第五章 利尿藥與脫水藥

1、 作用于腎臟，促進(jìn)電解質(zhì)和水作用于腎臟，促進(jìn)電解質(zhì)和水 的排出，增加尿量，消除水腫。的排出，增加尿量，消除水腫。學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) u利尿藥是一類廣泛應(yīng)用于治療各種水腫、高血利尿藥是一類廣泛應(yīng)用于治療各種水腫、高血壓和慢性心衰等疾病的藥物。壓和慢性心衰等疾病的藥物。u脫水藥利用其滲透性利尿用于腦水腫等疾病的脫水藥利用其滲透性利尿用于腦水腫等疾病的治療。治療。u本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是呋塞米、氫氯噻嗪的作用、本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是呋塞米、氫氯噻嗪的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治，比較各類利尿藥、脫應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治，比較各類利尿藥、脫水藥的作用特點(diǎn)，學(xué)會(huì)本類藥物的用藥護(hù)理。水藥的作用特點(diǎn)，學(xué)會(huì)本類藥物的用藥護(hù)理。

2、 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.利尿藥利尿藥（1）利尿藥的作用部位與分類）利尿藥的作用部位與分類（2）呋塞米和氫氯噻嗪呋塞米和氫氯噻嗪的藥理作用、的藥理作用、臨床應(yīng)用及其不良反應(yīng)臨床應(yīng)用及其不良反應(yīng)（3）氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯和阿米洛利和阿米洛利的利尿作用特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用的利尿作用特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用2.脫水藥脫水藥甘露醇甘露醇的藥理作用及其臨床應(yīng)用的藥理作用及其臨床應(yīng)用第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)（一）增加腎小球的濾過（一）增加腎小球的濾過 （二）減少腎小管和集合管的重吸收（二）減少腎小管和集合管的重吸收 （三）影響腎小管和集合管的分泌（三）影響

3、腎小管和集合管的分泌 二、常用的利尿藥二、常用的利尿藥 （一）高效能利尿藥（一）高效能利尿藥（二）中效能利尿藥（二）中效能利尿藥（三）低效能利尿藥（三）低效能利尿藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。重吸收及分泌。（一）腎小球的濾過（一）腎小球的濾過 腎小球?yàn)V過的液體（原腎小球?yàn)V過的液體（原尿）成人每天約尿）成人每天約180L180L，但每日排出的終尿僅為但每日排出的終尿僅為12L12L，可見，可見99%99%以上的原以上的原尿被腎小管和集合管重尿被腎小管和集合管重吸收，所以利尿

4、藥對(duì)腎吸收，所以利尿藥對(duì)腎小球?yàn)V過的影響臨床實(shí)小球?yàn)V過的影響臨床實(shí)際意義不大。際意義不大。 （二）腎小管和集合管的重吸收（二）腎小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6570%Na6570%Na+ +被重吸收被重吸收. .2.2.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：3035% Na3035% Na+ +被重吸收被重吸收, ,水的再吸水的再吸收收，NaClNaCl的再吸收依賴管腔膜的再吸收依賴管腔膜K K+ +-Na-Na+ +-2Cl-2Cl- -共同轉(zhuǎn)共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。運(yùn)系統(tǒng)。3 3、遠(yuǎn)曲小管和集合管、遠(yuǎn)曲小管和集合管:510%Na:510%Na+ + 被重吸收。遠(yuǎn)曲小被重吸收。遠(yuǎn)曲小管近端在

5、管腔膜管近端在管腔膜K K+ +-Na-Na+ +-2Cl-2Cl- -共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中吸收原尿中10%Na10%Na+ +。656570% Na70% Na+ +被重吸收被重吸收5 510%Na10%Na+ +被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+303035% Na35% Na+ +被重吸收被重吸收 近曲小管

6、、遠(yuǎn)曲小管和集合管均有分泌近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管均有分泌功能，主要分泌功能，主要分泌H H+ +和和K K+ +，均與小管內(nèi)，均與小管內(nèi)NaNa+ +進(jìn)行交換。進(jìn)行交換。此外，遠(yuǎn)曲小管還分泌此外，遠(yuǎn)曲小管還分泌NHNH3 3可與可與H H+ +及及ClCl- -結(jié)合成結(jié)合成NHNH4 4ClCl排出。排出。NaNa+ +-K-K+ +交換由醛固酮促進(jìn)，螺內(nèi)酯拮交換由醛固酮促進(jìn)，螺內(nèi)酯拮抗醛固酮的作用，可引起排抗醛固酮的作用，可引起排NaNa+ +留留K K+ +而利尿。因?yàn)槎?。因?yàn)镠 H+ +是由是由H H2 2COCO3 3分解形成的，具有抑制碳酸酐酶活性分解形成的，具有抑制碳酸酐酶

7、活性的藥物乙酰唑胺可因的藥物乙酰唑胺可因H H2 2COCO3 3合成養(yǎng)活，而使合成養(yǎng)活，而使H H+ +濃度濃度降低抑制降低抑制NaNa+ +-H-H+ +交換，使交換，使NaNa+ +重吸收減少而呈現(xiàn)利重吸收減少而呈現(xiàn)利尿作用。尿作用。 二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制機(jī)機(jī) 制制藥藥 物物 主要作用部位主要作用部位分分 類類 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯氨苯喋氨苯喋啶啶遠(yuǎn)曲小管及集合遠(yuǎn)曲小管及集合管管競爭醛固酮受體，間競爭醛固酮受體，間接地抑制接地抑制Na+-K+交換交換直接抑制直接抑制Na+-K+交換交換 低效低效 利尿藥利尿藥 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼

8、酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制抑制Na+-2Cl-K+ 同向同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+、Cl- 的重吸收的重吸收 高效高效 利尿藥利尿藥乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+ +利尿藥利尿藥同高效利尿藥同高效利尿藥氫氯氫氯噻嗪噻嗪遠(yuǎn)曲小管近段遠(yuǎn)曲小管近段( (皮皮質(zhì)部質(zhì)部) ) 中效中效 利尿藥利尿藥 呋塞米呋塞米【藥物作用藥物作用】1 1、利尿作用、利尿作用：快、強(qiáng)、短：快、強(qiáng)、短 機(jī)制機(jī)制-抑制抑制髓袢升支粗段髓袢升支粗段NaNa+ +-2Cl-2Cl- - - K K+ +共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（與共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（與ClCl- -

9、共同競爭該載體的共同競爭該載體的ClCl- -結(jié)合部位），使結(jié)合部位），使NaNa+ +、ClCl- -重吸收重吸收，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。 利尿時(shí)利尿時(shí)Na+Na+、K+K+、Cl-Cl-的排出顯著增加，還抑制的排出顯著增加，還抑制Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+的重吸收。的重吸收。 易引起易引起：低血鉀、低血鈉、低血鎂及低氯堿中毒。低血鉀、低血鈉、低血鎂及低氯堿中毒。 2 2、擴(kuò)張血管、擴(kuò)張血管（1 1）擴(kuò)張）擴(kuò)張腎血管腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2 2）擴(kuò)張小靜脈）擴(kuò)張小靜脈-回心血減少；回心血減少； 擴(kuò)

10、張小動(dòng)脈擴(kuò)張小動(dòng)脈-降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷。降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷。 從而降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。從而降低左心室充盈壓，減輕肺水腫?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】1.1.嚴(yán)重水腫。嚴(yán)重水腫。2.2.急性急性肺水腫和腦水腫肺水腫和腦水腫。3.3.急、慢性急、慢性腎衰竭腎衰竭。4.4.加速某些毒物的排泄：長效巴比妥類、水楊酸類、溴化物、加速某些毒物的排泄：長效巴比妥類、水楊酸類、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。氟化物和碘化物等中毒。5.5.高鈣血癥高鈣血癥：抑制：抑制Ca2+Ca2+的重吸收，降低血鈣。的重吸收，降低血鈣。【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】1.1.水與電解質(zhì)紊亂水與電解質(zhì)紊亂低血容量、低血

11、容量、低血鉀低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥及低、低血鈉、低氯性堿血癥及低血壓血壓，長期應(yīng)用可引起低血鎂。，長期應(yīng)用可引起低血鎂。預(yù)防：補(bǔ)充鉀鹽預(yù)防：補(bǔ)充鉀鹽，或加服留鉀利尿藥，或加服留鉀利尿藥螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯。 缺鎂可誘發(fā)缺鉀，兩者同時(shí)存在，必須先糾正低缺鎂可誘發(fā)缺鉀，兩者同時(shí)存在，必須先糾正低血鎂。血鎂。2.2.耳毒性耳毒性注意！注意！眩暈、耳鳴、聽力眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾減退或暫時(shí)性耳聾避免與氨基苷避免與氨基苷類（鏈霉素為代表）抗生素合用。類（鏈霉素為代表）抗生素合用。3.3.高尿酸血癥高尿酸血癥誘發(fā)或加重痛風(fēng)。誘發(fā)或加重痛風(fēng)。4.4.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可

12、出現(xiàn)胃腸道出：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。血。5 5、其他：偶致皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞及血小板減少、其他：偶致皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞及血小板減少等過敏反應(yīng)和骨髓抑制等。等過敏反應(yīng)和骨髓抑制等?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】最佳選擇題最佳選擇題1.1.呋塞米利尿的主要作用部位是呋塞米利尿的主要作用部位是A.A.遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管近端 B. B.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端C.C.腎小管髓袢升支粗段腎小管髓袢升支粗段 D. D.集合管集合管E.E.腎小球腎小球2.2.關(guān)于呋塞米的不良反應(yīng)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的關(guān)于呋塞米的不良反應(yīng)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.A.高鉀血癥高鉀血癥 B. B. 耳毒

13、性耳毒性 C. C.低氯性堿血癥低氯性堿血癥 D. D.高尿酸血癥高尿酸血癥 E. E.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)3.3.治療急性肺水腫的藥物是治療急性肺水腫的藥物是A.A.氫氯噻嗪氫氯噻嗪 B. B.螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 C. C.氨苯蝶啶氨苯蝶啶 D. D.呋塞米呋塞米 E. E.阿米洛利阿米洛利（二）中效利尿藥（二）中效利尿藥氫氯噻嗪（雙克）氫氯噻嗪（雙克）【藥理作用】【藥理作用】1.1.利尿作用利尿作用機(jī)制：機(jī)制：1 1）抑制）抑制遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng), ,抑制抑制氯化鈉和水的重吸收。氯化鈉和水的重吸收。腎腎小小球球 腎臟泌尿生理及利尿藥的作用

14、部位腎臟泌尿生理及利尿藥的作用部位Na+2ClK+Na+2ClK+Na+K+Na+ Cl乙酰唑胺乙酰唑胺呋塞米呋塞米噻嗪類噻嗪類氨苯喋啶氨苯喋啶2 2）輕度抑制碳酸酐酶，使）輕度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+H+-Na+交換減弱而利尿。交換減弱而利尿。3 3）減少尿酸排泄，促進(jìn)）減少尿酸排泄，促進(jìn)Ca2+Ca2+重吸收重吸收及促進(jìn)及促進(jìn)Mg2+Mg2+的排出。的排出。2.2.降壓作用降壓作用早期早期通過利尿、血容量減少而降壓；通過利尿、血容量減少而降壓；長期長期排鈉較多，血管對(duì)兒茶酚胺類敏感性降低，血排鈉較多，血管對(duì)兒茶酚胺類敏感性降低，血 管擴(kuò)張。管擴(kuò)張。3.3.抗利尿作用抗利尿作用似乎矛盾？

15、似乎矛盾？明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀，機(jī)制不明，可明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀，機(jī)制不明，可能因能因排鈉使血漿滲透壓降低而減輕口渴感。排鈉使血漿滲透壓降低而減輕口渴感。【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】1.1.水腫：輕、中度心源性水腫的首選藥物，水腫：輕、中度心源性水腫的首選藥物，也是慢性心功能也是慢性心功能不全的主要治療藥物之一。不全的主要治療藥物之一。2.2.高血壓。高血壓。3.3.尿崩癥。尿崩癥?！静涣挤磻?yīng)】【不良反應(yīng)】1.1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鈉、低血氯等，其中低血鉀較常見，應(yīng)補(bǔ)鉀，低血鉀、低血鈉、低血氯等，其中低血鉀較常見，應(yīng)補(bǔ)鉀，或合用留鉀利尿藥?；蚝嫌昧翕浝蛩?/p>

16、?？梢鹧鄙呖梢鹧鄙吒斡不呱饔酶斡不呱饔?，以防肝昏迷。，以防肝昏迷。2.2.高尿酸血癥高尿酸血癥痛風(fēng)患者慎用痛風(fēng)患者慎用。3.3.代謝變化代謝變化糖尿病、高脂血癥患者慎用。糖尿病、高脂血癥患者慎用。4 4、其他、其他小結(jié)小結(jié)慎用氫氯噻嗪的慎用氫氯噻嗪的4 4種情況：種情況：A.A.痛風(fēng)痛風(fēng)B.B.糖尿病糖尿病C.C.高脂血癥高脂血癥D.D.肝腎功不全肝腎功不全（三）低效利尿劑（三）低效利尿劑1.1.氨苯蝶啶氨苯蝶啶留鉀利尿藥留鉀利尿藥作用于作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，直接阻滯管腔，直接阻滯管腔Na+Na+通道而減少通道而減少Na+Na+的重吸收；同時(shí)抑制的重吸

17、收；同時(shí)抑制Na+-K+Na+-K+交交換，使鈉的排出增加而利尿，同時(shí)換，使鈉的排出增加而利尿，同時(shí)伴有血鉀升高。伴有血鉀升高。利尿作用弱，常與噻嗪類排鉀利尿藥合用利尿作用弱，常與噻嗪類排鉀利尿藥合用治療頑固性治療頑固性水腫。水腫。2.2.阿米洛利阿米洛利保鉀利尿藥中作用最強(qiáng)保鉀利尿藥中作用最強(qiáng)，無降壓作用。，無降壓作用。常與排鉀利尿藥合用常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。治療頑固性水腫。3.3.螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯（安體舒通安體舒通）作用在遠(yuǎn)曲小管和集合管，結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，作用在遠(yuǎn)曲小管和集合管，結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，競爭性與胞漿中的醛固酮受體結(jié)合，拮抗醛固酮競爭性與胞漿中的醛固酮受體結(jié)合，拮抗醛固

18、酮的排鉀保鈉作用的排鉀保鈉作用排鈉留鉀利尿。排鈉留鉀利尿?！九R床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】作用弱而緩慢。常與其他利尿藥合用。作用弱而緩慢。常與其他利尿藥合用。1.1.主要用于醛固酮升高的頑固性水腫主要用于醛固酮升高的頑固性水腫肝硬化（肝臟滅活肝硬化（肝臟滅活醛固酮能力減弱）及腎病綜合征（腎臟疾病繼發(fā)內(nèi)分泌紊醛固酮能力減弱）及腎病綜合征（腎臟疾病繼發(fā)內(nèi)分泌紊亂，醛固酮增多）。亂，醛固酮增多）。2.2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 利尿、維持鉀平衡、逆轉(zhuǎn)組織重構(gòu)作用。利尿、維持鉀平衡、逆轉(zhuǎn)組織重構(gòu)作用。【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】1.1.高血鉀高血鉀保鉀排鈉。保鉀排鈉。2.2.性激素樣副作用。性激素樣副作用。3.3.頭痛、困倦與精神紊亂等。頭痛、困倦與精神紊亂等。第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥甘露醇甘露醇【藥理作用藥理作用】1.1.脫水作用：脫水作用：降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。2.2.利尿作用：利尿作用：組織脫水組織脫水血容量增加，腎小球?yàn)V過率提高。通過血容量增加，腎小球?yàn)V過率提高。通過腎小管時(shí)又不被重吸收腎小管時(shí)又不被重吸收減少水重吸收減少水重吸收滲透性利尿。滲透性利尿?！九R床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】1.1.