股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)課件

1、股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)股骨(gg)轉(zhuǎn)子骨折：10個(gè)改善療效的技巧第一頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué) 隨著人口的老齡化，股骨轉(zhuǎn)子骨折變得越來(lái)越多見(jiàn)，這一骨折常發(fā)生于合并多種內(nèi)科疾病的體弱患者，其后果是患者生活無(wú)法自理。多數(shù)情況下，這些醫(yī)療難題無(wú)法解決，使患者的住院周期延長(zhǎng)，最終(zu zhn)給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的治療費(fèi)用。有效治療的關(guān)鍵是提高骨折的愈合率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)骨科醫(yī)生而言，我們不能控制骨質(zhì)質(zhì)量、患者的依從性或合并疾患，但我們能夠?qū)⒐晒寝D(zhuǎn)子骨折所帶來(lái)的傷殘程度降至最低。根據(jù)骨折的復(fù)雜程度，選擇適宜的內(nèi)固定器械，在兼顧費(fèi)用的前提下進(jìn)行精確的復(fù)位

2、和理想的內(nèi)固定置放。如果骨折治療迅捷有效、內(nèi)固定失敗減至最低和正確認(rèn)識(shí)并治療患者的骨質(zhì)疏松，我們將可以改善患者的治療效果并降低治療的費(fèi)用。本文回顧總結(jié)了十個(gè)簡(jiǎn)單技巧，它將有助于減少內(nèi)固定失敗并改善股骨轉(zhuǎn)子骨折的療效。第二頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)技巧(jqio)1：尖頂距的使用 不論是使用髓內(nèi)釘還是使用鋼板固定股骨轉(zhuǎn)子骨折，尖頂距均可有助于確定股骨頭內(nèi)拉力螺釘?shù)纳疃群椭行幕潭?。這可能是最重要的準(zhǔn)確測(cè)量?jī)?nèi)固定位置的指標(biāo)，多項(xiàng)研究(ynji)已經(jīng)證實(shí)，可由此指標(biāo)來(lái)預(yù)估標(biāo)準(zhǔn)斜形股骨轉(zhuǎn)子骨折的治療是否成功。傳統(tǒng)的理論認(rèn)為股骨頭內(nèi)拉力螺釘?shù)奈恢脩?yīng)當(dāng)偏下，偶爾還可以偏后，使得螺釘?shù)?/p>

3、上方及前方可以保留更多的骨質(zhì)。應(yīng)避免尖頂距過(guò)長(zhǎng)。拉力螺釘?shù)睦硐胛恢脩?yīng)包括兩個(gè)平面，即螺釘應(yīng)打到軟骨下骨10mm以內(nèi)，并確保在股骨頭的中央。已經(jīng)證實(shí)尖頂距25mm，一般可預(yù)測(cè)治療成功；但大多數(shù)的創(chuàng)傷學(xué)家將標(biāo)準(zhǔn)定位尖頂距20mm。第三頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)技巧2：沒(méi)有股骨外側(cè)(wi c)壁不能使用髖螺釘 累及股骨近端外側(cè)壁的骨折，根據(jù)定義，即可確定為反轉(zhuǎn)子方向骨折或橫行的轉(zhuǎn)子間骨折，這樣的骨折沒(méi)有(mi yu)外側(cè)骨皮質(zhì)支撐，如若使用動(dòng)力髖螺釘，股骨干將會(huì)內(nèi)移，股骨近端會(huì)外移。最后導(dǎo)致畸形、骨折不愈合和螺釘切出。第四頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)w使用動(dòng)

4、力髖螺釘治療反轉(zhuǎn)子方向的股骨近端骨折的失敗率是56%。有報(bào)道稱近端轉(zhuǎn)子粉碎的病例可使用轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板和鎖定的動(dòng)力髖螺釘，允許軸向加壓，結(jié)果良好。但我還是堅(jiān)持，沒(méi)有外側(cè)壁，不能使用狂螺釘。鎖定鋼板和95的髁鋼板有彌補(bǔ)外側(cè)骨皮質(zhì)的功能，但是(dnsh)使用這些鋼板治療更為復(fù)雜的股骨近端骨折的結(jié)果并不可靠。對(duì)反轉(zhuǎn)子方向的骨折，髓內(nèi)針優(yōu)于動(dòng)力髁螺釘。但我還不知道任何有關(guān)比較髓內(nèi)真與股骨近端鎖定鋼板的研究。第五頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)技巧3：辨識(shí)不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子(zhun z)骨折分型，再使用髓內(nèi)釘固定 有四種典型的股骨轉(zhuǎn)子骨折屬于明顯的不穩(wěn)定骨折。不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)

5、，其骨片不能承擔(dān)負(fù)重時(shí)的載荷(zi h)，因此應(yīng)力負(fù)荷主要由內(nèi)固定裝置承受。不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折包括反轉(zhuǎn)子方向骨折、橫行的轉(zhuǎn)子間骨折、意味著股骨距丟失后的內(nèi)側(cè)骨片較大的骨折和延伸至轉(zhuǎn)子下的骨折。一般來(lái)講，這些骨折應(yīng)使用髓內(nèi)釘固定，因?yàn)橄啾戎滤鑳?nèi)釘比動(dòng)力髖螺釘?shù)纳锪W(xué)更具優(yōu)勢(shì)。髓內(nèi)釘較動(dòng)力動(dòng)力髖螺釘更靠近重心，因此在固定股骨時(shí)其力臂更短。髓內(nèi)釘更能承擔(dān)跨越內(nèi)側(cè)股骨距的相對(duì)較高的應(yīng)力，而這一應(yīng)力在不穩(wěn)定骨折時(shí)由內(nèi)固定裝置承擔(dān)。 第六頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué) 髓內(nèi)固定還可以防止股骨干的內(nèi)移，這種移位是橫行和反轉(zhuǎn)子方向骨折的常見(jiàn)(chn jin)并發(fā)癥。手術(shù)前辨識(shí)不穩(wěn)定的骨

6、折類型，選用髓內(nèi)釘固定，可減少內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)單的小轉(zhuǎn)子骨折本身并不意味著不穩(wěn)定骨折，而許多三部分和四部分骨折包括了相對(duì)不太重要的小轉(zhuǎn)子骨折仍可允許主要的骨折線承受壓縮。目前，仍不知道后內(nèi)側(cè)骨塊多大才會(huì)影響骨折的機(jī)械穩(wěn)定性。在對(duì)股骨距的狀態(tài)有疑問(wèn)時(shí)，髓內(nèi)釘?shù)倪x擇優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘。第七頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)技巧4：謹(jǐn)防(jnfng)股骨干的前弓 隨著年齡的增大，骨干髓腔擴(kuò)大，股骨前弓增加。大多數(shù)髓內(nèi)釘商品已在逐漸(zhjin)改進(jìn)，增加了更多的前弓設(shè)計(jì)，其中許多曲率半徑2m。在彎曲的骨質(zhì)疏松的股骨中使用直髓內(nèi)釘，可引起髓內(nèi)釘?shù)淖矒簦恍┎±踔習(xí)?dǎo)致股骨遠(yuǎn)端干骺端的前

7、方骨皮質(zhì)穿孔。另外，在髓內(nèi)釘靠近股骨前方的骨皮質(zhì)時(shí)，股骨遠(yuǎn)端交鎖螺釘會(huì)造成局部區(qū)域的應(yīng)力集中，在手術(shù)后的康復(fù)過(guò)程中引起骨折。理想的髓內(nèi)固定裝置的曲率半徑2m。大多數(shù)出售的髓內(nèi)釘曲率半徑是1.52.2m。知道這一點(diǎn)很重要，股骨轉(zhuǎn)子骨折插入長(zhǎng)的髓內(nèi)釘可能遇到阻力，此時(shí)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)先獲取股骨遠(yuǎn)端的側(cè)位片圖像，而不是用錘子敲擊。當(dāng)長(zhǎng)的髓內(nèi)釘與股骨前方骨皮質(zhì)發(fā)生撞擊時(shí)，錘擊可能造成醫(yī)原性骨折。第八頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)技巧5：使用股骨大轉(zhuǎn)子(zhun z)入路的髓內(nèi)釘時(shí)，其開(kāi)口應(yīng)略偏于大轉(zhuǎn)子(zhun z)頂點(diǎn)內(nèi)側(cè) 受患者軟組織和手術(shù)輔巾的影響，髓腔鉸刀的插入(ch r)、擴(kuò)髓

8、以及髓內(nèi)釘?shù)牟迦?ch r)會(huì)使大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的開(kāi)口逐漸擴(kuò)大并略偏于外側(cè)。這種擴(kuò)孔的過(guò)程可導(dǎo)致髓內(nèi)釘插入(ch r)的位置較預(yù)期偏外。接下來(lái)發(fā)生的狀況就是骨折近端骨塊內(nèi)翻或股骨頭內(nèi)的拉力螺釘位置偏高，而這種情況我們均不愿看到。第九頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)w推薦開(kāi)口應(yīng)略偏于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的內(nèi)側(cè)。在開(kāi)始擴(kuò)髓時(shí)必須用“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)并小心擴(kuò)髓。髓腔鉸刀在完全插入(ch r)股骨近端之前切勿旋轉(zhuǎn)。這樣即可避免髓腔開(kāi)口在擴(kuò)孔時(shí)逐漸外移。第十頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)技巧(jqio)6：骨折尚未復(fù)位請(qǐng)勿擴(kuò)髓 與之形成鮮明對(duì)比的是，股骨干(ggn)骨折無(wú)需復(fù)位即

9、可擴(kuò)髓，這是因?yàn)樗枨坏钠ヅ湫?，使髓?nèi)釘插入后骨折即刻復(fù)位，而移位的股骨轉(zhuǎn)子骨折則不能簡(jiǎn)單地以髓內(nèi)釘來(lái)復(fù)位。在擴(kuò)髓、打入髓內(nèi)釘之前，股骨轉(zhuǎn)子骨折應(yīng)先進(jìn)行復(fù)位。必須牢記骨折擴(kuò)髓時(shí)的位置，在打入髓內(nèi)釘后便不能更改。 一旦確定股骨轉(zhuǎn)子骨折近端骨塊的髓腔開(kāi)口，則再使用復(fù)位工具或以髓內(nèi)釘調(diào)整骨塊的位置均不可能，這是因?yàn)楣琴|(zhì)過(guò)于疏松且髓腔太寬大。我推薦將患者放置于牽引床上，徹底松解肌肉后，在“C”型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行輕柔的閉合復(fù)位。如果無(wú)法閉合復(fù)位，則推薦使用經(jīng)皮或有限切開(kāi)的方法進(jìn)行復(fù)位。沿股骨小轉(zhuǎn)子放置骨勾，或經(jīng)皮使用斯氏釘、持骨鉗，以輔助骨折塊復(fù)位，無(wú)需剝離骨膜或去除骨折血腫。骨折復(fù)位后方可擴(kuò)髓插入髓內(nèi)

10、釘。第十一頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)技巧7：謹(jǐn)慎插入髓內(nèi)釘，不要(byo)用錘子打入髓內(nèi)釘 沿股骨縱軸插入髓內(nèi)釘很重要。對(duì)于肥胖的患者，這種操作困難。即使已經(jīng)小心地在髓腔開(kāi)口并隨后擴(kuò)髓，但如髓內(nèi)釘成角插入，則髓內(nèi)釘會(huì)擠壓相對(duì)軟弱的股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)的骨質(zhì)，使髓腔開(kāi)口變成橢圓形，而近端骨折塊內(nèi)的髓內(nèi)釘即會(huì)偏外。插入髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)鍵是徒手把持髓內(nèi)釘，輕輕的來(lái)回旋轉(zhuǎn)。不推薦使用錘子打入，因?yàn)檫@可導(dǎo)致醫(yī)原性的股骨骨折。以骨槌輕叩使髓內(nèi)釘最后就位較安全，因?yàn)檫@是調(diào)整髓內(nèi)釘位置的簡(jiǎn)便方法。如果徒手插入髓內(nèi)釘遭遇困難，不應(yīng)使用棒槌(bng chui)?，F(xiàn)代髓內(nèi)釘近端有多種直徑的釘尾和外翻角度可

11、供選擇，減少了醫(yī)原性的股骨骨折。 第十二頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué) 用錘子錘擊固然可以使髓內(nèi)釘前進(jìn)，但也可能出現(xiàn)麻煩。股骨干可能需要進(jìn)一步擴(kuò)髓，來(lái)防止髓內(nèi)釘?shù)墓Ｗ杌蛞蛩鑳?nèi)釘與弓形的股骨干不匹配，使得髓內(nèi)釘頂在股骨前方的骨皮質(zhì)。應(yīng)徒手插入髓內(nèi)釘，而插釘困難的原因要加以鑒別并糾正。我會(huì)擴(kuò)髓至大于所使用髓內(nèi)釘直徑1mm，且確保最初的髓腔鉸刀進(jìn)入股骨所推薦的深度。這樣做可以防止近端漏斗(ludu)形的髓內(nèi)釘與股骨近端骨內(nèi)膜的撞擊，影響髓內(nèi)釘?shù)木臀?。第十三?yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)技巧8：避免股骨(gg)近端內(nèi)翻成角，應(yīng)用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨(gg)頭中心的關(guān)系

12、股骨近端骨片的內(nèi)翻成角增加了內(nèi)固定裝置的力臂，因?yàn)檫@樣使股骨頸更為水平(shupng)，導(dǎo)致患者的負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)。骨塊內(nèi)翻還會(huì)使股骨頭內(nèi)的內(nèi)固定裝置高于理想狀態(tài)，增加了內(nèi)固定從股骨頭內(nèi)脫出的可能。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子骨折的患者而言，骨折近端的內(nèi)翻將難以確定合適的股骨頸干角。使用髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子骨折時(shí)，大部分的外科醫(yī)生會(huì)選用頸干角為130的髓內(nèi)釘。內(nèi)固定裝置的頸干角很重要。手術(shù)過(guò)程中評(píng)估內(nèi)翻或外翻的一個(gè)方法就是判斷股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心的關(guān)系。這兩點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在同一水平面上。如果股骨頭中心遠(yuǎn)于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，則則骨折的復(fù)位處于內(nèi)翻位置。健側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前X線片可用于評(píng)定患者正常的頸干角，而左右兩側(cè)對(duì)稱。內(nèi)翻和拉力螺

13、釘位置偏高會(huì)增加內(nèi)固定失敗的概率，不管內(nèi)固定是髓內(nèi)釘還是動(dòng)力髖螺釘。第十四頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)技巧(jqio)9：使用髓內(nèi)釘固定不穩(wěn)定骨折時(shí)，應(yīng)在髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端交鎖固定 大多數(shù)不穩(wěn)定的股骨(gg)轉(zhuǎn)子骨折需要用很長(zhǎng)的髓內(nèi)釘固定。如骨折的穩(wěn)定性有疑問(wèn)，則應(yīng)選用長(zhǎng)的髓內(nèi)釘。其中的大多數(shù)，應(yīng)在髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端作交鎖固定。雖然輕度移位、無(wú)移位或者非常穩(wěn)定的股骨(gg)轉(zhuǎn)子骨折可以使用短髓內(nèi)釘固定，但也會(huì)因此并發(fā)股骨(gg)轉(zhuǎn)子骨折下區(qū)的骨折。盡管大多數(shù)新型的短髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)使用較細(xì)直徑的交鎖螺釘，相比老式的粗交鎖螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)，可以避免應(yīng)力集中區(qū)域的骨折，但出于保護(hù)較長(zhǎng)距離股骨(gg)的

14、目的，使用長(zhǎng)的髓內(nèi)釘可能是一種明智的選擇。應(yīng)用長(zhǎng)的內(nèi)固定裝置保護(hù)整個(gè)骨骼是治療由轉(zhuǎn)移性疾病造成的病理性骨折的普遍原則，我相信大多數(shù)老年患者的骨質(zhì)疏松性骨折屬于病理性骨折；另外一點(diǎn)，這些患者有跌倒的傾向，繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。第十五頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)技巧10：髓內(nèi)釘手術(shù)時(shí)避免(bmin)骨折端的分離 橫行或的反轉(zhuǎn)子方向的股骨轉(zhuǎn)子骨折并不少見(jiàn)，當(dāng)使用髓內(nèi)釘固定這些骨折時(shí)，骨折可能分離或旋轉(zhuǎn)移位。如果骨折被固定于分離位置，負(fù)重時(shí)骨折塊部位不再分擔(dān)任何應(yīng)力，日常生活中所有應(yīng)力全部集中在內(nèi)固定裝置上。這時(shí)骨折可能不愈合，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。髓內(nèi)釘可在最薄弱的拉力螺釘孔部位發(fā)生

15、斷裂。為避免骨折分離，在打入遠(yuǎn)端交鎖螺釘之前，應(yīng)放松(fn sn)下肢牽引，并透視確定骨折部位骨與骨的接觸。第十六頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)新趨勢(shì)(qsh) 髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子骨折越來(lái)越普遍，甚至用于穩(wěn)定或無(wú)移位的股骨轉(zhuǎn)子骨折病例(bngl)。這種簡(jiǎn)單類型的股骨轉(zhuǎn)子骨折和股骨頸基底部骨折不應(yīng)當(dāng)使用髓內(nèi)釘，而是更適宜選用動(dòng)力髖螺釘。使用動(dòng)力髖螺釘固定穩(wěn)定或輕度移位的股骨轉(zhuǎn)子骨折，其并發(fā)癥較少，且費(fèi)用較為低廉。薈萃分析證明隨著髓內(nèi)釘越來(lái)越多的應(yīng)用，其醫(yī)原性骨折的發(fā)生率已經(jīng)得到改善，插入髓內(nèi)釘時(shí)股骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。這可能反映了新型髓內(nèi)釘及其交鎖螺釘直徑較細(xì)，髓內(nèi)釘近端的外翻角度更為柔和，使之與髓腔更為匹配，應(yīng)當(dāng)可以避免插釘過(guò)程的骨折。第十七頁(yè)，共十八頁(yè)。股骨轉(zhuǎn)子骨折10個(gè)改善療效技巧教學(xué)內(nèi)容(nirn