腎上腺結(jié)核及其它腫瘤鑒別CT診斷

1、病例討論病例討論 2017-8-31腎上腺結(jié)核的鑒別診斷 正常CT影像表現(xiàn)形態(tài)形態(tài) 倒Y字形、V字形、逗號(hào)狀、線條形或人字形 三角形 由體部、內(nèi)側(cè)枝、外側(cè)枝組成大小大小 肢體厚度約5-7mm ，體部較厚，但仍小于10mm，如大于10mm則為異常，與同側(cè)膈肌腳比較，比同側(cè)膈肌腳細(xì)；面積小于150m密度密度 軟組織密度，類似腎臟；+C均一強(qiáng)化，不能辨別皮髓質(zhì) 正常腎上腺CT表現(xiàn)平掃增強(qiáng) 我國(guó)原發(fā)性腎上腺功能低下性病變的最常見(jiàn)原因 多累及雙側(cè)腎上腺，單側(cè)少見(jiàn) 臨床表現(xiàn)：病程長(zhǎng)，數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間 皮膚黏膜色素沉著、乏力、食欲不振、體重減輕、低血壓等 實(shí)驗(yàn)室：血尿皮質(zhì)醇減低，血中ACTH水平通常高于正常

2、腎上腺結(jié)核多為繼發(fā)性，經(jīng)血行播散繼發(fā)于其他部位的結(jié)核，原發(fā)性少見(jiàn)多為雙側(cè)發(fā)病，皮質(zhì)及髓質(zhì)同時(shí)受累，形成結(jié)核結(jié)節(jié)、肉芽組織、干酪樣壞死灶及鈣化 腎上腺結(jié)核CT表現(xiàn) 常雙側(cè)腎上腺同時(shí)發(fā)病 與病程長(zhǎng)短有關(guān) 臨床表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退 初期（1年以內(nèi)）：雙側(cè)腎上腺增大，輪廓可辨，鈣化出現(xiàn)率低，針尖狀或點(diǎn)狀，可有局限性低密度。炎性滲出、干酪樣壞死 中期（1-4年）：雙側(cè)腎上腺明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，鈣化多見(jiàn)，粗糙散在分布，無(wú)局限性低密度。肉芽組織增生 后期（4年）：腎上腺大小正常或萎縮，失去正常形態(tài)，鈣化呈致密斑塊狀鈣化組織和纖維增殖組織取代 腎上腺病變的分類腫瘤性 1. 腺瘤（功能性、非功能性，約占51

3、%） 2. 轉(zhuǎn)移瘤（31%） 3. 皮質(zhì)癌（4%） 4. 嗜鉻細(xì)胞瘤（4%） 5. 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 （兒童期常見(jiàn)） 6. 髓脂瘤 （2%） 以及淋巴瘤、脂肪瘤、神經(jīng)節(jié)瘤等非腫瘤性病變腎上腺增生/萎縮、囊腫、血腫、結(jié)核等 腎上腺皮質(zhì)增生常為雙側(cè), 病理可分為結(jié)節(jié)性和彌漫性, 切面見(jiàn)皮質(zhì)增厚, 大于0.15cm CT 表現(xiàn)雙側(cè)腎上腺增粗、延長(zhǎng)，側(cè)肢厚度大于10mm和（或）面積大于150 m，形態(tài)無(wú)明顯改變， 肢體密度均勻，無(wú)明顯強(qiáng)化，少數(shù)結(jié)節(jié)狀增生表現(xiàn)為肢體輪廓輕度不規(guī)則, 密度略增高。一.腎上腺皮質(zhì)增生 男 44歲病史: 高血壓、肌無(wú)力10年 二.腎上腺腺瘤 最常見(jiàn)的腎上腺腫瘤（51%），好發(fā)于4

4、0-50歲女性 功能性腺瘤（cushing腺瘤、conn腺瘤） 非功能性腺瘤 病理：有包膜，表面光滑，切面黃色或褐色，質(zhì)軟。較大腫瘤可有出血、壞死及囊變Cushing腺瘤CT 表現(xiàn): 多為單側(cè)性，圓形或類圓形腫塊，直徑24cm，偶可較大，密度類似或低于腎實(shí)質(zhì)，輕中度快速?gòu)?qiáng)化，迅速廓清；瘤體大者可有出血或壞死, 密度不均。同側(cè)腎上腺殘部及對(duì)側(cè)腎上腺變小。由于腫瘤自主分泌皮質(zhì)醇， 從而反饋性抑制垂體ACTH分泌，造成非腫瘤部位腎上腺萎縮。cushing腺瘤圖a：平掃CT，左腎上腺較低密度橢圓形腫塊圖b：+C呈均勻強(qiáng)化；* 左腎上腺其余部分及右側(cè)腎上腺呈萎縮改變Conn 腺瘤CT 表現(xiàn) 常為單側(cè),，

5、腫塊較小，多2cm以下，偶可達(dá)3cm，最大直徑一般不超過(guò)5cm，由于富含脂質(zhì)，常常近于水樣密度；+C輕度強(qiáng)化, 可出現(xiàn)薄紙樣環(huán)狀強(qiáng)化, 為其特征性改變，病側(cè)腎上腺無(wú)萎縮性改變。MRI反相位能證實(shí)腫塊內(nèi)富含脂質(zhì)。CT檢查密度接近于水，需與腎上腺囊腫鑒別conn腺瘤左側(cè)腎上腺腫塊，平掃呈水樣低密度，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。 腎上腺腺瘤cushing腺瘤腺瘤conn腺瘤腺瘤無(wú)功能腺瘤無(wú)功能腺瘤 大小 2-4cm 多2cm以下 多大于3-5cm 密度類似腎臟或稍低水樣低密度10-17HU類似腎臟或稍低 增強(qiáng)迅速增強(qiáng)，快速廓清3min后相對(duì)廓清率35%；5min后相對(duì)廓清率40%同側(cè)腎上腺殘部及對(duì)側(cè)腎上腺 萎

6、縮 無(wú)萎縮 無(wú)萎縮 臨床表現(xiàn) 庫(kù)欣綜合癥 conn綜合癥 多無(wú)癥狀二.腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 較常見(jiàn)，僅次于肺、肝臟和骨轉(zhuǎn)移 原發(fā)腫瘤以肺癌、乳腺癌和腎癌最常見(jiàn) 臨床極少造成腎上腺功能改變（破壞90出現(xiàn)） 雙側(cè)者占3050 肺癌患者：腎上腺結(jié)節(jié)及腫塊，約1/3為良性腫瘤 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 CT 單側(cè)或雙側(cè)圓形、分葉狀腫塊 較小者邊界清楚，密度均勻，大者中心常發(fā)生出血、壞死，密度不均，較大的腫瘤邊界可不清，累及周?chē)Y(jié)構(gòu)，平掃90CT值大于20HU 增強(qiáng)掃描：平掃均勻者呈均勻性強(qiáng)化，不均者強(qiáng)化不均，延遲掃描可見(jiàn)持續(xù)性強(qiáng)化 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 圖a：左側(cè)腎上腺腫塊 圖b：三個(gè)月后復(fù)查，腫塊明顯增大右肺癌合并雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)

7、移 三.腎上腺皮質(zhì)癌1.發(fā)病年齡：5cm，可達(dá)720cm 形態(tài)：類圓形、分葉狀或不規(guī)則形 邊緣清晰或不清，可累及周?chē)Y(jié)構(gòu) 平掃：密度常不均勻，大者中心可見(jiàn)低密度壞死區(qū) 40可見(jiàn)散在鈣化 增強(qiáng)掃描：不規(guī)則強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化 延遲掃描：強(qiáng)化程度下降緩慢，廓清延遲 可侵犯腎靜脈、下腔靜脈形成瘤栓 右側(cè)腎上腺皮質(zhì)癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移四.嗜鉻細(xì)胞瘤 也稱副神經(jīng)節(jié)瘤，好發(fā)于2040歲，主要發(fā)生于腎上腺髓質(zhì), 體內(nèi)含嗜鉻組織 的部位均可發(fā)生 典型癥狀：陣發(fā)性高血壓（發(fā)作數(shù)分鐘后緩解）和由兒茶酚胺升高引起的代謝紊亂。 實(shí)驗(yàn)室檢查24H尿中兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物香草基扁桃酸（VMA）明顯高于正常值。 10%腫瘤 10%腎上

8、腺外、10%雙側(cè)、多發(fā)、 10%惡性、 10%家族性 五.腎上腺髓樣脂肪瘤 罕見(jiàn)良性腫瘤，占腎上腺非功能性病變的2%-4%； 由成熟的脂肪組織和骨髓造血組織組成； 一般為單側(cè)性，右側(cè)多發(fā)，偶為雙側(cè)； 無(wú)功能，不分泌激素，臨床上多無(wú)癥狀。CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) 類圓形腫塊，長(zhǎng)徑多為3-10cm 邊界清晰，具有良性生長(zhǎng)和假包膜特征 CT呈混雜密度，以有脂肪密度為其特征 局灶性鈣化常見(jiàn)（2030） +C：腫塊內(nèi)軟組織成分顯著強(qiáng)化，脂肪成分不強(qiáng)化 鑒別：腎上極突入腎上腺區(qū)的血管平滑肌瘤 右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤 六.神經(jīng)母細(xì)胞瘤 嬰幼兒最常見(jiàn)的顱外惡性腫瘤，80%在3歲以下，約50%的神經(jīng)母

9、細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺 癥狀：無(wú)痛性腫塊，轉(zhuǎn)移時(shí)則出現(xiàn)肝大、骨痛；80%90%腫瘤分泌兒茶酚胺，出現(xiàn)高血壓；代謝產(chǎn)物VMA增高；常為單側(cè)，腫瘤大小不一， 生長(zhǎng)快、轉(zhuǎn)移快。神經(jīng)母細(xì)胞瘤M-3Y：腹膜后巨大占位性病變，主體位于左側(cè)腎上腺區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，垮中線生長(zhǎng)，腹主動(dòng)脈包繞其內(nèi) 七.腎上腺囊腫 腎上腺囊腫 CTlCT示類圓形、橢圓形囊性腫塊，邊緣光滑銳利、平掃呈均一水樣密度，囊壁可見(jiàn)弧線樣鈣化，尤見(jiàn)于假性囊腫 少數(shù)可見(jiàn)分隔，支持淋巴管囊腫診斷l(xiāng)增強(qiáng)檢查無(wú)強(qiáng)化，囊壁和分隔可見(jiàn)強(qiáng)化l平掃時(shí)需與腺瘤鑒別及突向腎上腺區(qū)的腎上極囊腫鑒別左側(cè)腎上腺囊腫平掃為水樣低密度，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化 總結(jié)： 腎上腺基本病變的CT分析l 腎上腺功能低下伴有雙側(cè)腎上腺增大或鈣化者，多考慮腎上腺結(jié)核l 水樣密度：腎上腺囊腫，也可為脂類含量豐富的腎上腺腺瘤如Conn腺瘤，不同點(diǎn)在于前者不發(fā)生強(qiáng)化。l 均一軟組織密度腫塊并發(fā)生不同程度均勻強(qiáng)化：可為腎上腺腺瘤或轉(zhuǎn)移瘤