意識(shí)障礙的診斷與治療

1、意識(shí)障礙的診斷與治療意識(shí)障礙的診斷與治療概 念意意 識(shí)識(shí) 是機(jī)體對(duì)自身及環(huán)境的感知和理解的能力。并能通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái) 或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反映的能力 意識(shí)障礙即該能力減退或消失意識(shí)意識(shí)意識(shí)內(nèi)容即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括記憶、思維、定向、情感、言語(yǔ)、行為反應(yīng)等 覺(jué)醒狀態(tài)即意識(shí)水平，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（ARAS）的功能清醒狀態(tài)維持有賴于腦干（ARAS）和大腦皮層的相互作用昏迷（coma） 指生命體征存在，但有嚴(yán)重意識(shí)障礙，并對(duì)各種環(huán)境刺激缺少或全無(wú)反應(yīng)的精神狀態(tài)。意識(shí)障礙的病理生理基礎(chǔ)意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng) 特異性上行投射系統(tǒng)：特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深

2、感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳導(dǎo)聽覺(jué)的外側(cè)丘系；傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺(jué) 的脊髓丘系；傳導(dǎo)面部感覺(jué)的三叉丘系以及傳導(dǎo)視覺(jué)和內(nèi)臟感覺(jué)的傳導(dǎo)束等。 非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團(tuán)，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 位于腦橋上部和中腦被蓋部的旁正中區(qū)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向大腦皮層的投射通過(guò) 經(jīng)丘腦網(wǎng)狀核投射到大腦皮層 經(jīng)下丘腦投射到腦底部結(jié)構(gòu)包括邊緣系統(tǒng) 經(jīng)腦干的中縫核5-HT神經(jīng)元和藍(lán)斑NE神經(jīng)元彌漫性地投射到大腦皮層大腦半球 整個(gè)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的整合功能與意識(shí)

3、的內(nèi)容有關(guān) 一側(cè)大腦半球慢性病變，一般不會(huì)引起意識(shí)障礙 只有雙側(cè)大腦半球的急性彌漫性損害才會(huì)引起昏迷病理基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識(shí)障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性或彌漫性腦病顱內(nèi)彌漫性病變 各種原因所致廣泛性腦水腫 神經(jīng)元的廣泛損傷代謝性或彌漫性腦病 腦氧和能量供應(yīng)障礙缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏如各種休克、各種嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重貧血、低血糖、VitB族缺乏等 各種理化因素如高溫、低溫、重金屬中毒、有機(jī)化學(xué)物、酒精及藥物中毒等 代謝性疾病如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等幕上占位病變 腦組織移位，壓迫腦干 基底動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受壓致腦干缺血幕下病變 直接損害或間接

4、壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)意識(shí)障礙的分類按病情和病程分類 急性意識(shí)障礙 輕：嗜睡 中：譫妄、朦朧狀態(tài) 重：昏迷 慢性意識(shí)障礙：如去大腦強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)不能性緘默癥去皮質(zhì)強(qiáng)直、植物人等。 發(fā)作性意識(shí)障礙：如癲癇、暈厥、一過(guò)性腦缺血性發(fā)作等按意識(shí)障礙的機(jī)制分類 意識(shí)內(nèi)容障礙 意識(shí)水平下降 特殊的意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容障礙 意識(shí)模糊（cloudinesscloudiness） 意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷 譫妄狀態(tài)（deliriumdelirium） 患者意識(shí)內(nèi)容的清晰度降低，并伴有精神行為異常的狀態(tài)覺(jué)醒障礙 嗜睡（somnolentsomnolent） 昏睡（so

5、porsopor） 昏迷（comacoma） 淺、中、重度昏迷 腦死亡 腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)先決條件(1)昏迷原因明確(2)排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定（以下3項(xiàng)必須全部具備）(1)過(guò)度昏迷，Glasgow昏迷量表測(cè)定評(píng)分為3分(2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度試驗(yàn))及咳嗽反射全部消失， 腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形(3)無(wú)自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí) 確認(rèn)試驗(yàn)（以下3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性）(1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)2的腦波活動(dòng))(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象(3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡的觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可判定為

6、腦死亡特殊類型的意識(shí)障礙去皮層狀態(tài)（decorticate syndrome）無(wú)動(dòng)性緘默（akinetic mutism） 持續(xù)植物狀態(tài) (permanent vegetativc state，PVS）最小意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state，MCS）去皮層狀態(tài)（decorticate syndrome） 雙側(cè)大腦皮層彌散性嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)，大小便失禁 腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；患者能無(wú)意識(shí)睜閉眼或眼球游動(dòng)，似乎給人一種清醒的感覺(jué) 睡眠覺(jué)醒周期 存在肢體屈曲或下肢伸直 無(wú)動(dòng)性緘默癥（akinetic mutis

7、m） 腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉邊緣系統(tǒng)損害，而大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。 患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺(jué)醒，但對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，肌肉松弛，無(wú)錐體束征，大小便失禁。 睡眠-覺(jué)醒周期改變或可有保留 EEG呈廣泛慢波持續(xù)植物狀態(tài)(permanent vegetativc state，PVS） 認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達(dá)語(yǔ)言 丘腦下部及腦干功能基本存在 能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼 可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng) 保持自主呼吸和血壓 有睡眠一覺(jué)醒周期 持續(xù)1個(gè)月（歐美） 3個(gè)月（日本等）最小意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious st

8、ate，MCS） 定義 Giacino等（1997年），MCS是指病人有嚴(yán)重的意識(shí)改變，但其行為表現(xiàn)證明對(duì)自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來(lái)，又不同于VS的表現(xiàn)。最小意識(shí)狀態(tài) Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW) MCS的診斷必須基于以下一種或多種行為反復(fù)或持續(xù)存在，以證明雖然有限但明確的對(duì)自身或周圍環(huán)境的認(rèn)知 遵從簡(jiǎn)單的指令 不管正確性如何，可以用姿勢(shì)或言語(yǔ)來(lái)回 答是或否 可被理解的語(yǔ)言 有目的性的行為，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動(dòng)作和情緒反應(yīng)而不是不自主動(dòng)作貌似昏迷的清醒狀態(tài) 閉鎖綜合征 精神抑制狀態(tài) 混合性失語(yǔ) 意志缺乏癥 木僵狀態(tài)（stupor

9、statestupor state）幾種特殊狀態(tài)的鑒別意識(shí)障礙的評(píng)定Glasgow昏迷量表14-1514-15分意識(shí)清醒，分意識(shí)清醒，8-138-13分有不同程度意識(shí)障礙分有不同程度意識(shí)障礙7 7分以下為昏迷，分以下為昏迷，3 3分為過(guò)度昏迷分為過(guò)度昏迷意識(shí)障礙的診斷程序 病史 體格檢查 輔助檢查病 史 現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)、病情演變及發(fā)展情況，有無(wú)伴隨癥狀和體征 既往史:急慢性疾病及服藥史 個(gè)人史:患者的年齡、職業(yè)、性格特點(diǎn)注意簡(jiǎn)潔扼要向家屬及知情人了解現(xiàn)病史既往史藥物史既往史及詢問(wèn)的重點(diǎn)體格檢查 生命體征檢查 全身檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 注意突出重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確體溫升高提示感染

10、、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。過(guò)低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過(guò)量脈搏不齊可能為心臟病微弱無(wú)力提示休克或內(nèi)出血等過(guò)速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象過(guò)緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸淺而快速的規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）中腦下部和橋腦上部損害引起長(zhǎng)吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸血壓過(guò)高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血過(guò)低可能為燒傷、脫水、休克、暈厥、腎上腺皮質(zhì)功能減退或深昏迷狀態(tài) 全身體檢氣味：酒味、肝臭

11、味、蘋果味、大蒜味、尿臭味皮膚粘膜：黃染、紫紺、蒼白、潮紅、皮下瘀斑、多汗頭面部：皮下瘀斑或頭皮血腫胸部：聽診是否羅音、心律失常腹部：肝、脾腫大合并腹水者四肢：肌束震顫、雙手撲翼樣震顫、杵狀指、雙下肢可凹性水腫 對(duì) 昏 迷患者的 視診意識(shí)障礙中易忽略的一般體檢（按大概頻率）意識(shí)障礙中易忽略的一般體檢（按大概頻率） 續(xù)上表神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn) 有無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征 有無(wú)腦膜刺激征 有無(wú)顱內(nèi)高壓以判斷是否存在顱內(nèi)病變 注意呼吸、瞳孔變化、眼球運(yùn)動(dòng)（玩偶頭試驗(yàn)，doll head test） 和運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 以確定腦干不同部位的損害腦干損害的臨床表現(xiàn) 損害水平 呼 吸 瞳孔 眼球運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 間腦 潮式呼

12、吸 小 對(duì)光反應(yīng)+ 浮動(dòng)、運(yùn)動(dòng)充分 伸展過(guò)度 中腦 潮式呼吸 居中固定不規(guī)則 只有外展運(yùn)動(dòng) 去皮層中腦下部 長(zhǎng)吸氣呼吸 針尖樣 光反應(yīng)+ 只有外展運(yùn)動(dòng) 去大腦橋腦上部橋腦下部 共濟(jì)失調(diào)性 針尖樣 光反應(yīng)+ 無(wú)運(yùn)動(dòng) 弛緩或延髓上部 呼吸 下肢屈曲顱神經(jīng)檢查及臨床意義 瞳孔 眼底 眼球位置及運(yùn)動(dòng) 角膜反射 顏面癥候判斷是否存在顱神經(jīng)損害運(yùn)動(dòng)功能檢查及其臨床意義 注意肢體姿勢(shì) 位置 自主活動(dòng) 對(duì)刺激的反應(yīng)或落臂征檢查 深昏迷者判斷較困難判斷是否存在肢體癱瘓感覺(jué)檢查及其臨床意義 淺昏迷者對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 觀察疼痛刺激是否出現(xiàn)皺眉、躲避等反應(yīng) 深昏迷者則感覺(jué)完全喪失，判斷困難 判斷是否存在感覺(jué)障礙反射檢

13、查及其臨床意義 深、淺反射 病理反射 深昏迷者則意義不大 注意反射是否對(duì)稱腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽(yáng)性 腦膜本身病變 顱內(nèi)病變累及腦膜 腦疝 注意是否腦膜刺激征陽(yáng)性輔助檢查 對(duì)意識(shí)障礙或昏迷病人的診斷幫助較大 常規(guī)檢查 血液生化 特殊檢查 特殊檢查 腦脊液檢查 頭顱影像學(xué)檢查 腦電圖 其他特殊檢查定位體征(+)檢查選擇考慮是以中腦為中心的腦干、丘腦、大腦半球局灶性病變時(shí)，首先要進(jìn)行頭部X線CT掃描，當(dāng)CT未見異常時(shí)，要做MRI(T 加權(quán)像和彌散加權(quán)像)、腦梗塞時(shí)還可用超聲波檢查、MRA、腦血管造影等進(jìn)行評(píng)價(jià) 部分代謝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中有的也可以出現(xiàn)定位體征，必要進(jìn)行血常規(guī)

14、、血液生化、血糖、尿常規(guī)、腦脊液檢查 在影像學(xué)檢查未見異常時(shí)，對(duì)那些原因不明的意識(shí)障礙和伴有偏癱的意識(shí)障礙患者有必要做血?dú)夥治鰴z查，與心因性疾病的鑒別也很必要定位體征(一)檢查選擇 代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性較大，要進(jìn)行血、尿、腦脊液和腦電圖檢查。 在懷疑中毒性疾病時(shí)要洗胃，對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行檢查，以及血、尿液的藥物檢查等，標(biāo)本要保存。 即使沒(méi)有腦膜刺激征，在有發(fā)熱的情況下，也有必要進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎)的鑒別，行腦脊液檢查。 部分腦梗塞(旁正中丘腦中腦梗塞）可無(wú)定位體征而處于昏迷狀態(tài)，以上檢查均未見異常有必要進(jìn)行頭部CT及MRI檢查 心因性疾病及腦震蕩等昏迷的診斷思路 首先鑒別是不是昏迷 是顱內(nèi)病變還是顱外疾病 進(jìn)一步明確疾病性質(zhì)心因性意識(shí)障礙的特征急性意識(shí)障礙的鑒別（按大致頻率排列）可特異性治療的慢性意識(shí)障礙的鑒別昏迷的處