)）1、某些正常值無特異性，正常值范圍過大，正常值與異常值之間重疊，而產(chǎn)生假陰性。2、某些數(shù)據(jù)改變無特異性、個(gè)體差異大，如年齡、性別、體形等可引起數(shù)據(jù)改變而無同比性及統(tǒng)一性。3、不能提供心臟功能的估計(jì)。 基本知識(shí)一、基本圖型 這些波首先由應(yīng)用心電學(xué)的愛因托溫（Einthoven）氏來命名，這些字母表示本身無任何意義。1、波形P波：心房除極波。反映心房除極過程中電位和

3、時(shí)間的變化。QRS波群：心室除極波。反映心室除極過程中電位和時(shí)間的變化。T波：心室復(fù)極波，反映心室在復(fù)極過程中電位的變化。U波：代表心室的激后電位，機(jī)理不詳。有多種學(xué)說。P復(fù)：心房復(fù)極波，微弱，在P波末至Q波起始處或S波前（PR段）。2、段P一R間期：心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間房室傳導(dǎo)時(shí)間.QRS時(shí)限：反映心室除極從始而終所需的時(shí)間室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間。ST 段：從S波終點(diǎn)至T波起點(diǎn)所需的時(shí)間，反映早期心室復(fù)極過程電位和時(shí)間的變化為一等電位線。Q一T間期：從QRS波群起點(diǎn)至T 波終點(diǎn)所需的時(shí)間，反映心室除極與復(fù)極的總時(shí)間，為一完整的心室的心動(dòng)周期。二、心電產(chǎn)生的原理（一）極化狀態(tài) 當(dāng)心肌細(xì)胞處于

4、休息狀態(tài)時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的電位低于細(xì)胞外液。如細(xì)胞外液的電位為0mV時(shí)，細(xì)胞內(nèi)電位則低于此，為負(fù)電位。通過實(shí)驗(yàn)、多年工作已測知，當(dāng)細(xì)胞外液為0mV時(shí)，則測得細(xì)胞內(nèi)液的電位約為90mV.即為靜息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞內(nèi)電位低于細(xì)胞外90mV。這個(gè)電位差稱靜息電位，這時(shí)的狀態(tài)稱極化狀態(tài)。極化狀態(tài)的保持：1、靠細(xì)胞膜的通透性2、靠細(xì)胞內(nèi)外離子濃度的階差細(xì)胞外為Na+、Ca+、Cl- ；細(xì)胞內(nèi)為K+、蛋白 細(xì)胞外Na+>15倍細(xì)胞內(nèi)Na+細(xì)胞內(nèi)K+>30倍細(xì)胞外K+ -90mv（二）除極化（去極化）QRS波群極化狀態(tài)下，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激后，細(xì)胞膜改變其通透性，Na+通道（快）開放，Na+通透性升高，

5、Na+內(nèi)流使細(xì)胞內(nèi)Na+增加，同時(shí)K+通透性下降。因此細(xì)胞內(nèi)存在大量正離子，使細(xì)胞內(nèi)電位從-90mv上升到+20+30mv左右，這種由激動(dòng)產(chǎn)生的電位變化稱除極化，產(chǎn)生的動(dòng)作電位曲線為0項(xiàng)。激動(dòng)電偶學(xué)說：由兩個(gè)相等，距離很近的正負(fù)電荷組成的一個(gè)總體電偶，正電菏叫電偶的電源，負(fù)電菏叫電偶的電穴，除極時(shí)電偶的電源在前、電穴在后，隨除極面向前推進(jìn)。心臟是由多塊心肌構(gòu)成，一塊心肌則由大量心肌細(xì)胞組成，每個(gè)心肌細(xì)胞隨著除極，形成一系列小電偶，不斷向前推進(jìn)，前面尚處在靜息狀態(tài)，后面已除極完畢，都不形成電偶，只有除極的細(xì)胞帶有電偶。（三）復(fù)極化細(xì)胞膜在除極后，又恢復(fù)到原來的離子通透性，Na+通道關(guān)閉，K+外流

6、。1、快速復(fù)極前期（S波末點(diǎn)，J點(diǎn)）K+外流少，Cl-通透性升高，開始內(nèi)流，因而細(xì)胞內(nèi)膜電位由+20+30mv轉(zhuǎn)為0mv電位水平，產(chǎn)生的動(dòng)作電位曲線稱1項(xiàng)。2、平臺(tái)期（ST段）Ca+ 通道（慢）開放，Ca+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與少量外流的K+達(dá)到平衡，使細(xì)胞內(nèi)電位接近0電位水平，為一平線，產(chǎn)生的動(dòng)作電位曲線稱2項(xiàng)。3、快速復(fù)極后期（T波）快通過關(guān)閉，K+通透性進(jìn)一步升高，進(jìn)一步大量外流，使細(xì)胞內(nèi)電位迅速下降到負(fù)值，為一下降曲線，產(chǎn)生的動(dòng)作電位曲線稱3項(xiàng)。電位由0mv降至90mv。4、靜息期（休止期）（TP段）復(fù)極完畢后，通過細(xì)胞膜上的鈉鉀泵，使細(xì)胞內(nèi)過多的Na+ 、 Ca+ 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外，使細(xì)胞外過

7、多的K+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外內(nèi)，各種離子濃度從新恢復(fù)到靜息狀態(tài)水平，細(xì)胞內(nèi)電位在90mv，并維持在這一水平。以上過程則需要能量（ATP）的參與，這時(shí)產(chǎn)生的動(dòng)作電位曲線為4項(xiàng)。復(fù)極：它是大量心肌細(xì)胞復(fù)極過程的綜合，其心電向量的綜合方法與除極過程相同，只是復(fù)極時(shí)，形成的電偶復(fù)極方向總是電穴在前，電源在后。三、心電圖導(dǎo)聯(lián)定義：將兩電極置于人體任何兩點(diǎn)與心電圖機(jī)相連接，就可描記出心電圖，這種放置電極與心電圖機(jī)連接的線路。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I 導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極與心電圖機(jī)正極相連，右上肢電極與心電圖機(jī)負(fù)極相連，反映的是這兩點(diǎn)之間的電位差。導(dǎo)聯(lián)：左下肢與心電圖機(jī)正極相連，右上肢與心電圖機(jī)負(fù)極相連。 導(dǎo)聯(lián)：左下肢與心電圖

8、機(jī)正極相連，左上肢與心電圖機(jī)負(fù)極相連。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極的判斷均按心尖所指方向，即向左向下為正極。 （二）單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)只是反映體表某兩點(diǎn)之間的電位差，而不能探測在人體任何一點(diǎn)電位變化，如果把心電圖機(jī)的負(fù)極接在零電位上（無關(guān)電極、中心電端、中心電站），把探查電極接在人體任何一點(diǎn)上，就可以測得該點(diǎn)的電位變化，這種導(dǎo)聯(lián)方式稱單極肢體導(dǎo)聯(lián)。維爾遜（Wilson）提出把左上肢、右上肢、左下肢三個(gè)電極各通過一個(gè)高電阻，用導(dǎo)線連接一點(diǎn)稱中心電端，理論和實(shí)踐證明，此處電位為零（近似）。在實(shí)際上，我們就是把心電圖機(jī)的負(fù)極與中心電端這點(diǎn)相連接，探查電極分別連接在右上肢、左上肢和左下肢。產(chǎn)生的導(dǎo)聯(lián)用字母VR

9、、VL、VF表示。由于此種導(dǎo)聯(lián)電極離心臟較遠(yuǎn)，圖形振幅較小，不利于觀察和分析。為此哥爾德伯格（Goldberger）將上述導(dǎo)聯(lián)的連接法加以修改，當(dāng)描記某一肢體的電位時(shí)，將其中間的高電阻斷開，觀查到圖型相同，振幅升高50%，因此這種連接方法稱單極加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，用avR、avL、avF字母表示。現(xiàn)在即采用加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方法，以上六個(gè)導(dǎo)聯(lián)我們又稱做間接導(dǎo)聯(lián)。六個(gè)導(dǎo)聯(lián)放在一點(diǎn)上可組成六軸系統(tǒng)：產(chǎn)生心電向量圖的額面。（三）胸導(dǎo)聯(lián)也是一種單極導(dǎo)聯(lián)，不過將探查電極放置在胸前區(qū)的一定部位，因?yàn)殡x心臟較近，只隔一層胸壁，因此心電圖的波形比較大，也叫半直接導(dǎo)聯(lián)。按放部位如下：V1：胸前右緣第4肋間V2

10、：胸前左緣第4肋間 右室表面圖至V3：V2與V4連線的中點(diǎn)V4：胸左側(cè)鎖骨中線與第5肋間相交處 室中隔圖形V5：胸左側(cè)腋前線平V4水平V6：胸左側(cè)腋中線平V4、V5水平 左室表面圖形四、心電軸廣義說：心房，心室除極產(chǎn)生的最大綜合向量（一）定義：電軸額面上QRS向量產(chǎn)生的最大長軸。一般指的均為QRS電軸，P波也可產(chǎn)生P 電軸。（二）測量1、目測法：I 主波向上 III 主波向上 電軸不偏 I 主波向上 III 主波向下 電軸左偏 I 主波向下 III 主波向上 電軸右偏 電軸左偏 電軸右偏2、振幅法（計(jì)算法）取I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波的代數(shù)和標(biāo)于I、III導(dǎo)聯(lián)軸上，若I 導(dǎo)聯(lián)為+4、III導(dǎo)聯(lián)為+

11、2，則標(biāo)于導(dǎo)聯(lián)軸后作這點(diǎn)與導(dǎo)聯(lián)軸的垂線。則二線必相交于一點(diǎn)，將這點(diǎn)與中心點(diǎn)相連與水平線（I 導(dǎo)聯(lián)軸）的夾角，即電軸偏移的度數(shù)。3、查表法：用特定的電軸表進(jìn)行查電軸度數(shù)法。（如四位數(shù)學(xué)用表）（三）心電軸偏移的臨床意義正常心電軸-30°一+90°，變異30°+110°電軸左偏：輕中度0° 30°（肥胖，妊娠，腹水，橫位心，輕度左室肥厚等） 重度30°90°（重度左室肥厚，左前分支阻滯，假性電軸左偏等）電軸右偏：輕度+90°+110°（瘦高， 垂位心，嬰幼兒，右室肥厚）重中度：+110°+1

12、80°（嚴(yán)重的右室肥厚及左后分支阻滯）重度：+180°+270°（某些長時(shí)間先心病，嚴(yán)重的肺心病等，現(xiàn)已很少見）正 常 心 電 圖一、心電圖的測量方法（一）記錄紙的組成心電圖一般都描記在帶有小方格的長條紙帶或紙上，每小格長和寬各為1mm，橫向距離用時(shí)間表示，因走紙速度為1秒鐘走25個(gè)小格，所以1mm橫向距離為0.04秒，縱向距離用電壓表示，1mm=0.1mv，正常定準(zhǔn)電壓為1mv，也稱為阻尼：對抗抵銷記錄器的振諧，小格之間還有粗線、細(xì)線之分，便于計(jì)算之用。（二）心率的計(jì)算1、心率=60PP或RR間小格數(shù)（秒）= 次/分PP間格（秒）=PP或RR間小格數(shù)×

13、0.04秒2、1500/PP或RR間格（小格數(shù)）= 次/分二、正常心電圖的分析1、P波：后2/3由左心房除極前2/3由右心房除極中間1/3處為重疊處。正常值：高度0.25mv(2.5mm)（肢導(dǎo)） 2.0mv（胸導(dǎo)），切跡0.04秒激動(dòng)起源于竇房結(jié)激動(dòng)形成的P波竇性P波，標(biāo)志為PII、ParR竇性心律=竇性P波+PR間期>0.12秒 P波在V1導(dǎo)聯(lián)呈雙向有:IPIv1:起始向量指數(shù)0.03mm.sPTfv1:終末電勢0.04mm.s或 0.04mm.s 2、PR間期正常值0.12一0.20秒，可隨心率的快慢變化、年齡大小而有所不同。3、QRS波群（1）時(shí)限：0.060.11秒(0.12秒

14、)VAT：（室壁激動(dòng)時(shí)間）V10.03秒 V50.05秒。（2）波型：心電圖導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極與心尖方向有關(guān)，I、II、III 、avF、V5、V6主波向上，avR、V1、V2主波向下，avL、V3、V4上下相等或上大、下大均可。（3）波的命名：第一個(gè)向下的波為Q波，第一個(gè)向上的波為R波，第二個(gè)向下的波為S波，第二個(gè)向上的波為R'波，以此類推。（4）Q波：正?？捎?、可無，若有必須在下面條件內(nèi)：Q<1/4R Q<0.04秒 Q不能有切跡 V1V2不能有Q波（5）振幅：Rv5<2.5mv. Rv5+Sv1<4.0mv （男） <3.5mv（女）每個(gè)肢導(dǎo)R+S均不能同時(shí)

15、<0.5mv每個(gè)胸導(dǎo)R+S均不能同時(shí)<0.8mv若V3圖型出現(xiàn)在V5V6導(dǎo)聯(lián)上，則為順鐘向轉(zhuǎn)位。若V5圖型出現(xiàn)在V2V3導(dǎo)聯(lián)上，則為逆鐘向轉(zhuǎn)位。4、ST段（1）抬高：V1V3<0.3mv，其他導(dǎo)聯(lián)<0.1mv（2）壓低：任何導(dǎo)聯(lián)均<0.05mv（3）時(shí)間：0.050.15秒5、T波（1）前坡后陡型（2）I、II、V5、V6不能倒置，且1/10R（3）以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T1/10R6、QT間期（1）可隨心率快慢長短不定，但60100次/分時(shí)，應(yīng)在0.320.44秒之間。7、U波可有可無：若有必須在 U<T T倒置時(shí)、 U<0.1mv U波不能倒 總 結(jié)1、

16、心電圖最主要的診斷價(jià)值2、常用導(dǎo)聯(lián)的連接方法、電極位置及正負(fù)極判定3、正常心電軸及電軸偏移的目測法4、心電圖各波、各段表現(xiàn)的意義和正常值標(biāo)準(zhǔn)（時(shí)間和電壓）5、正常心電圖各波及形態(tài)的命名6、竇性P波、竇性心律的意義及心率的計(jì)算 心房與心室肥大 心房肥大包括：心房肥厚和擴(kuò)張，肥厚主要為壓力負(fù)荷過量引起，擴(kuò)張主要為容量負(fù)荷過重引起，心房壁較薄，所以增大以擴(kuò)張為主稱心房增大，而心室壁較厚，以負(fù)荷過重引起為主，稱心室肥厚。一、心房增大（一）右心房增大(RAH)心房P波前2/3電壓增大,時(shí)間延長,因此右心房增大主要表現(xiàn)為電壓增大診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、P波高尖0.25mv（2.5mm）.主要表現(xiàn)在II、III、av

17、F導(dǎo)聯(lián)，夾角70°，也叫肺型P波。2、P電軸右偏，即PavL倒置。3、IPIv10.03mm.s1+2或3條即可診斷，50歲以上第一條即可診斷。臨床意義：慢性肺心病及先心（二）左心房增大(LAH)R.A.L.A.R.A.L.A.V1 1 2心房P波后2/3電壓增大,時(shí)間延長,因此左心房增大主要表現(xiàn)為時(shí)間延長診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、P波增寬0.12秒，主要表現(xiàn)在I、II、avF導(dǎo)聯(lián)上，有峰距的P波也叫二尖瓣型P波。2、切跡可有可無，有則0.04秒3、PTfv1-0.04mm.s第1或第3條任何一條即可診斷，第2條肋診臨床意義：多見二尖瓣狹窄及主動(dòng)脈瓣病變二、心室肥厚（一）右心室肥厚（RVH）主要

18、發(fā)生右心室與左心室壁的比例變化，因此除極方向與圖型也發(fā)生改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、電軸右偏90°，2/3以上存在2、電壓改變：RV11.05mv V1：R/S1 RVI+SV51.2mv V5：R/S1 RavR0.5mv avR：R/Q1 比例倒置3、VATv10.03mm.s4、V1：STT繼發(fā)性改變，即ST段壓低，T波倒置。臨床意義：慢性肺心病、二尖瓣狹窄，先心房缺等。（二）左心室肥厚（LVH）心肌排血主要靠左心室，所以左心室肥厚時(shí)，主要表現(xiàn)心室肌肥厚。除極方向改變并不明顯。因此圖型大體不變，主要是量增大的變化,（除極面積、距離增大引起）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、電壓增大：Rv52.5mv,Rv

19、5+Sv14.0mv （男）3.5mv（女），除極面積增大、心臟離胸壁較近，因此投影在V1、V5導(dǎo)聯(lián)上的向量增大。2、電軸左偏：一部分人電軸左偏（胖），一部分人不偏，但統(tǒng)計(jì)，有左室肥厚者，電軸左偏遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于無左室肥厚者，或損傷了部分左前分支的纖維。但電軸左偏不能作為診斷左室肥厚的必要條件，可做為參考的條件。3、QRS時(shí)限延長：左室肥厚，壁增厚時(shí)，激動(dòng)自心內(nèi)膜向心外膜除極的距離延長，左束支被拉長，因此心室除極的時(shí)間也延長，但仍0.12秒，VATv50.05秒。4、STT改變：除極發(fā)生異常，則勢必引起復(fù)極發(fā)生異常改變，主要表現(xiàn)在以R波增高為主的導(dǎo)聯(lián)上，多見V5、V6導(dǎo)聯(lián)上ST段壓低，T波倒置，為繼發(fā)

20、性改變。國際上診斷左室肥厚記分法（羅米特Romite）：1、電壓增大 RV1+SVI4.0mv（男）3.5mv（女） RV52.5mv 3分 2、電軸左偏 0°-30° 2分 3、STT改變，用藥物者 2分 未用藥物者 3分 4、QRS時(shí)限延長 0.100.11秒 1分 5、VATv5時(shí)限延長0.05秒 1分 6、PTfv10.04mm.s 3分 共13分，5分診斷，4分提示，3分不診斷（可疑）。不管何種診斷方法，電壓增大分或電壓增大的條件最為主要，一定要存在，否則左室肥厚的診斷不能成立。臨床意義：高血壓，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（早期）、室間隔缺

21、損（早期）等。 （三）雙側(cè)心室肥厚（BVH）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、大致正常心電圖，僅有非特異性STT改變，是由于兩側(cè)心室電壓都增高，心電向量在除極過程中、而又互相抵銷 所致，X線、超聲可診斷，心電圖診斷需結(jié)合病史。2、單側(cè)心室肥厚的特征表現(xiàn)出來，多左室肥厚特征心電圖掩蓋右心室肥厚的心電圖表現(xiàn)，需結(jié)合臨床病史及X線，超聲波協(xié)助診斷。3、雙側(cè)心室肥厚的特征均表現(xiàn)出來（1）左心室電壓增大時(shí)伴電軸右偏（2）左室電壓增高時(shí)伴右室肥厚時(shí)的任何一處比例倒置（3）V2V4卡斯征（katz-wathcl）、即R+S均4.0mv（4）右心室肥厚時(shí)伴I、V5、V6、Q0.3mv為左室室中隔肥厚（除外心肌梗塞）臨床意義：肥厚

22、梗阻性心肌病，聯(lián)合瓣膜病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（晚期）室間隔缺損（晚期）。 心 肌 梗 塞（死）定義：當(dāng)冠狀動(dòng)脈的某一支竇然發(fā)生阻塞時(shí)，心肌相繼發(fā)生缺血，損傷及壞死。一、 心肌梗塞的基本圖型：三種圖形產(chǎn)生的原理：缺血型改變：表現(xiàn)為T波倒置，為心外膜下心肌缺血，其復(fù)極過程方向發(fā)生逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反的T向量，即缺血心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置對稱性T波。當(dāng)心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，部分心肌復(fù)極比正常更加延緩，原有的T向量不變，向量增大出現(xiàn)缺血部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生高大的T波。均為原發(fā)性改變。損傷型改變：表現(xiàn)為ST段明顯抬高，甚至形成單項(xiàng)曲線，表示心肌細(xì)胞有嚴(yán)重的缺血，心肌細(xì)胞通透性發(fā)生改變，大量K+外流，細(xì)胞內(nèi)K+濃度降低

23、，細(xì)胞膜極化嚴(yán)重不足，正常心肌與損傷心肌之間存在電位差。產(chǎn)生損傷電流。因此放在損傷側(cè)的探察電極測得為負(fù)電位，而發(fā)生TP段下降，ST段故而抬高。壞死型改變：表現(xiàn)為異常Q波或QS波，為壞死區(qū)背離探察電極，即不能除極，也不能復(fù)極。因此探察電極記錄到的為負(fù)向波。急性心肌梗塞的特征：1、ST段抬高為診斷急性心肌梗塞時(shí)意義最為主要。伴異常Q波或倒置T波即可診斷。STT動(dòng)態(tài)改變?yōu)榭煽恳罁?jù)。2、異常Q波或QS波，表現(xiàn)為病理性，但也可見其它多種情況及某些導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)，不要混淆。3、T波倒置固然可反映心肌缺血，但不具有特征性。其它疾病及某些個(gè)別導(dǎo)聯(lián)也可有T波倒置。二、心肌梗塞心電圖的演變及分期（一）急性心肌梗塞的演

24、變情況（二）急性心肌梗塞的分期1、超急性期（早期、急性前期）圖型：ST段消失，斜升與T波前支融合呈單向曲線或“燙平樣”改變，但無異常Q波。時(shí)間：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)臨床：疼痛時(shí)間長，不緩解、大汗、壓榨性疼痛，觀察2、急性期圖型：ST段呈“弓背狀”抬高在演變，至恢復(fù)到基線或不再演變?yōu)橹?。時(shí)間：數(shù)小時(shí)至數(shù)天（三天內(nèi)）臨床：搶救、監(jiān)護(hù)、制動(dòng)，第一天死亡占總死亡的90%以上。3、亞急性期（近期）圖型：ST段恢復(fù)到基線或不再演變，T波由淺倒置至深倒置，再淺倒置至不再發(fā)生活動(dòng)變化為止，倒置直立均可。時(shí)間：數(shù)天至數(shù)周（6周內(nèi)）臨床：繼續(xù)治療4、陳舊期（愈合期）梗塞后數(shù)年至數(shù)月倒置或直立的T波無變化，只殘留有異常的

25、Q波或QS波，不需處理。病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Q1/4R Q0.04 Q有切跡 4、V1V2無q波三、心肌梗塞的定位診斷心肌梗塞心電圖的定位是根據(jù)異常Q波，ST段抬高與T波倒置等改變出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)上來決定的。常見的梗塞部位是：V1V4：前中隔、前間壁V5、V6：心尖部 前壁I、avL：高側(cè)壁 廣泛前壁II 、III、avF：下壁V5 、V6： 心尖部 下壁V7 、V8：正后壁 從V1、V2導(dǎo)聯(lián)上可反映出呈“鏡影”現(xiàn)象。心肌梗塞的診斷名稱：應(yīng)寫全，包括分期及定位兩部分，以提請臨床醫(yī)生的重視程度及采取的治療方案和對愈后的判斷。 總 結(jié)1、右心房、右心室肥厚的心電圖診斷主要條件2、左心室肥厚的心電圖

26、診斷最主要條件3、重點(diǎn)掌握心肌梗塞各期的心電圖特征、定位診斷及病理性Q波的特征4、心肌梗塞幾種圖型產(chǎn)生的原理心 律 失 常定義：心臟的節(jié)律（自律性）或速率（激動(dòng)傳導(dǎo)障礙）發(fā)生異常心律失常心肌的生理特性：1、 自律性：心臟起搏細(xì)胞在沒有外來刺激條件下能自動(dòng)而有節(jié)律地發(fā)出激動(dòng)，這種性 能. 竇房結(jié)： 60100次/分 一級(jí)起搏點(diǎn) 房室交界區(qū)：4060次/分 二級(jí)起搏點(diǎn) 心室： 2540次/分 三級(jí)起搏點(diǎn) 心房： 5060次/分 四級(jí)起搏點(diǎn)2、興奮性 ：心肌細(xì)胞受到刺激后，可引起興奮反應(yīng)，激發(fā)一次動(dòng)作電位，興奮后可有絕對不應(yīng)期、相對不應(yīng)期、超長期、易損期等時(shí)相變化。3、傳導(dǎo)性：心肌細(xì)胞具有將激動(dòng)自一

27、處傳向相鄰部分的性能。 竇房結(jié) SA node 結(jié)間束 internodal atrial pathways 房室結(jié) AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)結(jié)間束（前、中、后）房室結(jié)希氏束主干左右束支及左前、左后分支、中隔支浦氏纖維心室肌。心臟各傳導(dǎo)組織及心肌的傳導(dǎo)時(shí)間：束支、希氏束、浦氏纖維：4000mm/秒、結(jié)間束：1700mm/秒、心房肌：900mm/秒、心室肌：400mm/秒、房室交結(jié)區(qū)：20200mm

28、/秒（生理延緩區(qū)）。4、收縮性：普通心肌細(xì)胞在受到刺激后，可引起收縮反應(yīng)，此特性與心律失常無關(guān)系。心律失常的分類： 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩 竇性心律失常 竇性心律不齊 竇性停搏激動(dòng)起源失常 過早搏動(dòng)（A、AV、V） 主動(dòng)性心動(dòng)過速（A、AV、V） 撲動(dòng)與顫動(dòng)（A、V） 異位心律失常 被動(dòng)性逸搏（A、AV、V） 逸搏心律（AV、V） 生理性障礙：干擾、分離 竇房阻滯（II°）激動(dòng)傳導(dǎo)失常 病理性傳導(dǎo)障礙 房內(nèi)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯（I°III°） 室內(nèi)阻滯（束支阻滯） 激動(dòng)異常傳導(dǎo)：預(yù)激 激動(dòng)起源失常：一、竇性心律失常凡激動(dòng)發(fā)源于心臟竇房結(jié)，產(chǎn)生的心律統(tǒng)稱竇房結(jié)心律

29、或竇性心律。正常的竇性心律：竇性P波 PR間期0.12秒 頻率60100次/分 PP 間隔相差0.16秒1、 竇性心動(dòng)過速心電圖：竇性心律 心率100次/分（成年人）臨床意義：運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、甲亢、受體亢進(jìn)等。2、 竇性心動(dòng)過緩心電圖：竇性心律 心率100次/分臨床意義：運(yùn)動(dòng)員、老年人，迷走神經(jīng)亢進(jìn)、竇房結(jié)缺血、病竇等。3、 竇性心律不齊心電圖：竇性心律 長PP間隔與短PP間隔相差0.12秒（同一導(dǎo)聯(lián)）,0.16秒（不同導(dǎo)聯(lián)）臨床意義：兒童、青年人多見，無臨床意義，多與呼吸有關(guān)。4、竇性停搏 心電圖：竇性心律 有很長的一段時(shí)間內(nèi)沒有PQRST波群，長的PP短PP的倍數(shù)。臨床意義：本身有冠心病

30、、病竇或藥物中毒引起。二、異位心律失常定義：竇房結(jié)以下的異位節(jié)奏點(diǎn)興奮性升高，或竇房結(jié)激動(dòng)過于緩慢，及種種原因不能下傳而引起的心律失常。（一）主動(dòng)性異位心律失常定義：竇房結(jié)以下的異位節(jié)奏點(diǎn)興奮性升高，引起的心律失常1、過早搏動(dòng)（期前收縮）定義：竇房結(jié)以下的異位節(jié)奏點(diǎn)自律性升高，不等竇房結(jié)傳下來的沖動(dòng)到達(dá)，而搶先發(fā)出沖動(dòng)。（1） 房性早搏房內(nèi)異位節(jié)奏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)心電圖：提前出現(xiàn)P波，形態(tài)與竇性不同，QRS波型與竇性相同。 PR間期0.12秒 不完全代償期配對間期（過早搏動(dòng)間期）+代償間期2倍竇性間期不完全代償期（代償不完全）配對間期（過早博動(dòng)間期）+代償間期2倍竇性間期完全代償期（代償完全）（

31、2）交界性早搏房室交界區(qū)異位節(jié)奏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)心電圖：提前出現(xiàn)的QRST波群，形態(tài)與竇性基本相同。 P波可有、可無、可在QRS波群之前則PR0.12秒，可在QRS波群之后則RP0.20秒，多以逆行P波存在。 完全代償期（三）室性早搏室內(nèi)異位節(jié)奏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)心電圖：提前出現(xiàn)的QRST波群，期前無P波 QRS寬（0.12秒）大，崎形，T波與QRS主波方向相反 完全代償期過早搏動(dòng)的臨床意義：頻發(fā)有意義：6次/分、30次/小時(shí)、100次/天，多種疾病均可引起。 偶發(fā)無大意義：生理狀態(tài)下也可發(fā)生。2、陣發(fā)性心動(dòng)過速（SVT）定義：當(dāng)異位起搏點(diǎn)的自律性升高，連續(xù)出現(xiàn)6次或6次以上的過早搏動(dòng)，現(xiàn)為3次以上

32、。（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖：連續(xù)出現(xiàn)3次以上的房性或交界區(qū)性的搏動(dòng) 發(fā)作時(shí)心率在160240次/分，絕對齊 竇發(fā)、竇止，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí) 如能分辨出有無P波，則應(yīng)分開診斷為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速或陣發(fā)性交界行性動(dòng)過速。臨床意義：可發(fā)生在正?；驘o質(zhì)性心臟病患者，感染、過勞、情緒激動(dòng)、過飽、煙酒過量等因素可誘發(fā)，亦可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，多由其它疾病因素引起。（2）室性陣發(fā)性心動(dòng)過速（VT）發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后心電圖：連續(xù)出現(xiàn)3次以上的異位室性搏動(dòng)，竇發(fā)、竇止。 發(fā)作頻率140200次/分之間，稍不齊。 如能分出P波，則P與QRS波群無關(guān)，房率室率。為房室分離。 發(fā)作間歇多能發(fā)現(xiàn)與陣發(fā)性室速形

33、態(tài)相同的單個(gè)室性早搏出現(xiàn)，還可見心室奪獲。臨床意義：較陣發(fā)性室上速少見，但性質(zhì)嚴(yán)重，常是反映心臟局部心肌電不穩(wěn)定性的一個(gè)重要標(biāo)志，多發(fā)生于有四質(zhì)性心臟病人，形式多種多樣,但均后果嚴(yán)重，易發(fā)生室撲、室顫而死亡。3、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)定義：心房節(jié)奏點(diǎn)的自律性增高，超過了陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的頻率時(shí)，發(fā)生于心房者為心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。（1） 心房撲動(dòng)（AF）心電圖:P波消失，代之以大小相同，形態(tài)相似，形同鋸齒狀的“F”波，頻率250350次/分，QRS波群形態(tài)，時(shí)限正常。 心室率相對齊，依傳導(dǎo)比例不同，則RR間期不等（2）心房顫動(dòng)（Af）心電圖:P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同，間隔不規(guī)則的“f”波，

34、頻率350600次/分 心室率絕對不齊（RR絕對不齊）臨床意義：最常見風(fēng)心病、冠心病、甲亢性心臟病等引起。4、心室撲動(dòng)和顫動(dòng)定義：心室的節(jié)奏點(diǎn)自律性增高，超過了陣發(fā)性室性心動(dòng)過速頻率時(shí)，直至心室失去了協(xié)調(diào)一致的收縮，而呈現(xiàn)的一種混亂的、快而不協(xié)調(diào)的除極狀態(tài)。稱為心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)。（1）心室撲動(dòng)心電圖:出現(xiàn)規(guī)則的、連續(xù)的、大幅度的“正弦曲線樣”大撲動(dòng)波，其頻率為150250次/分 基線消失，QRST互相融合而無法區(qū)分（2） 心室顫動(dòng)心電圖：QRST波群消失，出現(xiàn)一系列頻率為250500次/分的、大小不等的、波形各異的、不規(guī)則的波群。臨床意義：常常發(fā)生在心臟驟停之前，若不及時(shí)槍救，?？裳杆偎劳觥?/p>

35、（二）被動(dòng)性異位心律失常定義：竇房結(jié)激動(dòng)緩慢，或種種原因不能下傳而引起異位節(jié)奏點(diǎn)的激動(dòng)。（1）逸搏（房性、交界性、室性） 心電圖：延遲出現(xiàn)的、由低位起搏點(diǎn)按自身頻率（自律性）發(fā)出的12次激動(dòng)。室性早搏室性逸搏2、逸搏心律（房性、交界性、室性）心電圖: 逸搏周期固定 延遲出現(xiàn)的3次以上的逸搏，頻率齊臨床意義：具有生理性保護(hù)作用，可防止心臟 停搏 ，無病理意義。激動(dòng)傳導(dǎo)失常一、竇房傳導(dǎo)阻滯（SAR）定義：傳導(dǎo)障礙發(fā)生竇房結(jié)和其周圍心房肌之間的心律失常。分三度：I°心電圖不能測出竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，III°心電圖不出現(xiàn)P波（長時(shí)間），與竇性停搏不能區(qū)別，所以均不做診斷。1、 II&#

36、176;I 型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖：竇性P波，PR間距固定。 PP間距進(jìn)行縮短，直到出現(xiàn)一較長的PP間歇。 長PP間歇2倍最短的PP間歇。 上述變化呈周期性。2、 II°II 型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖：竇性P波，PP間距固定。 PP間距固定，出現(xiàn)較長的PP間歇。 長間歇PP=2倍固定PP間歇 上述變化呈周期性臨床意義 ：多數(shù)由迷走神經(jīng)張力增加、藥物中毒、病竇引起，少數(shù)由冠心病引起。二、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）定義：由房室交界區(qū)或束支的不應(yīng)期延長，引起心房與心室之間的傳導(dǎo)延遲或阻斷，而產(chǎn)生的心律失常。1、I°房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)延遲）產(chǎn)生機(jī)制：房室交界區(qū)相對不應(yīng)期延長，引起房室傳導(dǎo)

37、時(shí)間延長，但每一次心房激動(dòng)都能傳入心室。心電圖：PR間期0.20秒或0.21秒 PR間期超過正常心率最高限度臨床意義：見于正常人，急性心肌類、小兒早期風(fēng)濕熱等。2、II°房室傳導(dǎo)阻滯定義：由于交界區(qū)不應(yīng)期的延長，部分P波被阻后、不跟有QRST波群，分兩型：（1）II°I型（文氏型、莫氏工型）房室傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生機(jī)理：交界區(qū)絕對不應(yīng)期延長相對不應(yīng)期延長心電圖：PR間期逐漸延長，直至心室發(fā)生漏搏（即P波后無QRST波群），漏搏后的PR間期又縮短，以此為規(guī)律，反復(fù)發(fā)生。 長RR間歇漏搏前的RR間歇的2倍，或?yàn)樽铋L。（2）II°II型（莫氏型、莫氏II型）房室傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生機(jī)理

38、：交界區(qū)絕對不應(yīng)期延長相對不應(yīng)期延長心電圖：PR間期固定，而突然出現(xiàn)被阻滯的P波，以此為規(guī)律反復(fù)出現(xiàn)。 長RR間歇=2倍正常RR間歇臨床意義：I°II°I 型房室傳導(dǎo)阻滯，多為功能性，可逆性，預(yù)后好。II°II 型房室傳導(dǎo)阻滯多為器質(zhì)性損害，不可逆性，預(yù)后差，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。I°II°房室傳導(dǎo)阻滯，又稱不完全房室傳導(dǎo)阻滯。3、III°（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生機(jī)理：房室交界區(qū)或雙側(cè)束支不應(yīng)期極度延長占據(jù)了整個(gè)心動(dòng)周期，致使心房以上的激動(dòng)完全不能下傳心室。心電圖：P與QRS波群無關(guān)，P波由竇房結(jié)或心房控制，心室則由交界區(qū)或心

39、室控制，二者分離。 PP（心房率）QRS（心室率）各自頻率均齊。 若QRS波群窄，則表示心室波為來源于房室交界區(qū)的逸搏心律 若QRS波群寬，則表示心室搏為來源于心室的逸搏心律。臨床意義：常見冠心病、心肌病、藥物中毒、雙結(jié)病變等，均為器質(zhì)性病變。 總 結(jié)1、正常竇性心律的診斷2、竇性心律失常（竇速、竇緩、竇性停搏）診斷3、各種過早搏動(dòng)的特征，尤其是室性過早搏動(dòng)的心電圖診斷條件4、心房、心室撲動(dòng)，顫動(dòng)的診斷條件5、逸搏及逸搏心律的心電圖特點(diǎn)6、I°III°房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)為II°I 型及II°II 型房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)和區(qū)別。7、了解心律失常的分

40、類，竇房傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制。 束支傳導(dǎo)阻滯亦稱“房室束支傳導(dǎo)阻滯”，是最常見的心臟傳導(dǎo)阻滯，屬心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。指左右束支或左束支分支發(fā)生了傳導(dǎo)阻滯。一、 右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB） 右束支傳導(dǎo)阻滯右心室除極化障礙左前分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常-90°-45°0°指發(fā)生在右束支的傳導(dǎo)障礙。當(dāng)從房室束下傳的激動(dòng)不能傳入右束支時(shí)，激動(dòng)只能沿左束支傳導(dǎo)。由于右束支細(xì)而長，其不應(yīng)期比左束支長，且為單側(cè)血管供血，故傳導(dǎo)阻滯發(fā)生比較多見。右束支傳導(dǎo)住滯時(shí)，心室除極開始仍由左室室中隔開始自左向右除極，通過浦氏纖維正?？焖偌?dòng)左室，最后通過緩慢的心室肌傳導(dǎo)激動(dòng)右心室，因此QRS波群前半部正常，主要表現(xiàn)在QRS波群后半部時(shí)間延長，形態(tài)發(fā)生改變。aVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6心電圖；1、QRS波群時(shí)限0.12 秒 2、V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR型或M型 3、V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置 4、其它導(dǎo)聯(lián)終末波增寬0.04 秒不全性右束支傳導(dǎo)阻滯：圖型與完全性右束支相同，但QRS波群時(shí)限0.12 秒,STT改變輕。臨床意義：可發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見于正常人。二、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）右束支傳導(dǎo)正常指發(fā)生在左束支的傳導(dǎo)障礙，