質(zhì)量管理體系提升關(guān)鍵要素-偏差管理

1、質(zhì)量管理體系提升關(guān)鍵要素質(zhì)量管理體系提升關(guān)鍵要素-偏差管理偏差管理266/89簡(jiǎn)述在生產(chǎn)過程中發(fā)生的差異、難以解釋的不在生產(chǎn)過程中發(fā)生的差異、難以解釋的不符合產(chǎn)品質(zhì)量要求的缺陷，采取慎重而可靠的處符合產(chǎn)品質(zhì)量要求的缺陷，采取慎重而可靠的處理是理是GMP質(zhì)量管理制度的一個(gè)重要方面，應(yīng)對(duì)此質(zhì)量管理制度的一個(gè)重要方面，應(yīng)對(duì)此差異進(jìn)行徹底調(diào)查，并對(duì)結(jié)論和改進(jìn)措施進(jìn)行記差異進(jìn)行徹底調(diào)查，并對(duì)結(jié)論和改進(jìn)措施進(jìn)行記錄和跟蹤。定期進(jìn)行偏差趨勢(shì)分析，推動(dòng)產(chǎn)品質(zhì)錄和跟蹤。定期進(jìn)行偏差趨勢(shì)分析，推動(dòng)產(chǎn)品質(zhì)量和質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。量和質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。267/89目錄偏差管理的實(shí)施偏差管理的實(shí)施偏差管理的常

2、見問題偏差管理的常見問題偏差管理的案例分析偏差管理的案例分析1 123268/89第一部分偏差管理的實(shí)施偏差管理的實(shí)施269/89偏差的定義偏差：是指對(duì)批準(zhǔn)的程序、指令或規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的偏離偏差：是指對(duì)批準(zhǔn)的程序、指令或規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的偏離。就是沒按規(guī)定做或結(jié)果不合格，總之是就是沒按規(guī)定做或結(jié)果不合格，總之是錯(cuò)了！270/89偏差的定義偏差：是指非計(jì)劃的、不符合已建立的SOP、主批記錄、法律法規(guī)文件、驗(yàn)證體系和測(cè)試方法、規(guī)格或其他標(biāo)準(zhǔn)的事件，該事件可能會(huì)影響生產(chǎn)物料的純度、強(qiáng)度、質(zhì)量、功效或安全性，也可能會(huì)影響用于生產(chǎn)、貯藏、產(chǎn)品分發(fā)，及法律法規(guī)符合性的、已驗(yàn)證的設(shè)備或工藝。271/89偏差管理的定義偏差

3、管理：生產(chǎn)、檢驗(yàn)過程中出現(xiàn)或懷疑存在可能會(huì)影響產(chǎn)品質(zhì)量的偏差時(shí)的處理程序。有效的偏差管理是建立在有效的、足以控制生產(chǎn)過程和藥品質(zhì)量的程序（指導(dǎo)文件）或標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上的。沒有預(yù)先定義的規(guī)則，就不會(huì)有偏差。在企業(yè)的程序（指導(dǎo)文件）和標(biāo)準(zhǔn)不足以控制產(chǎn)品質(zhì)量的情況下，即使制藥企業(yè)已經(jīng)建立了一個(gè)很完善的偏差程序，也不能認(rèn)為該偏差系統(tǒng)能有效地保證產(chǎn)品質(zhì)量。272/89偏差管理的目的1、發(fā)生偏差時(shí)應(yīng)如何報(bào)告、調(diào)查并處理3、避免偏差的再次發(fā)生2、減少因偏差造成產(chǎn)品質(zhì)量問題偏差偏差最終是確保產(chǎn)品的質(zhì)量最終是確保產(chǎn)品的質(zhì)量和和GMP符合性符合性273/89偏差管理的范圍包裝包裝貼簽貼簽物料物料管理管理設(shè)施設(shè)施設(shè)備

4、設(shè)備實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室控制控制質(zhì)量質(zhì)量部門部門FDA六大系統(tǒng)都六大系統(tǒng)都能找到偏差的例子能找到偏差的例子生產(chǎn)生產(chǎn)操作操作偏差管理應(yīng)涵蓋藥品偏差管理應(yīng)涵蓋藥品生產(chǎn)、檢驗(yàn)的全過程生產(chǎn)、檢驗(yàn)的全過程274/891、文件的使用、文件的使用（1）所要求文件錯(cuò)誤版本的）所要求文件錯(cuò)誤版本的使用使用（2）未批準(zhǔn)文件的使用）未批準(zhǔn)文件的使用（3）文件的缺失）文件的缺失2、SOP/標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)/方法方法（1）未按照規(guī)定文件的步驟）未按照規(guī)定文件的步驟/程序執(zhí)程序執(zhí)行行（2）需修訂或刪除規(guī)格）需修訂或刪除規(guī)格/方法方法/步驟步驟（如包含藥典方法的舊版本）（如包含藥典方法的舊版本）偏差管理的范圍生產(chǎn)偏差事件分類舉例（4）已批

5、準(zhǔn)的文件含有錯(cuò)誤）已批準(zhǔn)的文件含有錯(cuò)誤（5）使用錯(cuò)誤的文件）使用錯(cuò)誤的文件275/893、生產(chǎn)記錄、生產(chǎn)記錄/包裝記錄包裝記錄（1）未按照批記錄或包裝記錄的規(guī)定）未按照批記錄或包裝記錄的規(guī)定執(zhí)行執(zhí)行（2）未按照規(guī)定的步驟次序執(zhí)行）未按照規(guī)定的步驟次序執(zhí)行偏差管理的范圍生產(chǎn)偏差事件分類舉例4、生產(chǎn)性物料的接收、生產(chǎn)性物料的接收（1）貨物損壞）貨物損壞（2）錯(cuò)誤或缺少相關(guān)項(xiàng)目（包括供應(yīng)）錯(cuò)誤或缺少相關(guān)項(xiàng)目（包括供應(yīng)商和企業(yè)內(nèi)部）商和企業(yè)內(nèi)部）（3）缺少或錯(cuò)誤標(biāo)簽）缺少或錯(cuò)誤標(biāo)簽（4）缺少要求的封口或溫度監(jiān)控裝置）缺少要求的封口或溫度監(jiān)控裝置（5）未批準(zhǔn)的供應(yīng)商）未批準(zhǔn)的供應(yīng)商（6）缺少要求的文件資

6、料）缺少要求的文件資料276/895、接受物料的取樣、接受物料的取樣（1）運(yùn)輸包裝有問題或有缺陷）運(yùn)輸包裝有問題或有缺陷（2）貨物或容器損壞）貨物或容器損壞（3）錯(cuò)誤或缺少有關(guān)項(xiàng)目或標(biāo)示（包）錯(cuò)誤或缺少有關(guān)項(xiàng)目或標(biāo)示（包括供應(yīng)商和企業(yè)內(nèi)部）括供應(yīng)商和企業(yè)內(nèi)部）（4）缺少必須文件）缺少必須文件（5）取樣過程中發(fā)現(xiàn)異物）取樣過程中發(fā)現(xiàn)異物偏差管理的范圍生產(chǎn)偏差事件分類舉例6、物料及狀態(tài)控制、物料及狀態(tài)控制（1）使用或準(zhǔn)備使用的物料未批準(zhǔn)，）使用或準(zhǔn)備使用的物料未批準(zhǔn)，錯(cuò)誤或已過期錯(cuò)誤或已過期（2）物料標(biāo)示及狀態(tài)不清楚）物料標(biāo)示及狀態(tài)不清楚（3）物料狀態(tài)的改變由非受權(quán)人或未）物料狀態(tài)的改變由非受權(quán)人

7、或未批準(zhǔn)的程序進(jìn)行批準(zhǔn)的程序進(jìn)行（4）使用前發(fā)現(xiàn)已釋放原輔料）使用前發(fā)現(xiàn)已釋放原輔料/半成半成品有問題品有問題（5）水測(cè)試超出規(guī)格結(jié)果）水測(cè)試超出規(guī)格結(jié)果277/897、過程控制參數(shù)、過程控制參數(shù)（1）未控制或未監(jiān)控規(guī)定的控制參數(shù)）未控制或未監(jiān)控規(guī)定的控制參數(shù)（如混合時(shí)間，溫度，壓力，噴霧率）（如混合時(shí)間，溫度，壓力，噴霧率）（2）未執(zhí)行設(shè)備）未執(zhí)行設(shè)備/儀器測(cè)試參數(shù)儀器測(cè)試參數(shù)偏差管理的范圍生產(chǎn)偏差事件分類舉例8、除接受物料外的取樣、除接受物料外的取樣（1）取樣頻率低于規(guī)定要求）取樣頻率低于規(guī)定要求（2）樣品的取樣數(shù)量未達(dá)到規(guī)定要求）樣品的取樣數(shù)量未達(dá)到規(guī)定要求（3）樣品鑒別有問題（樣品測(cè)試

8、前可）樣品鑒別有問題（樣品測(cè)試前可能混樣、貼錯(cuò)標(biāo)簽）能混樣、貼錯(cuò)標(biāo)簽）（4）容器）容器/瓶蓋樣品有問題瓶蓋樣品有問題（5）不正確的取樣方法）不正確的取樣方法278/89人員職責(zé)所有職員1、接受調(diào)查程序培訓(xùn)課程；2、識(shí)別偏差，如實(shí)記錄偏差；3、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)報(bào)告偏差并與直接主管和/或技術(shù)人員或質(zhì)量部人員、質(zhì)量受權(quán)人聯(lián)系；4、立即采取措施部門主管和/或技術(shù)人員1、（必要時(shí)）負(fù)責(zé)偏差的及時(shí)（緊急）處置；2、負(fù)責(zé)立即報(bào)告質(zhì)量管理部門和（必要時(shí)）更高層的管理人員跨職能/跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)(調(diào)查小組）1、調(diào)查小組由來自技術(shù)支持部門、質(zhì)量部、生產(chǎn)及工程部等的專家組成（其成員應(yīng)具備本職能/學(xué)科領(lǐng)域的豐富的專業(yè)知識(shí)）

9、；2、負(fù)責(zé)調(diào)查偏差的根本原因，收集整理適用于調(diào)查的支持文件；3、進(jìn)行根本原因分析，評(píng)估偏差的影響，對(duì)有問題的批次、設(shè)備、儀器或工藝進(jìn)行影響性分析和建議處理方式；4、負(fù)責(zé)提出糾正以及糾正預(yù)防措施；5、負(fù)責(zé)執(zhí)行批準(zhǔn)的糾正以及糾正預(yù)防措施偏差管理的職責(zé)279/89人員職責(zé)質(zhì)量管理部門1、負(fù)責(zé)對(duì)偏差報(bào)告和調(diào)查系統(tǒng)的管理（其人員應(yīng)具備足夠的知識(shí)和權(quán)威）；2負(fù)責(zé)偏差的分類，確保所有偏差分類的正確性；3、在調(diào)查過程中與調(diào)查組長(zhǎng)協(xié)作；4、對(duì)超過規(guī)定日期的調(diào)查，報(bào)告對(duì)調(diào)查的范圍和對(duì)產(chǎn)品影響的再評(píng)估；5、批準(zhǔn)采取的立即措施，包括是否停止或繼續(xù)生產(chǎn)，確保糾正措施符合法律法規(guī)要求；6、負(fù)責(zé)審核、批準(zhǔn)調(diào)查報(bào)告，包括批準(zhǔn)

10、繼續(xù)使用受影響的生產(chǎn)物料、設(shè)備、區(qū)域、工藝、程序的書面解釋；7、審閱、評(píng)估調(diào)查延期完成的合理性；8、決定產(chǎn)品、系統(tǒng)、設(shè)備的處置；9、負(fù)責(zé)跟蹤急癥和糾正預(yù)防措施的執(zhí)行，并結(jié)束偏差和/或啟動(dòng)CAPA程序；10、負(fù)責(zé)保存偏差調(diào)查、處理的文件和記錄；11負(fù)責(zé)審核和批準(zhǔn)趨勢(shì)分析報(bào)告管理層1、確保需要立即采取的措施完成，包括隔離整批或部分批次或停止生產(chǎn)操作；2、為調(diào)查及措施跟蹤提供足夠、合格的資源，包括調(diào)查人員和調(diào)查團(tuán)隊(duì)；3、質(zhì)量受權(quán)人負(fù)責(zé)審閱批準(zhǔn)主要偏差和重要偏差偏差管理的職責(zé)、280/89說明流程1、偏差發(fā)生時(shí)能及時(shí)對(duì)偏差進(jìn)行識(shí)別（所有人員）1、偏差發(fā)生偏差發(fā)生是是1、偏差識(shí)別偏差識(shí)別2、偏差記錄和報(bào)

11、告主管偏差記錄和報(bào)告主管3、緊急措施？緊急措施？是是否否3、執(zhí)行緊急措施執(zhí)行緊急措施4、偏差報(bào)告質(zhì)量管理部門偏差報(bào)告質(zhì)量管理部門5、偏差分類？偏差分類？接下頁接下頁2、在偏差報(bào)告上詳細(xì)描述偏差內(nèi)容（所有人員）3、根據(jù)偏差情況采取應(yīng)急處理措施，以減少偏差造成的影響，并詳細(xì)記錄過程（部門主管/經(jīng)理/員工）4、偏差上報(bào)質(zhì)量部門（部門主管/經(jīng)理）5、根據(jù)偏差情況判斷分類（質(zhì)量管理部門）偏差的處理程序281/89說明流程接上頁接上頁6、次要偏差進(jìn)行記錄和解釋后，進(jìn)行歸檔次要偏差主要次要偏差主要/嚴(yán)重偏差嚴(yán)重偏差7、根本原因調(diào)查根本原因調(diào)查偏差影響評(píng)估（包括產(chǎn)品偏差影響評(píng)估（包括產(chǎn)品8、6、評(píng)估和質(zhì)量體系

12、評(píng)估）評(píng)估和質(zhì)量體系評(píng)估）記錄和解釋記錄和解釋9、建立糾正預(yù)防措施建立糾正預(yù)防措施10批準(zhǔn)糾正和批準(zhǔn)糾正和CAPA、11完成糾正行動(dòng)完成糾正行動(dòng)11、32、偏差記錄歸檔偏差記錄歸檔、批準(zhǔn)偏差報(bào)告批準(zhǔn)偏差報(bào)告偏差處理結(jié)束糾正預(yù)防措施（偏差處理結(jié)束糾正預(yù)防措施（CAPA）系統(tǒng)）系統(tǒng)7、對(duì)偏差的根本原因進(jìn)行進(jìn)行調(diào)查（跨職能偏差處理團(tuán)隊(duì)）8、對(duì)偏差的影響進(jìn)行評(píng)估）（跨職能偏差處理團(tuán)隊(duì)）9、制定糾正預(yù)防措施（跨職能偏差處理團(tuán)隊(duì)）10、對(duì)制定的糾正預(yù)防措施進(jìn)行批準(zhǔn)（質(zhì)量管理部門）11、執(zhí)行糾正預(yù)防措施（跨職能偏差處理團(tuán)隊(duì)）12、偏差的最終批準(zhǔn)（質(zhì)量管理部門）13、偏差記錄歸檔（質(zhì)量管理部門）偏差的處理程序

13、282/89偏差的處理程序第一階段第一階段 對(duì)偏差事件的報(bào)告對(duì)偏差事件的報(bào)告第四階段第四階段第五階段第五階段第六階段第六階段第七階段第七階段第三階段第三階段 偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)第二階段第二階段 偏差事件報(bào)告評(píng)估偏差事件報(bào)告評(píng)估 主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查 根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn) 最終處理最終處理283/89偏差的處理程序第一階段第一階段 對(duì)偏差事件的報(bào)告對(duì)偏差事件的報(bào)告第四階段第四階段第五階段第五階段第六階段第六階段第七階段第七階段第三階段第三階段 偏差事件報(bào)告批

14、準(zhǔn)偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)第二階段第二階段 偏差事件報(bào)告評(píng)估偏差事件報(bào)告評(píng)估 主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查 根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn) 最終處理最終處理284/89偏差的處理程序事件觀察者發(fā)現(xiàn)了任何可能引發(fā)偏差的事件后，應(yīng)填寫偏差事件報(bào)告或立即向主管報(bào)告，由主管或相關(guān)人員隨后填寫生產(chǎn)偏差事件報(bào)告。從偏差發(fā)生到偏差上報(bào)，這個(gè)過程中應(yīng)該做什么？偏差報(bào)從偏差發(fā)生到偏差上報(bào)，這個(gè)過程中應(yīng)該做什么？偏差報(bào)告時(shí)應(yīng)注意什么？告時(shí)應(yīng)注意什么？285/89偏差的處理程序一、應(yīng)該做什么呢？一、應(yīng)該做什么呢？1、

15、進(jìn)行范圍影響評(píng)估（如涉及的范圍、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重性）2、立即采取以下措施（但不僅限于此），以減少事件對(duì)生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/工藝/程序等的負(fù)面影響：(1) 停止生產(chǎn)：GMP相關(guān)活動(dòng)的恢復(fù)和繼續(xù)需質(zhì)量部的批準(zhǔn)。(2) 調(diào)查結(jié)束前，問題原輔料、包材、中間體或成品應(yīng)清楚地貼上待驗(yàn)標(biāo)簽或通過在軟件系統(tǒng)中控制其待檢狀態(tài)。(3) 任何懷疑有問題的設(shè)備、儀器、系統(tǒng)應(yīng)安放在一個(gè)安全的條件下，調(diào)查結(jié)束后方可使用，如必要需貼上明顯的標(biāo)簽。(4) 通知相關(guān)部門人員。286/89偏差的處理程序二、偏差報(bào)告時(shí)應(yīng)注意什么呢？二、偏差報(bào)告時(shí)應(yīng)注意什么呢？1、生產(chǎn)偏差事件應(yīng)記錄以下項(xiàng)目，（包括但不限于）(1) 產(chǎn)品名稱、批號(hào)(

16、2) 發(fā)現(xiàn)日期/報(bào)告日期(3) 事件發(fā)生日期（如知道）(4) 其他相關(guān)調(diào)查（如存在）(5) 事件描述，包括如何發(fā)現(xiàn)、在何處發(fā)現(xiàn)(6) 事件發(fā)現(xiàn)者和/或報(bào)告者(7) 所有受影響的生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/方法/程序(8) 知道的其他相關(guān)記錄(9) 事件的分類(10)立即采取的措施287/89偏差執(zhí)行流程第一階段第一階段 對(duì)偏差事件的報(bào)告對(duì)偏差事件的報(bào)告第四階段第四階段第五階段第五階段第六階段第六階段第七階段第七階段第三階段第三階段 偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)第二階段第二階段 偏差事件報(bào)告評(píng)估偏差事件報(bào)告評(píng)估 主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查 根本原因分析及糾正預(yù)防措

17、施的制定根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn) 最終處理最終處理288/89偏差的處理程序一、如何評(píng)估？一、如何評(píng)估？1、發(fā)起部門經(jīng)理、主管或其代理負(fù)責(zé)人對(duì)事件報(bào)告進(jìn)行評(píng)估，確保有關(guān)事件的詳細(xì)內(nèi)容包含其中，如評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)不夠詳盡，需要立即通知報(bào)告人進(jìn)行補(bǔ)充。2、質(zhì)量部過程檢查負(fù)責(zé)人最終評(píng)估事件報(bào)告，確保包括事件的詳細(xì)內(nèi)容包含其中。如審閱者發(fā)現(xiàn)不夠詳盡，需要通知報(bào)告人進(jìn)行補(bǔ)充。（接下頁）289/89偏差的處理程序（接上頁）3、質(zhì)量部在調(diào)查相關(guān)部門人員的協(xié)助下，評(píng)估一、如何評(píng)估？一、如何評(píng)估？是否有受事件影響的批次、系統(tǒng)或區(qū)域沒有在事件報(bào)告中報(bào)告，如果有，應(yīng)將它們

18、處于待驗(yàn)狀態(tài)。4、質(zhì)量部同樣需評(píng)估之前是否發(fā)生過類似事件。如發(fā)生過，過去事件的事件報(bào)告號(hào)需記錄。如果當(dāng)前事件是一定時(shí)間內(nèi)多次發(fā)生，即使它符合只報(bào)告事件條件，該事件應(yīng)經(jīng)評(píng)估以確認(rèn)是否需進(jìn)入調(diào)查290/89偏差執(zhí)行流程第一階段第一階段 對(duì)偏差事件的報(bào)告對(duì)偏差事件的報(bào)告第四階段第四階段第五階段第五階段第六階段第六階段第七階段第七階段第三階段第三階段 偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)第二階段第二階段 偏差事件報(bào)告評(píng)估偏差事件報(bào)告評(píng)估 主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查 根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)

19、最終處理最終處理291/89偏差的處理程序一、偏差報(bào)告的批準(zhǔn)？一、偏差報(bào)告的批準(zhǔn)？1、質(zhì)量部負(fù)責(zé)人是事件報(bào)告的批準(zhǔn)人，利用質(zhì)量分析工具審核和評(píng)估事件報(bào)告，以確認(rèn)以下事實(shí)：(1) 問題得到了充分和適當(dāng)?shù)脑u(píng)估(2) 結(jié)論合乎邏輯并有調(diào)查資料支持(3) 建議的行動(dòng)得到落實(shí)(4) 確定了根本原因2、質(zhì)量部根據(jù)以下原則將事件報(bào)告分類，并在規(guī)定的工作日內(nèi)完成事件報(bào)告的評(píng)估和批準(zhǔn)。對(duì)分類基本原理、所有支持資料或信息，應(yīng)清楚描述。292/89偏差的處理程序二、偏差報(bào)告的分類依據(jù)？二、偏差報(bào)告的分類依據(jù)？1、任何偏差都應(yīng)評(píng)估其對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的潛在影響。根據(jù)品種、工藝特點(diǎn)和質(zhì)量體系情況建立適當(dāng)?shù)钠罘诸悩?biāo)準(zhǔn)1. 偏差

20、的性質(zhì)2. 偏差的范圍大小3. 對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量潛在影響程度4. 是否影響患者健康5. 是否影響注冊(cè)文件293/89偏差的處理程序三、偏差報(bào)告的分類方式？三、偏差報(bào)告的分類方式？1、偏差的分類可以采取不同的分類方式，例如：(1) 重大偏差，次要偏差(2) 關(guān)鍵偏差，中等偏差，微小偏差(3) 關(guān)鍵偏差，重要偏差，微小偏差(4) 類偏差，類偏差，類偏差294/89偏差執(zhí)行流程第一階段第一階段 對(duì)偏差事件的報(bào)告對(duì)偏差事件的報(bào)告第四階段第四階段第五階段第五階段第六階段第六階段第七階段第七階段第三階段第三階段 偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)第二階段第二階段 偏差事件報(bào)告評(píng)估偏差事件報(bào)告評(píng)估 主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)

21、重生產(chǎn)偏差調(diào)查主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查 根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn) 最終處理最終處理295/89偏差的處理程序一、如何調(diào)查？一、如何調(diào)查？1、調(diào)查組長(zhǎng)應(yīng)擁有足夠的知識(shí)實(shí)施調(diào)查、確定參與調(diào)查相關(guān)專家的需求；調(diào)查組長(zhǎng)根據(jù)實(shí)際情況決定由技術(shù)部、工程部、生產(chǎn)部門等專家組成的調(diào)查小組人員。質(zhì)量部、技術(shù)支持部門和涉及部門人員一般是調(diào)查組的成員。296/89偏差的處理程序2、調(diào)查過程(1) 確定事件的背景：調(diào)查應(yīng)該包括技術(shù)和/或過程的信息，以便清楚闡明和容易理解所有后續(xù)的調(diào)查部分，該部分必須包括以下內(nèi)容： 描述調(diào)查事件相關(guān)

22、的正常操作 描述在調(diào)查事件中怎樣的作業(yè)、與正常作業(yè)有無區(qū)別 提供相關(guān)支持性文件（如設(shè)備、設(shè)施程序的標(biāo)準(zhǔn)）接下頁接下頁一、如何調(diào)查？一、如何調(diào)查？297/89偏差的處理程序2、調(diào)查過程、調(diào)查過程接上頁(2)通過確定涉及的所有生產(chǎn)物料/設(shè)備/區(qū)域/工藝等，決定受影響的范圍。評(píng)估包括相同產(chǎn)品其他批次、其他可能受影響的產(chǎn)品、一些類似發(fā)生情況的分析。(3)排除或涉及生產(chǎn)物料/設(shè)備/程序等方面的原因。一、如何調(diào)查？一、如何調(diào)查？298/89偏差執(zhí)行流程第一階段第一階段 對(duì)偏差事件的報(bào)告對(duì)偏差事件的報(bào)告第四階段第四階段第五階段第五階段第六階段第六階段第七階段第七階段第三階段第三階段 偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)偏差事件

23、報(bào)告批準(zhǔn)第二階段第二階段 偏差事件報(bào)告評(píng)估偏差事件報(bào)告評(píng)估 主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查 根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn) 最終處理最終處理299/89偏差的處理程序一、偏差原因的調(diào)查？一、偏差原因的調(diào)查？1、數(shù)據(jù)資料的收集2、數(shù)據(jù)資料的分析3、分析事實(shí)數(shù)據(jù)、記錄和相關(guān)的文件，資料可能包括：批記錄、設(shè)備記錄、培訓(xùn)記錄、變更控制、調(diào)查報(bào)告（歷史的、第三方的、客戶投訴的）、校驗(yàn)和維護(hù)保養(yǎng)的記錄和日志、技術(shù)或驗(yàn)證報(bào)告、環(huán)境記錄、產(chǎn)品投訴歷史、以前鑒定的糾正預(yù)防性措施、拒絕批次、通過面談和觀測(cè)過程

24、收集的資料。接下頁接下頁300/89偏差的處理程序接上頁4、根本原因確定：(1) 記錄最有可能的根本原因(2) 附上確定和排除這些原因相應(yīng)的支持文件和收集的資料(3) 挑戰(zhàn)最有可能的根本原因以確保所有相關(guān)的數(shù)據(jù)資料支持結(jié)論(4) 如果原因不確定，需要記錄所有可能的原因并進(jìn)行趨勢(shì)分析接下頁接下頁一、偏差原因的調(diào)查？一、偏差原因的調(diào)查？301/89偏差的處理程序偏差調(diào)查分析方法一：魚刺圖偏差調(diào)查分析方法一：魚刺圖人員人員是否經(jīng)過培訓(xùn)是否經(jīng)過培訓(xùn)是否出現(xiàn)過是否出現(xiàn)過類似現(xiàn)象類似現(xiàn)象工藝工藝是否穩(wěn)定是否穩(wěn)定生產(chǎn)環(huán)境生產(chǎn)環(huán)境是否經(jīng)過是否經(jīng)過定期檢測(cè)定期檢測(cè)環(huán)境環(huán)境是否有足夠的經(jīng)驗(yàn)是否有足夠的經(jīng)驗(yàn)是否合格

25、是否合格供應(yīng)商供應(yīng)商是否有合格是否有合格檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告原料原料投產(chǎn)前是否投產(chǎn)前是否經(jīng)過確認(rèn)經(jīng)過確認(rèn)是否嚴(yán)格執(zhí)是否嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)工藝行生產(chǎn)工藝狀態(tài)標(biāo)識(shí)是否齊全狀態(tài)標(biāo)識(shí)是否齊全是否校是否校驗(yàn)合格驗(yàn)合格設(shè)備設(shè)備是否出是否出現(xiàn)異?，F(xiàn)異常計(jì)算是計(jì)算是否正確否正確是否雙人復(fù)核是否雙人復(fù)核批生產(chǎn)記錄批生產(chǎn)記錄溫濕度、壓差溫濕度、壓差是否符合規(guī)定是否符合規(guī)定是否穩(wěn)定是否穩(wěn)定是否記錄偏差是否記錄偏差接下頁接下頁302/89偏差的處理程序例如：發(fā)現(xiàn)的問題：車間地面發(fā)現(xiàn)油污五個(gè)為什么： 為什么地面有油污？因?yàn)槠渖戏揭还艿肋B接處的墊圈滲漏。 為什么墊圈滲漏？最近購(gòu)買的一批質(zhì)量不好。 為什么購(gòu)買質(zhì)量不好的墊圈？因?yàn)樵摴?/p>

26、應(yīng)商的報(bào)價(jià)最低。 為什么采購(gòu)部采購(gòu)報(bào)價(jià)最低的墊圈？因?yàn)楣疽蟊M可能關(guān)注經(jīng)費(fèi)的使用。偏差調(diào)查分析方法二：偏差調(diào)查分析方法二：5W分析法分析法303/89偏差的處理程序生產(chǎn)偏差根本原因分類舉例生產(chǎn)偏差根本原因分類舉例1、物料、物料（1）供應(yīng)商）供應(yīng)商/合同商問題合同商問題（2）規(guī)格或測(cè)試方法需審閱）規(guī)格或測(cè)試方法需審閱/修訂修訂/刪除刪除（3）物料未反映出本身原有的特性）物料未反映出本身原有的特性（4）不適當(dāng)?shù)奈锪蟽?chǔ)存條件和）不適當(dāng)?shù)奈锪蟽?chǔ)存條件和/儲(chǔ)存系儲(chǔ)存系統(tǒng)統(tǒng)2、設(shè)備、設(shè)備（1）維護(hù)工作不充足）維護(hù)工作不充足（2）故障）故障（3）校準(zhǔn)程序，標(biāo)準(zhǔn)或頻率不恰當(dāng)）校準(zhǔn)程序，標(biāo)準(zhǔn)或頻率不恰當(dāng)（4）

27、報(bào)廢，需替代品）報(bào)廢，需替代品（5）設(shè)備）設(shè)備/設(shè)施的設(shè)計(jì)問題設(shè)施的設(shè)計(jì)問題（6）供應(yīng)商的問題）供應(yīng)商的問題（7）設(shè)備軟件問題）設(shè)備軟件問題304/89偏差的處理程序生產(chǎn)偏差根本原因分類舉例生產(chǎn)偏差根本原因分類舉例3、工藝方法、工藝方法（1）工藝步驟）工藝步驟/控制參數(shù)需要改進(jìn)控制參數(shù)需要改進(jìn)（2）規(guī)格或）規(guī)格或/測(cè)試方法需審閱測(cè)試方法需審閱/修訂修訂/刪刪除除（3）標(biāo)示材料）標(biāo)示材料/包裝設(shè)計(jì)需審閱包裝設(shè)計(jì)需審閱/修訂修訂（4）處方需審閱）處方需審閱/修訂修訂（5）直接接觸藥品的容器）直接接觸藥品的容器/瓶蓋設(shè)計(jì)需瓶蓋設(shè)計(jì)需審閱審閱/修訂修訂4、文件、文件（1）文件管理系統(tǒng)（審閱）文件管理系

28、統(tǒng)（審閱/批準(zhǔn)批準(zhǔn)/發(fā)布發(fā)布/分配）需完善分配）需完善（2）要求使用的文件版本錯(cuò)誤）要求使用的文件版本錯(cuò)誤（3）程序，語言或格式需要用更清楚）程序，語言或格式需要用更清楚/明確的詞來描述明確的詞來描述（4）程序或表格沒有清楚表達(dá)出所要）程序或表格沒有清楚表達(dá)出所要求的任務(wù)，步驟，方法次序或必須數(shù)據(jù)求的任務(wù)，步驟，方法次序或必須數(shù)據(jù)（6）標(biāo)示材料和次包材料的設(shè)計(jì)需審）標(biāo)示材料和次包材料的設(shè)計(jì)需審閱閱/修訂修訂305/89偏差的處理程序二、偏差影響的評(píng)估？二、偏差影響的評(píng)估？1、在識(shí)別根本原因的基礎(chǔ)上，才能對(duì)偏差的影響范圍和程度進(jìn)行正確的評(píng)估。偏差影響評(píng)估通常包括兩個(gè)方面：(1) 對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的影響

29、，包括但不限于對(duì)直接涉及的產(chǎn)品的影響對(duì)其他產(chǎn)品的影響注：進(jìn)行偏差影響評(píng)估時(shí)應(yīng)包括可能受該偏差影響，但已被銷售的相關(guān)批次接下頁接下頁306/89偏差的處理程序接上頁接上頁(2) 對(duì)質(zhì)量體系的影響，包括但不限于對(duì)驗(yàn)證狀態(tài)的影響對(duì)上市許可文件/注冊(cè)文件的影響對(duì)客戶質(zhì)量協(xié)議的影響接下頁接下頁二、偏差影響的評(píng)估？二、偏差影響的評(píng)估？307/89偏差的處理程序接上頁接上頁2、許多情況下可能需要進(jìn)行額外的文獻(xiàn)查詢或?qū)嶒?yàn)研究以評(píng)估偏差的影響，例如需要研究擴(kuò)大工藝參數(shù)范圍對(duì)成品質(zhì)量的影響。對(duì)重大偏差的評(píng)估還應(yīng)考慮是否需要對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行額外的檢驗(yàn)以及對(duì)產(chǎn)品有效期的影響，必要時(shí)，應(yīng)對(duì)涉及重大偏差的產(chǎn)品進(jìn)行穩(wěn)定性考察。二

30、、偏差影響的評(píng)估？二、偏差影響的評(píng)估？308/89偏差的處理程序三、糾正預(yù)防措施的制定？三、糾正預(yù)防措施的制定？1、原因分析結(jié)束后，對(duì)照根本原因調(diào)查結(jié)果，調(diào)查組長(zhǎng)與成員一起共同確定糾正預(yù)防措施。常見的偏差糾正行動(dòng)包括降級(jí)，返工，銷毀，重新包裝，重新貼簽等。2、確定糾正預(yù)防措施的完成日期，條件和負(fù)責(zé)人。3、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)審核批準(zhǔn)制定的糾正預(yù)防措施。必要時(shí)應(yīng)對(duì)所建議的糾正行動(dòng)進(jìn)行補(bǔ)充或修訂，以充分保證藥品的安全性和有效性。注：如果企業(yè)的偏差管理程序與CAPA程序是分立的，則在質(zhì)量管理部門批準(zhǔn)偏差報(bào)告后，可以結(jié)束偏差的處理，并啟動(dòng)相對(duì)應(yīng)的糾正預(yù)防措施（CAPA）跟蹤程序。309/89偏差的處理程序

31、四、糾正預(yù)防措施的執(zhí)行？四、糾正預(yù)防措施的執(zhí)行？1、相關(guān)部門應(yīng)遵照已批準(zhǔn)的方案執(zhí)行糾正行動(dòng)。在執(zhí)行過程中，如果客觀原因不能完全符合原方案的要求（例如完成時(shí)限等），應(yīng)及時(shí)與質(zhì)量管理部進(jìn)行溝通，如果需要部分修改原方案的，應(yīng)重新獲得質(zhì)量管理部門的批準(zhǔn)。2、質(zhì)量管理部門應(yīng)制定人員進(jìn)行跟蹤，核實(shí)所批準(zhǔn)的糾正行動(dòng)的完成情況。310/89偏差執(zhí)行流程第一階段第一階段 對(duì)偏差事件的報(bào)告對(duì)偏差事件的報(bào)告第四階段第四階段第五階段第五階段第六階段第六階段第七階段第七階段第三階段第三階段 偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)第二階段第二階段 偏差事件報(bào)告評(píng)估偏差事件報(bào)告評(píng)估 主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)

32、重生產(chǎn)偏差調(diào)查 根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn) 最終處理最終處理311/89偏差的處理程序一、調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)？一、調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)？1、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)審閱批準(zhǔn)調(diào)查報(bào)告。2、質(zhì)量受權(quán)人負(fù)責(zé)最后審閱批準(zhǔn)主要偏差和重要偏差。3、審閱和批準(zhǔn)應(yīng)確保調(diào)查是有條理的，并確認(rèn)調(diào)查的范圍，深度，根本原因和適當(dāng)?shù)募m正預(yù)防措施，需考慮的方面包括：（見下頁）4、盡可能記錄所有的附件和引用的文件。312/89偏差的處理程序一、調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)？一、調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)？(1) 所有的文件已完成，包括附件/相關(guān)文件（如批記錄、測(cè)試

33、記錄、檢定結(jié)果、溫度記錄復(fù)印件等）(2) 符合GMP要求(3) 對(duì)適用的根本原因進(jìn)行了充分的評(píng)估(4) 最有可能根本原因的選擇是依據(jù)支持?jǐn)?shù)據(jù)和可靠的科學(xué)依據(jù)(5) 適宜、充分和及時(shí)采取了立即行動(dòng)和糾正措施(6) 預(yù)防措施實(shí)施、跟蹤和監(jiān)控的有效性(7) 采取的措施和提出的建議是適當(dāng)?shù)?、充分的、適時(shí)的(8) 必要的相關(guān)人員進(jìn)行了審閱和批準(zhǔn)313/89偏差執(zhí)行流程第一階段第一階段 對(duì)偏差事件的報(bào)告對(duì)偏差事件的報(bào)告第四階段第四階段第五階段第五階段第六階段第六階段第七階段第七階段第三階段第三階段 偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)偏差事件報(bào)告批準(zhǔn)第二階段第二階段 偏差事件報(bào)告評(píng)估偏差事件報(bào)告評(píng)估 主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏

34、差調(diào)查主要生產(chǎn)偏差或嚴(yán)重生產(chǎn)偏差調(diào)查 根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn)調(diào)查報(bào)告的審閱和批準(zhǔn) 最終處理最終處理314/89偏差的處理程序一、最終處理？一、最終處理？1、根據(jù)調(diào)查和糾正預(yù)防措施的結(jié)果、調(diào)查組的最終處理建議、各部門審閱意見，質(zhì)量負(fù)責(zé)人/受權(quán)人應(yīng)作最后批準(zhǔn)，并決定有問題的物料、批次、設(shè)備、區(qū)域或方法的最終處理，記錄決定的理由。315/89偏差的處理程序二、偏差記錄歸檔？二、偏差記錄歸檔？1、偏差報(bào)告完成后，相關(guān)記錄和報(bào)告及時(shí)歸檔保存，企業(yè)應(yīng)明確規(guī)定偏差調(diào)查、處理的文件和記錄保存的職責(zé)、方式和保存期限。2、質(zhì)量管理部門應(yīng)負(fù)責(zé)保存所有與

35、GMP和質(zhì)量管理體系相關(guān)的偏差調(diào)查、處理的文件和記錄。偏差調(diào)查、處理的文件和記錄的保存方式應(yīng)保證與相關(guān)產(chǎn)品的可追溯性、易于查找并能在內(nèi)外部審計(jì)中迅速提供。與批生產(chǎn)、批包裝過程有關(guān)的偏差記錄和調(diào)查報(bào)告應(yīng)納入批記錄；其他與批生產(chǎn)、批包裝過程無直接關(guān)系的偏差調(diào)查記錄和報(bào)告，也應(yīng)以合理的方式編號(hào)保存。316/89偏差的處理程序三、偏差系統(tǒng)的趨勢(shì)分析？三、偏差系統(tǒng)的趨勢(shì)分析？1、藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)在偏差分類編碼的基礎(chǔ)上，使用多種工具對(duì)偏差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，推進(jìn)偏差系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)行偏差趨勢(shì)分析時(shí)，常見的提問方法包括：(1) 不同類型偏差的比例如何？是否存在變化趨勢(shì)？(2) 不同部門偏差的比例如何？是否存在變化

36、趨勢(shì)？(3) 具體偏差的關(guān)閉時(shí)限是否存在變化趨勢(shì)？(4) 是否存在相同或相似偏差重復(fù)發(fā)生的趨勢(shì)？注：偏差趨勢(shì)分析結(jié)果可表述為不同的方式，供質(zhì)量管理人員和企業(yè)管理人員進(jìn)行決策。317/89200820102011重大微小25101136偏差的處理程序三、偏差系統(tǒng)的趨勢(shì)分析？三、偏差系統(tǒng)的趨勢(shì)分析？158104575662004060160140120100802009年度重大微小318/891289151487181691122443643510762748596110 113128401612偏差的處理程序三、偏差系統(tǒng)的趨勢(shì)分析？三、偏差系統(tǒng)的趨勢(shì)分析？20重大微小319/89偏差的處理程序三

37、、偏差系統(tǒng)的趨勢(shì)分析？三、偏差系統(tǒng)的趨勢(shì)分析？2011年4月份偏差分類情況匯總?cè)? 4, 12%料, 7, 21%法, 8, 24%環(huán), 4, 12%人機(jī)料法環(huán)機(jī), 10, 31%320/89偏差處理的時(shí)限偏差報(bào)告時(shí)限偏差報(bào)告時(shí)限01應(yīng)針對(duì)從偏差發(fā)生部門到質(zhì)量管理部門的信應(yīng)針對(duì)從偏差發(fā)生部門到質(zhì)量管理部門的信息傳遞，明確質(zhì)量部門的聯(lián)系人（及充分的備用息傳遞，明確質(zhì)量部門的聯(lián)系人（及充分的備用聯(lián)系人），并制定一個(gè)具體的偏差報(bào)告時(shí)限（例聯(lián)系人），并制定一個(gè)具體的偏差報(bào)告時(shí)限（例如：如：1天之內(nèi)）天之內(nèi)）321/89偏差處理的時(shí)限偏差調(diào)查和處理時(shí)限偏差調(diào)查和處理時(shí)限02國(guó)際上通行的實(shí)踐是要求及時(shí)完成

38、對(duì)偏差的調(diào)查和處理。美國(guó)國(guó)際上通行的實(shí)踐是要求及時(shí)完成對(duì)偏差的調(diào)查和處理。美國(guó)FDA在在2002年針對(duì)年針對(duì)ICHQ7A的講座答疑中對(duì)的講座答疑中對(duì)“及時(shí)的解釋是：我們?cè)趫?zhí)行中會(huì)考慮關(guān)于及時(shí)的解釋是：我們?cè)趫?zhí)行中會(huì)考慮關(guān)于“及時(shí)及時(shí)”的定義，即在發(fā)生后的定義，即在發(fā)生后30天內(nèi)關(guān)閉一個(gè)偏差。如果在天內(nèi)關(guān)閉一個(gè)偏差。如果在30天內(nèi)不可能完成，天內(nèi)不可能完成，那么寫一份中期報(bào)告時(shí)明智的做法。及時(shí)是什么，完全取決于事件本身，其緊那么寫一份中期報(bào)告時(shí)明智的做法。及時(shí)是什么，完全取決于事件本身，其緊急程度或?qū)颊呓】涤绊懙某潭?。如果是即將影響患者健康的情況，那么急程度或?qū)颊呓】涤绊懙某潭?。如果是即將?/p>

39、響患者健康的情況，那么“及及時(shí)時(shí)”就肯定要比就肯定要比30天快。如果該偏差涉及一個(gè)復(fù)雜的糾正措施，那么就可能不天快。如果該偏差涉及一個(gè)復(fù)雜的糾正措施，那么就可能不止止30天了。但是你必須從這些方面去考慮。天了。但是你必須從這些方面去考慮。要求及時(shí)完成對(duì)偏差的調(diào)查和處理，不僅是因?yàn)樾枰紤]事件的緊急程度要求及時(shí)完成對(duì)偏差的調(diào)查和處理，不僅是因?yàn)樾枰紤]事件的緊急程度和對(duì)患者健康的影響，也因?yàn)樵谝话闱闆r下，拖延時(shí)間越長(zhǎng)，偏差發(fā)生的和對(duì)患者健康的影響，也因?yàn)樵谝话闱闆r下，拖延時(shí)間越長(zhǎng)，偏差發(fā)生的“第第一現(xiàn)場(chǎng)一現(xiàn)場(chǎng)”就越容易消失，調(diào)查就可能越困難；從而難以保證調(diào)查所需的資源始就越容易消失，調(diào)查就可能越

40、困難；從而難以保證調(diào)查所需的資源始終不受影響。制藥企業(yè)應(yīng)在程序中規(guī)定關(guān)閉偏差的時(shí)限，建議不超過終不受影響。制藥企業(yè)應(yīng)在程序中規(guī)定關(guān)閉偏差的時(shí)限，建議不超過30天，特天，特殊情況除外。殊情況除外。322/89偏差處理的時(shí)限記錄表格傳遞時(shí)限記錄表格傳遞時(shí)限03記錄表格傳遞時(shí)限2類時(shí)限具體實(shí)現(xiàn)的方式。在偏差調(diào)查處理過程中，如果存在相關(guān)記錄表格在各個(gè)部門之間傳遞的情況，應(yīng)規(guī)定偏差記錄/報(bào)告移交質(zhì)量管理部門的時(shí)限；質(zhì)量管理部門應(yīng)對(duì)偏差調(diào)查（包括記錄的傳遞）進(jìn)行編號(hào)登記，或采用其他有效的方式，以防止在傳遞過程中出現(xiàn)記錄遺失 和失去跟蹤的情況。323/89第二部分偏差管理的常見問題偏差管理的常見問題324/

41、89偏差管理的常見問題1、偏差的定義及其使用有漏洞、沖突或歧義在“偏差”概念之外，非正式地使用“問題”、“異常情況”等概念，不納入偏差程序進(jìn)行管理，統(tǒng)計(jì)時(shí)也不計(jì)入“偏差”但實(shí)質(zhì)上也是對(duì)既定程序的違背或偏離。偏差記錄和處理表格只適用于處理生產(chǎn)過程的偏差，不適用于處理其他活動(dòng)的偏差（例如倉(cāng)儲(chǔ)、實(shí)驗(yàn)室、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)），也沒有建立起適合處理其他類型偏差的記錄表格。325/89重大偏差與產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)的偏差-對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量有影響次要偏差與產(chǎn)品質(zhì)量無關(guān)的偏差-對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量沒有影響偏差管理的常見問題2、偏差分類標(biāo)準(zhǔn)及其使用有漏洞、沖突或歧義一種典型的有漏洞的偏差分類標(biāo)準(zhǔn)，如下表：在許多情況下，確實(shí)難以迅速判斷具體的偏

42、差對(duì)藥品質(zhì)量有無影響，或者影響到什么程度。上述偏差標(biāo)準(zhǔn)回避了處于灰色地帶（可能有影響也可能沒有影響）的情況，在實(shí)踐中往往導(dǎo)致將可能對(duì)質(zhì)量有影響但暫時(shí)無法證實(shí)的情況統(tǒng)統(tǒng)列為次要偏差，從而回避展開正式的偏差調(diào)查。326/89偏差管理的常見問題3、偏差報(bào)告不及時(shí)：不同職能、不同學(xué)科的專業(yè)人員未能及時(shí)有效合作偏差系統(tǒng)的有效性依賴于不同職能部門、不同學(xué)科/知識(shí)領(lǐng)域之間的密切溝通和合作。其中“立即報(bào)告主管人員及質(zhì)量管理部門”是質(zhì)量管理部門進(jìn)行偏差分類、組織和/或參與重大偏差調(diào)查的前提和基礎(chǔ)。在建立和實(shí)施偏差管理系統(tǒng)的過程中，可能遇到的最大障礙之一是部分員工未能及時(shí)識(shí)別偏差或上報(bào)的偏差內(nèi)容不全。這需要通過有

43、效的培訓(xùn)和導(dǎo)向性的企業(yè)管理機(jī)制共同解決。部分發(fā)生的偏差沒有立即上報(bào)質(zhì)量管理部門。質(zhì)量部門僅通過批生產(chǎn)記錄了解到偏差的存在，導(dǎo)致偏差發(fā)生的“第一現(xiàn)場(chǎng)”早已不復(fù)存在。327/89偏差管理的常見問題4、偏差調(diào)查不全面、不徹底企業(yè)應(yīng)查明所有偏差（包括OOS）的根本原因并采取有效的糾正預(yù)防措施，然而會(huì)存在經(jīng)過詳細(xì)、曠日持久的調(diào)查，根本原因仍然無法查明。但是，這種客觀情況的存在不能成為縮減調(diào)查，努力回避徹底調(diào)查或故意縮小調(diào)查范圍的理由。不能過度使用“人員錯(cuò)誤”或是“操作人員培訓(xùn)”作為失敗的理由，來替代真正意義上的調(diào)查。人們不是一直會(huì)犯錯(cuò)誤的。有時(shí)候，工藝或者設(shè)備被設(shè)置在一種模式，人們是不會(huì)用其他方式去操作

44、的。如果過多的偏差總是由操作者的錯(cuò)誤引起，往往需要質(zhì)疑真正的原因。328/89偏差管理的常見問題5、物料/產(chǎn)品放行與偏差管理脫節(jié)在中間產(chǎn)品或成品的放行過程中，當(dāng)產(chǎn)品放行人（質(zhì)量受權(quán)人）不負(fù)責(zé)或不直接參與偏差的調(diào)查，并且，沒有明確的程序要求將偏差調(diào)查處理的全部記錄和報(bào)告的審核作為放行的必要條件時(shí)，偏差系統(tǒng)和放行系統(tǒng)都是有漏洞的，將導(dǎo)致偏差管理和物料放行的不受控狀態(tài)。329/89第三部分偏差管理的案例分析偏差管理的案例分析330/89案例分析*產(chǎn)品物料平衡異常的偏差產(chǎn)品物料平衡異常的偏差案例一案例一*產(chǎn)品灌裝時(shí)硅膠管破裂的偏差產(chǎn)品灌裝時(shí)硅膠管破裂的偏差*產(chǎn)品物料平衡異常的偏差產(chǎn)品物料平衡異常的偏差

45、案例一案例一案例二案例二331/89案例一： *產(chǎn)品物料平衡異常的偏差1、偏差情況描述、偏差情況描述2013 年5 月15 日早班，員工在進(jìn)行*產(chǎn)品130515 批包裝生產(chǎn)時(shí)，在第10卷標(biāo)簽結(jié)束后，物料平衡時(shí)核對(duì)出來料少一瓶，同時(shí)員工進(jìn)行了檢查，未發(fā)現(xiàn)藥支，并上報(bào)。車間組織人員進(jìn)行二次檢查，在回用的周轉(zhuǎn)盒上發(fā)現(xiàn)有一瓶代碼為130515 的未貼簽針劑粘在周轉(zhuǎn)盒的上蓋上面。332/89案例一： *產(chǎn)品物料平衡異常的偏差2、偏差調(diào)查、偏差調(diào)查啟動(dòng)調(diào)查由生產(chǎn)*，設(shè)備*，QA*人員組成調(diào)查小組對(duì)于該問題進(jìn)行調(diào)查。根本原因分析1、半成品為什么會(huì)粘在盒蓋上？半成品盒蓋上有雙面膠，導(dǎo)致產(chǎn)品粘在上面，員工在打開

46、周轉(zhuǎn)盒時(shí)，產(chǎn)品隨蓋子一起移動(dòng)了位置，員工在打開只對(duì)周轉(zhuǎn)盒進(jìn)行了檢查，并沒有對(duì)周轉(zhuǎn)盒蓋進(jìn)行檢查。333/89案例一： *產(chǎn)品物料平衡異常的偏差2、偏差調(diào)查、偏差調(diào)查2、為什么藥支粘在盒蓋上沒有檢查出來？ 生產(chǎn)時(shí)員工只對(duì)周轉(zhuǎn)盒進(jìn)行了檢查，并沒有對(duì)周轉(zhuǎn)盒蓋進(jìn)行檢查。 物料平衡出現(xiàn)差異后，員工懷疑有可能產(chǎn)品留在了空盒子里，隨后員工開始確認(rèn)周裝盒，但使用的方法是通過搖動(dòng)盒子來確認(rèn)的，因?yàn)楫a(chǎn)品還是粘在蓋子上，導(dǎo)致雖然重復(fù)檢查還是沒有檢查出來。說明這種檢查方法有局限性。 雙面膠的由來可能來自于周轉(zhuǎn)盒上的的鎖扣，因鎖扣掉落，而雙面膠卻遺留在周裝盒蓋上，導(dǎo)致產(chǎn)品粘在盒蓋上。334/89案例一： *產(chǎn)品物料平衡異常的偏差2、偏差調(diào)查、偏差調(diào)查3、周轉(zhuǎn)盒上為什么會(huì)有雙面膠？雙面膠的由來可能來自于周轉(zhuǎn)盒上的的鎖扣，因鎖扣掉落，而雙面膠卻遺留在周轉(zhuǎn)盒蓋上，導(dǎo)致產(chǎn)品粘在盒蓋上。335/89案例一： *產(chǎn)品物料平衡異常的偏差3、偏差的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、偏差的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估該遺漏的產(chǎn)品一旦沒有發(fā)現(xiàn)，可能有混淆的風(fēng)險(xiǎn)，