2022年冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治--

1、第一頁，共五十八頁。卒中卒中5.5m冠心病冠心病 7.2m癌癥癌癥(i zhn) 7.1m外傷外傷(wishng) 5.2m呼吸道感染呼吸道感染(gnrn)2.8m其他其他15.6mHIV/AIDS2.8m瘧疾瘧疾1.2m結(jié)核結(jié)核1.6m腹瀉腹瀉1.8m圍產(chǎn)期圍產(chǎn)期2.5m慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. m：百萬第二頁，共五十八頁。32經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化 1900-1996 美國標(biāo)化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病1

2、0020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010 (年)腦卒中冠心病3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-6562.中國心血管病報(bào)告2005第三頁，共五十八頁。年齡組年齡組20002000年年（萬人）（萬人）20102010年年（萬人）（萬人）20202020年年（萬人）（萬人）20302030（萬人）（萬人） 30 30169169188188221221279279 40 40898898152315231794179422292229 50

3、5010491049199719973495349542284228 60 602158215835773577658365831214912149患病率患病率（） 333352528282124124增加倍數(shù)增加倍數(shù)1 11.51.52.42.43.73.7摘自摘自 WHO WHO 全球健康全球健康(jinkng)(jinkng)報(bào)告報(bào)告第四頁，共五十八頁。慢性慢性(mn xng)穩(wěn)定型心絞痛概念穩(wěn)定型心絞痛概念n心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠

4、心病冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起疼痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起疼痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解?？删徑狻心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動(dòng)脈腺功能亢迸、嚴(yán)重貧血

5、等患者。冠狀動(dòng)脈正常正常者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。等原因發(fā)生心絞痛。n慢性穩(wěn)定慢性穩(wěn)定(wndng)型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。顯著變化的患者。第五頁，共五十八頁。n勞累心絞痛勞累心絞痛 1-3月內(nèi)無變化。月內(nèi)無變化。n疼痛由體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)，或其他增加疼痛由體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)，或其他增加心肌需氧量的因素誘發(fā)，即與心肌耗氧量心肌需氧量的因素誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關(guān)系。有固定關(guān)系。n發(fā)作持續(xù)時(shí)間與程度相對(duì)發(fā)作持續(xù)時(shí)間與程

6、度相對(duì)(xingdu)固定固定n胸痛發(fā)作在勞力時(shí)，經(jīng)休息或含服硝酸甘胸痛發(fā)作在勞力時(shí)，經(jīng)休息或含服硝酸甘油迅速緩解油迅速緩解第六頁，共五十八頁。型第七頁，共五十八頁。n一、病史及體格檢查一、病史及體格檢查 n易患因素易患因素n心絞痛特點(diǎn)心絞痛特點(diǎn)n (1)部位：部位：n(2)性質(zhì)：性質(zhì)：n(3)誘因：誘因：n(4)持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：n (5)緩解方式緩解方式：第八頁，共五十八頁。n二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查 n1 了解冠心病危險(xiǎn)因素了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。n2

7、了解有無貧血了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。血紅蛋白。n3 甲狀腺甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。必要時(shí)檢查甲狀腺功能。n4 行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)(xinggun)抗原、人類免抗原、人類免疫缺陷病毒疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。n5 胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT CTnI)、肌酸激酶、肌酸激酶(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。第

8、九頁，共五十八頁。第十頁，共五十八頁。隨著隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，冠脈技術(shù)的不斷進(jìn)步，冠脈CTA將應(yīng)用的越來越廣泛，但是冠脈將應(yīng)用的越來越廣泛，但是冠脈CTA在評(píng)價(jià)病人血管重建方面無法取代有創(chuàng)的冠脈在評(píng)價(jià)病人血管重建方面無法取代有創(chuàng)的冠脈造影，尤其在血管造影術(shù)和血管成形術(shù)同時(shí)需要的時(shí)候，不過，病人臨床上或經(jīng)濟(jì)造影，尤其在血管造影術(shù)和血管成形術(shù)同時(shí)需要的時(shí)候，不過，病人臨床上或經(jīng)濟(jì)上不適合行有創(chuàng)血管造影檢查上不適合行有創(chuàng)血管造影檢查(jinch)時(shí)，冠脈時(shí)，冠脈CTA不失是良好的的選擇。不失是良好的的選擇。第十一頁，共五十八頁。冠心病分型冠心病分型n（1）隱匿型冠心?。河械墓谛牟』颊哂行幕?、胸悶

9、、憋氣、胸疼等癥狀，而有些人沒有什么癥狀，但體檢或其他疾病就診時(shí)，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖改變。經(jīng)過全面檢查診斷為冠心病，但因?yàn)槠綍r(shí)并沒有什么癥狀，所以稱為隱匿型冠心病或無癥狀型冠心病，這也是一種常見的冠心病分型。n（2）心絞痛型冠心?。阂园l(fā)作性的胸骨后疼痛為特點(diǎn)的冠心病稱為“心絞痛型冠心病”。n（3）心肌梗塞型冠心病：如果(rgu)冠狀動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致心肌急性缺血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸痛，就稱為“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一時(shí)供血不足引起。n（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通過檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，心力衰竭、心律失常，就稱為“心力衰竭和心律失常型冠心病”。n（5）猝死型冠心病

10、：由于冠心病而導(dǎo)致心臟猝死然后停止了跳動(dòng)，患者猝然死亡，就稱為猝死型冠心第十二頁，共五十八頁。13第十三頁，共五十八頁。無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血與穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛v心肌缺血總負(fù)荷指所有的心肌缺血發(fā)作(fzu),即疼痛性發(fā)作(fzu)（心絞痛）加無疼痛性發(fā)作(fzu)（SMI）v只有心肌缺血總負(fù)荷才較完整地估價(jià)冠心病患者的全部缺血過程v因而與有癥狀性心肌缺血相比，此“無聲殺手”更具危險(xiǎn)性第十四頁，共五十八頁。CAD患者心肌缺血大部分時(shí)間患者心肌缺血大部分時(shí)間(shjin)表現(xiàn)為表現(xiàn)為SMIv冠脈造影示有超過冠脈造影示有超過50狹窄狹窄(xizhi)的的CAD患者中有患者中有42

11、75會(huì)出現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)SMIv不穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛患者 ，有，有1166的心肌缺血的心肌缺血是無癥狀的是無癥狀的vMI后的后的30天內(nèi)，有天內(nèi)，有3040的患者會(huì)出現(xiàn)的患者會(huì)出現(xiàn)SMIvMI后急性期出現(xiàn)后急性期出現(xiàn)SMI提示預(yù)后不良提示預(yù)后不良v進(jìn)行血運(yùn)重建的進(jìn)行血運(yùn)重建的MI患者中，無癥狀性心肌缺血是患者中，無癥狀性心肌缺血是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素心血管事件發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素第十五頁，共五十八頁。無癥狀性心肌缺血的診斷無癥狀性心肌缺血的診斷(zhndun) v運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（TET） v動(dòng)態(tài)心電圖（DCG） v心肌灌注顯像（ECT） v心率變異性（HRV）v多層螺旋CT(MSC

12、T) v冠脈造影（重視臨界病變重視臨界病變 無癥狀、易忽略、易破裂無癥狀、易忽略、易破裂(pli)、易猝死、易猝死）第十六頁，共五十八頁。17第十七頁，共五十八頁。n慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 n 主要目的是主要目的是:1 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存;n 2 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。n 在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。處理危險(xiǎn)因素。n慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建治療慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建治療n

13、 兩個(gè)主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。兩個(gè)主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。CABG PCI第十八頁，共五十八頁。31%的穩(wěn)定型心絞痛患者會(huì)發(fā)生的穩(wěn)定型心絞痛患者會(huì)發(fā)生(fshng)斑塊破裂斑塊破裂n235235名患者，急性心?；颊撸颊撸毙孕墓；颊撸ˋMI, n=122AMI, n=122）和穩(wěn)定型心絞痛患者（）和穩(wěn)定型心絞痛患者（SAP, n=113SAP, n=113），），AMIAMI患者中患者中1 1個(gè)個(gè)斑塊破裂斑塊破裂(pli)(pli)的比例達(dá)的比例達(dá)69%69%；對(duì)；對(duì)SAPSAP患者，這一比例也高達(dá)患者，這一比例也高達(dá)31%31%。用用IVUS檢測(cè)檢測(cè)(jin c)，穩(wěn)定型，穩(wěn)

14、定型心絞痛患者冠脈中至少一個(gè)心絞痛患者冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率斑塊破裂的發(fā)生率31Circulation 2004;110:928-933第十九頁，共五十八頁。穩(wěn)定心絞痛的二級(jí)預(yù)防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂穩(wěn)定心絞痛的二級(jí)預(yù)防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂(pli)，減，減少少“穩(wěn)定穩(wěn)定”CHD向向ACS轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換慢慢性性(mn xng)CHDACS門診門診(mnzhn)病房病房大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)PC I/CABG術(shù)術(shù)后后第二十頁，共五十八頁。 標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療 經(jīng)皮冠脈介入經(jīng)皮冠脈介入(jir)(jir)治療（治療（PCIPCI）

15、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABGCABG） 生活方式的改變、運(yùn)動(dòng)生活方式的改變、運(yùn)動(dòng)。飲食和危險(xiǎn)因素控制飲食和危險(xiǎn)因素控制 飲食控制包括限制熱量攝入、限鹽、限酒以及食用魚類等，飲食控制包括限制熱量攝入、限鹽、限酒以及食用魚類等，危險(xiǎn)因素的控制措施則包括戒煙、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、進(jìn)危險(xiǎn)因素的控制措施則包括戒煙、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行心臟康復(fù)治療，以及管理血脂、血壓和血糖等。行心臟康復(fù)治療，以及管理血脂、血壓和血糖等。冠心病的治療目前冠心病的治療目前(mqin)仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療第二十一頁，共五十八頁。 阿司匹林阿司匹林/ /氯吡格雷氯吡格雷 受體阻

16、滯劑受體阻滯劑 調(diào)脂治療調(diào)脂治療(zhlio)(zhlio) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善癥狀改善癥狀 受體阻滯劑受體阻滯劑 硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 其他其他 心肌代謝藥物心肌代謝藥物 尼可地爾尼可地爾: 一種鉀通道開放劑，一種鉀通道開放劑，中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206第二十二頁，共五十八頁。中華(Zhnghu)心血管病雜志 2007,35(3):193-206第二十三頁，共五十八頁。減輕癥狀減輕癥狀(zhngzhung)、改善缺血的藥物治療建、改善缺血的藥物治療建議議:nI類類:n(1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作

17、使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平證據(jù)水平B)。n(2)使用使用B受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血小時(shí)抗心肌缺血n(3)當(dāng)不能耐受當(dāng)不能耐受B受體阻滯劑或受體阻滯劑或B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意不滿意(mny)時(shí)，可使用鈣拮抗劑時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平證據(jù)水平A)、長(zhǎng)效硝酸酯類、長(zhǎng)效硝酸酯類(證證據(jù)水平據(jù)水平C)或尼可地爾或尼可地爾(證據(jù)水平證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。作為減輕癥狀的治療藥物。第二十四頁，共五十八頁。n(4

18、)當(dāng)當(dāng)B受體阻滯劑作為受體阻滯劑作為(zuwi)初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯(證據(jù)水平證據(jù)水平B)。n(5)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平證據(jù)水平Bt)。nII a類類n當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯

19、類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平證據(jù)水平C)。nII b類類:n可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療替代治療(證據(jù)水平證據(jù)水平B)第二十五頁，共五十八頁。第二十六頁，共五十八頁。275125名穩(wěn)定性心絞名穩(wěn)定性心絞痛患者痛患者(hunzh)65%65%以上的患者聯(lián)用至少以上的患者聯(lián)用至少2 2種血流動(dòng)力學(xué)藥物種血流動(dòng)力學(xué)藥物仍然仍然J Am Coll Cardiol. 1994;74:226231.第二十七頁，共五十八頁。28Family Practic

20、e 2005; 22: 43505.36.0每周硝酸甘油用量（片每周硝酸甘油用量（片/噴）噴）6.04.5每周心絞痛發(fā)作（次）每周心絞痛發(fā)作（次）全球中國指標(biāo)采用采用該方該方案的案的患者患者(hunzh)比比例例BB+CCB BB+Nitrate CCB+Nitrate BB+CCB+Nitrate TotalBB：受體阻滯劑；CCB：鈣離子拮抗劑；Nitrate：硝酸(xio sun)酯類藥物第二十八頁，共五十八頁。PCI是冠心病救治是冠心病救治(jizh)的重要手的重要手段段中華內(nèi)科(nik)雜志1998年5月第37卷第5期Andreas Grlintzig第二十九頁，共五十八頁。2002

21、19941977PTCABMSDESAndreas Gruntzig首個(gè)進(jìn)行首個(gè)進(jìn)行(jnxng)PTCA的醫(yī)生的醫(yī)生Julio PalmazBMS發(fā)明者發(fā)明者歐洲首先批準(zhǔn)西羅莫司洗脫支架上市(shng sh)現(xiàn)已廣泛用于臨床第三十頁，共五十八頁。第三十一頁，共五十八頁。第三十二頁，共五十八頁。u首選藥物治療首選藥物治療(zhlio)(zhlio)？u首選首選PCIPCI治療？治療？ ESC2013 ESC2013穩(wěn)定性冠心病指南穩(wěn)定性冠心病指南血運(yùn)重建血運(yùn)重建 新指南強(qiáng)調(diào)，所有新指南強(qiáng)調(diào)，所有SCADSCAD患者均應(yīng)接受藥物治療，患者均應(yīng)接受藥物治療，且并非所有患者均可從血運(yùn)重建中獲益且并非

22、所有患者均可從血運(yùn)重建中獲益。 對(duì)存在冠狀動(dòng)脈事件高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及對(duì)存在冠狀動(dòng)脈事件高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建血運(yùn)重建第三十三頁，共五十八頁。目的目的(md)： 評(píng)價(jià)與理想藥物治療相比，穩(wěn)定型冠心病患者評(píng)價(jià)與理想藥物治療相比，穩(wěn)定型冠心病患者PCIPCI的效果（發(fā)生的效果（發(fā)生(fshng)(fshng)死亡和非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)）死亡和非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)） （The Clinical Outcomes Utilizing Rerascularization and Aggressive Drug Evaluation）2007年年3月，月，ACC 99-0499-04

23、年美國、加拿大年美國、加拿大5050個(gè)中心，個(gè)中心，22872287例例SAPSAP患者患者 隨機(jī)分為單用理想藥物治療組（隨機(jī)分為單用理想藥物治療組（n=1138n=1138）和加用理）和加用理想藥物治療的想藥物治療的PCIPCI治療組（治療組（n=1149n=1149）第三十四頁，共五十八頁。第三十五頁，共五十八頁。HR 1.05*(0.87-1.27)P = 0.62Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.總死亡率與心?？偹劳雎逝c心梗*UnadjustedMedical therapy PCI + medical therapyNo. at riskM

24、edical therapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035無事件無事件(shjin)生存生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目標(biāo)血脂目標(biāo)(mbio)LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麥布辛伐他汀依折麥布HDL-C:大于大于40mg/dlTG:小于小于150mg/dl第三十六頁，共五十八頁。結(jié)論結(jié)論(jiln)： 經(jīng)過近經(jīng)過近5年隨訪年隨訪(su fn)，穩(wěn)定型冠心病患者的，穩(wěn)定型冠心病患者的PCI治療治療與藥物治療相比在死亡或心肌梗死方面無差異。與藥物治療相比在死亡或心肌梗

25、死方面無差異。局限：局限： 入選患者的代表性，入選患者的代表性，PCIPCI治療的完整性，藥物組治療的完整性，藥物組隨訪中隨訪中32.6%32.6%轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入PCIPCI組組。第三十七頁，共五十八頁。僅改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，缺乏直接的心肌保護(hù)僅開通已有明顯狹窄(xizhi)的局部血管，未干預(yù)其余已發(fā)生病變的血管（輕、中度冠狀動(dòng)脈病變）PCI圍術(shù)期心肌損傷PCI術(shù)后血管再狹窄微血管病變PCI局限性分析局限性分析(fnx)第三十八頁，共五十八頁。冠心病冠心病PCI的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)(pngji)方法方法n昨天n冠脈造影n更注重(zhzhng)檢查管腔狹窄：n今天n更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出和血流組織灌注：OCT、

26、斑塊MRI、IVUS、FFR第三十九頁，共五十八頁。nPCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確n缺乏特異性的特效的治療方法n從冠脈再通到完全心肌再灌注(gunzh)我們還要走很長(zhǎng)的路第四十頁，共五十八頁。低危低危SAPSAP患者，理想的藥物治療在減少缺血事件方面與患者，理想的藥物治療在減少缺血事件方面與PCIPCI一樣一樣有效有效相對(duì)高?；颊吆投嘀а芟鄬?duì)高危患者和多支血管(xugun)(xugun)病變的病變的SAPSAP，PCIPCI在改善癥狀方在改善癥狀方面的優(yōu)勢(shì)更為顯著，對(duì)生存率獲益作用尚不明確面的優(yōu)勢(shì)更為顯著，對(duì)生存率獲益作用尚不明確 對(duì)藥物不能控制的中重度心絞痛患者，對(duì)藥物不能控制的

27、中重度心絞痛患者，PCIPCI獲益大于風(fēng)險(xiǎn)獲益大于風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)藥物不能滿意控制癥狀的輕中度心絞痛患者，對(duì)藥物不能滿意控制癥狀的輕中度心絞痛患者，PCIPCI獲益大于風(fēng)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)第四十一頁，共五十八頁。血管(xugun)重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議nI類類:n藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，n若潛在若潛在(qinzi)獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者: 技術(shù)上適合手術(shù)血技術(shù)上適合手術(shù)血管管n重建的多支血管病變行重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平證據(jù)水平A)。技術(shù)。技術(shù)n上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行上適合經(jīng)皮血管重建的單支

28、血管病變行PCI(證據(jù)證據(jù)n水平水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀n動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平證據(jù)水平A)on 第四十二頁，共五十八頁。血管重建改善(gishn)穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議nIIA類類:n(1)藥物治療藥物治療不能滿意不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者者:技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)證據(jù)(zhngj)水平水平A)。技術(shù)上適。技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血

29、管病變行合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平證據(jù)水平A)on(2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平證據(jù)水平A)onIIb類類:n藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單

30、支血管病變行管重建的單支血管病變行nCABG(證據(jù)水平證據(jù)水平A)o第四十三頁，共五十八頁。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療(zhlio)建議建議:nI類類:n(1)嚴(yán)重左主干或等同病變嚴(yán)重左主干或等同病變(即即LAD和回旋支開口和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄近段嚴(yán)重狹窄)行行CABG(證據(jù)水平證據(jù)水平A)。n(2)3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CARG，特別是左室功能異常，特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血或功能檢查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平證據(jù)水平A)on(3)包括包括LAD近段高度近段高

31、度(god)狹窄的狹窄的1，2支血管病變，且無創(chuàng)檢查提支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平證據(jù)水平A)。n(4)左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行行CABG(證據(jù)水平證據(jù)水平B)。第四十四頁，共五十八頁。血管重建改善血管重建改善(gishn)穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議建議:nIIa類類:n(1)無無LAD近段嚴(yán)重近段嚴(yán)重(ynzhng)狹窄的狹窄的12支血管病變，從心支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過速存活的患者行臟性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過速存活的

32、患者行CABG(證據(jù)水平證據(jù)水平B)on(2)糖尿病患者糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平證據(jù)水平C)。n(3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日常功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒?dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行活動(dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或或CABG(證據(jù)證據(jù)水平水平C)o第四十五頁，共五十八頁?？傮w總體(zngt)策略策略早早治療治療(zhlio)，早早獲益！獲益！強(qiáng)化強(qiáng)化(qinghu)治療治療，更多獲益！更多獲益！長(zhǎng)期長(zhǎng)期治療，治療，持續(xù)獲益！持續(xù)獲益！ACS/穩(wěn)定性冠心病患者穩(wěn)定性冠

33、心病患者臨床如何使用他汀降脂治療？臨床如何使用他汀降脂治療？第四十六頁，共五十八頁。第四十七頁，共五十八頁。n他汀他汀藥物的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)界里程碑式的重要成果，它的出現(xiàn)甚至可藥物的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)界里程碑式的重要成果，它的出現(xiàn)甚至可以和以和4040年代青霉素的發(fā)現(xiàn)相媲美年代青霉素的發(fā)現(xiàn)相媲美。第四十八頁，共五十八頁。n 美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）與美國心肺血液(xuy)研究所（NHLBI）聯(lián)合制定的2013 ACC/AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南推薦第四十九頁，共五十八頁。n伴有臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，對(duì)其采用瑞

34、舒伐他?。?040 mg）或阿托伐他?。?0 mg）等高強(qiáng)度治療，使LDL-C水平至少降低50%，除非存在禁忌證或出現(xiàn)他汀類相關(guān)不良事件；nLDL-C 190 mg/dL，包括家族性高膽固醇血癥患者，治療推薦同上；n糖尿病患者，年齡4075歲、LDL-C介于70189 mg/dL之間、無動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病證據(jù)，采用中等(zhngdng)強(qiáng)度他汀類治療使LDL-C水平降低30%49%；n無心血管疾病或糖尿病證據(jù)但LDL-C介于70189 mg/dL之間且動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%的患者，采用中等或高強(qiáng)度他汀類治療。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%的患者中，高強(qiáng)

35、度他汀類藥物治療則為合理選擇。第五十頁，共五十八頁。n無癥狀冠心病n對(duì)無創(chuàng)檢查提示心肌缺血達(dá)到高危標(biāo)準(zhǔn)者，如DUke活動(dòng)(hu dng)平板評(píng)分達(dá)到高危、負(fù)荷試驗(yàn)顯示大面積心肌灌注缺損、心率不高時(shí)超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)廣泛室壁運(yùn)動(dòng)障礙等應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈造影。n對(duì)確定的無癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死亡，并治療相關(guān)危險(xiǎn)因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建改善預(yù)后的建議也可適用于無癥狀冠心病患者，但目前尚缺乏直接證據(jù)。第五十一頁，共五十八頁。頑固性心絞痛的非藥物頑固性心絞痛的非藥物(yow)治療治療 n對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛

36、可試用對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法以下治療方法:n(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù)外科激光血運(yùn)重建術(shù):目前己有目前己有6個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥顯示該方法能改善患者的癥n狀，但機(jī)制尚有爭(zhēng)議。狀，但機(jī)制尚有爭(zhēng)議。n(2)增強(qiáng)型體外反搏增強(qiáng)型體外反搏:冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外反搏治療，一般冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外反搏治療，一般每天每天1小時(shí)，小時(shí)，12小時(shí)為一療程。小時(shí)為一療程。n(3)脊髓電刺激脊髓電刺激(cj):n自自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定性心絞痛對(duì)藥物、介人及外科治療無效的一種止年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定性心絞痛對(duì)藥物、介人及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無明顯不良反應(yīng)。痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無明顯不良反應(yīng)。第五十二頁，共五十八頁。冠心病二級(jí)預(yù)防冠心病二級(jí)預(yù)防(yfng)新理念新理念H2Hn 做好冠心病患者的二級(jí)預(yù)防做好冠心病患者的二級(jí)預(yù)防n 冠心病患者二級(jí)預(yù)防新模式冠心病患者二級(jí)預(yù)防新模式H2H2hn Th