肺炎-肺膿腫課件

1、肺炎-肺膿腫哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床(ln chun)醫(yī)學院呼吸內(nèi)科醫(yī)學院呼吸內(nèi)科 霍建民霍建民 .第一頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫 肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化(lhu)因素 、免疫損傷、過敏和藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。第二頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫 流行病學流行病學1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學診斷困難5、不合理使用抗生素導致(dozh)細菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎疾病和免疫功能低下有關，如應用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥

2、癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術、器官移植第三頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫拘掾酸桿菌( 4 2 )拘掾酸桿菌( 4 2 )沙雷菌屬( 3 1 )沙雷菌屬( 3 1 )變形桿菌( 2 6 )變形桿菌( 2 6 )6%6%嗜麥牙嗜麥牙(106株)(106株)7%7%腸桿菌屬腸桿菌屬(194株)(194株)13%13%綠膿綠膿(363株)(363株)22%22%大腸大腸(302株)(302株)19%19%克雷伯菌屬克雷伯菌屬(258株)(258株)16%16%不動桿菌屬不動桿菌屬(268株)(268株)17%17%其他其他(41株)(41株)3%3%第四頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫nHAPH

3、AP是中國是中國(zhn u)(zhn u)醫(yī)院感染中的第一位，醫(yī)院感染中的第一位，占占nICUICU中中HAPHAP發(fā)病率發(fā)病率，病死率超，病死率超過過，重癥醫(yī)院獲得性肺炎甚至可，重癥醫(yī)院獲得性肺炎甚至可高達高達第五頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫 耐藥率（%） 藥 物 多重耐藥菌株* 非多重耐藥菌株 菌株數(shù) 57株 998株阿米卡星 18.7 0.4美羅培南 29.1 1.2亞胺培南 44.9 5.2頭孢吡肟 49.5 2.8哌拉西林(x ln)/三唑巴坦 57.9 0* 多重耐藥示對頭孢他啶慶大霉素及環(huán)丙沙星耐藥結(jié)論：由于(yuy)兩種碳青霉烯的耐藥機制不用， 美羅培南比亞胺培南更具抗假單

4、孢菌活性第六頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫u空氣吸入u血流播散u鄰近感染部位(bwi)蔓延u上呼吸道定植菌的誤吸第七頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫u肺炎(fiyn)可按解剖、病因或患病環(huán)境分類第八頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫（一）細菌性 肺炎 可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。（二）非典型病原體所致肺炎 如支原體、軍團菌、衣原體等。（三）病毒性肺炎 冠狀病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流感病毒 、 麻疹病毒 、 巨細胞病毒、 單純(dnchn)皰疹等。第九頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫（四）真菌性肺炎(fiyn) 白色

5、念珠菌 、曲菌 、 放線菌等。（五）其他病原菌所至肺炎 立克次體、弓形體、原蟲(卡氏肺囊蟲)、寄生蟲等。第十頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫（六）物理化學(w l hu xu)及過敏性肺炎u放射性損傷引起放射性肺炎纖維化u化學性肺炎吸入胃酸、刺激性氣體u類脂性肺炎吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)第十一頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫二、患病環(huán)境分類二、患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎（一）社區(qū)獲得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP) 1、定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(shzh)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2、臨床診斷依據(jù)

6、：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和/或濕羅音；WBC10X109/L或65歲；存在基礎疾病或相關因素，如COPD、糖尿病、慢性心腎功不全等2體征：R30次/分,P120次/分，T40C或35C，BP2萬或4千，S1千；PaO250mmHg；Cr106mol/L，BUN7.1mmol/L；感染中毒癥或DIC證據(jù)；X線胸片病變累及一個葉以上，出現(xiàn)空洞(kngdng)、病灶迅速擴大或出現(xiàn)胸腔積第二十一頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫u我國診斷重癥肺炎標準：意識障礙R30次/分PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療；BP50%

7、；少尿：尿量20ml/h，或80%,核左移,細胞內(nèi)可見中毒顆粒。u年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不(k b)增高，但S仍高。2、痰涂片 G染色及莢膜染色鏡檢。3、痰培養(yǎng)4、PCR5、熒光標記抗體第四十六頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫痰標本送檢注意事項痰標本送檢注意事項u器皿潔凈無菌u用藥之前收集u避免污染u取深部咳出的膿性或鐵銹(tixi)色痰u漱口后取痰第四十七頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫1、早期 肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。2、實變期 實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。3、消散期 炎癥(ynzhng)浸潤逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3-4W完全消散。老年患者

8、病灶病變消散較慢，也可成為機化肺炎。第四十八頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫右上大葉性肺炎（正位(zhn wi)）第四十九頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫右上大葉性肺炎（側(cè)位）第五十頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫右上大葉性肺炎（消散(xiosn)期）第五十一頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫右肺中葉(zhngy)大葉性肺炎（正位）第五十二頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫右肺中葉(zhngy)大葉性肺炎（側(cè)位）第五十三頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫診斷診斷1、癥狀(zhngzhung)2、體征3、X線檢查4、病原體檢測-主要依據(jù)u 年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。第五十四頁

9、，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫鑒別診斷鑒別診斷1、肺結(jié)核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺膿腫：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸潤(jnrn)：非間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤(jnrn)癥和肺血管炎。第五十五頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫一 、 抗菌藥物治療1、首選(shu xun)青霉素Gu成年輕癥 240萬u/d，q8h im；或普魯卡因青霉素60萬u，q12h im。u稍重 240萬u480萬u/d，ivgtt，q6h或q8h。u重癥及并發(fā)腦膜炎 10003000萬u/d，ivgtt，q6h。每次在一小時內(nèi)點完。 第五十六頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫2、青

10、霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。3、抗菌藥物標準療程通常14d，或熱退后(tu hu)三天停藥，或由ivgtt改為po，維持數(shù)日。第五十七頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫二、支持療法1、臥床休息，補充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測病情，注意防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導致臨床判斷(pndun)錯誤。4、鼓勵飲水1-2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。第五十八頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫 5、中等或重

11、癥患者（PaO2%，核明顯左移,常有中毒顆粒。u慢性：血 WBC可稍增高或正常，RBC和Hb減少。2、痰 膿性、黃綠色、可夾血、留置分層。 上層(shngcng)為泡沫性，中層為粘膿性，下層為漿液性。第八十五頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫1、咳出痰應立即培養(yǎng)u易被口腔細菌污染(wrn)；u接觸空氣厭氧菌易死亡。2、纖支鏡防污染毛刷取材，涂片、需厭氧培養(yǎng)。3、膿腫靠近胸膜，透視下經(jīng)皮穿刺吸出物培養(yǎng)。4、膿胸：需厭氧培養(yǎng)5、血源肺膿腫：血培養(yǎng)第八十六頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫1、早期炎癥：大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或團片狀濃密陰影，分布一個或多個肺段。2、肺組織壞死、膿腔形成：出現(xiàn)圓形透

12、亮區(qū)及氣液平面，四周被濃密炎癥浸潤環(huán)繞，膿腫內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。3、膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后(zuhu)僅殘留纖維條索陰影。第八十七頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫4、慢性(mn xng)：腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時呈多房性，周圍纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔向患側(cè)移位。5、膿胸：大片濃密陰影；伴氣胸見液平。6、血源性肺膿腫：病灶分布在一或二側(cè)，呈散在局限性炎癥，或邊緣整齊的球形灶，中央有小膿腔和氣液平。炎癥吸收后，可遺留有局灶性纖維化或小氣囊陰影。7、方法：正側(cè)位X線片、CT。第八十八頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫急性(jxng)肺膿腫第八十九頁，共一百零二頁

13、。肺炎-肺膿腫急性(jxng)肺膿腫點片第九十頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫慢性(mn xng)肺膿腫第九十一頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫血源性肺膿腫第九十二頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫有助于明確病因(bngyn)、病原學診斷及治療1、取出異物2、腫瘤：病理活檢3、吸膿、沖洗支氣管及病變部位注入抗生素第九十三頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫一、一、診斷診斷1、急性(jxng)肺膿腫口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入后；突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰；WBC及S%明顯增高；X線示濃密的炎癥陰影中有空腔、氣面液平。第九十四頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫2、血源性肺膿腫u有皮膚創(chuàng)傷感染(gnrn)、

14、癤、癰等化膿性病灶，或吸毒者患心內(nèi)膜炎；u高熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀；uX線胸片顯示兩肺多發(fā)小膿腫。3、痰、血的需厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗第九十五頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫二、二、鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷1、細菌性肺炎2、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染3、支氣管肺癌u支氣管肺癌致阻塞性肺炎u支氣管鱗癌病變壞死、液化4、肺囊腫繼發(fā)感染第九十六頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫一、抗生素治療1、吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染u青霉素輕癥 青霉素120-240萬u/d，重癥 青霉素1000萬u/d，u體溫一般在治療3-10天內(nèi)降至正常，然后(rnhu)改為肌注。u.青霉素療效不佳可選林可霉素、甲硝唑等第九十七頁

15、，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫2、血源性肺膿腫多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌感染 選用(xunyng)耐-內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素 MRSA ：萬古霉素 0.5 ivgtt q6h或q8h3、阿米巴原蟲感染： 甲硝唑 1-1.5g/d ivgtt q12h或q8h4、G-桿菌 ：第二、三代頭孢菌素，喹諾 酮類，必要時聯(lián)用氨基糖苷類抗生素。5、抗生素療程8-12周，胸片空洞和炎癥消失，或僅有少量殘留纖維化。第九十八頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫二、痰液引流二、痰液引流(ynli)1、體位引流 膿腫處于高位 每日2-3次，每次10-15分鐘2、痰粘稠者用祛痰藥、霧化吸入生理鹽水、支氣管舒張藥3、經(jīng)纖支鏡沖洗及吸引第九十九頁，共一百零二頁。肺炎-肺膿腫三、手術治療三、手術治療1、病程超過3個月，內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大估計不宜愈合；2、大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命(shngmng)3、伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸膿液療效不佳者。4、支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。第一百頁，