病歷書寫規(guī)范

1、§21 病歷書寫規(guī)范病歷書寫基本要求病歷書寫的重要性 1病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。 2病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質量的客觀憑證，為衡量醫(yī)療水平的重要資料。 3病歷是進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料。 4病歷是病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料。 5病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據。病歷書寫基本要求1病歷書寫必須具備三性：真實性。系統(tǒng)性。完整性。2必須按時按質完成各項病歷書寫。3病歷書寫應符合統(tǒng)一規(guī)格。4文筆精煉，術語準確，字跡整潔。5病歷需經上級醫(yī)師用紅筆審閱修改并簽名，以明確責任。修改過多，應重

2、新抄寫，切忌剪貼或涂擦。完全住院病歷內容及格式 1一般資料：包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期等。 2病史： (1)主訴：指病人就診的最主要癥狀(或體征)及其持續(xù)的時間。 (2)現(xiàn)病史：圍繞主訴記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展經過和診治情況，主要包括：起病日期及形式，可能病因或誘因。主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解方式或加重因素，以及伴隨癥狀等。病情的發(fā)展及演變。診療經過與效果。與現(xiàn)癥有關的病史及有意義的陰性病史。飲食、睡眠、大小便、體重變化，體力及精神狀況等。 (3)既往史：包括既往一般健康狀態(tài)。傳染病史及

3、其接觸史。預防接種史。外傷手術史。局灶病史。藥物過敏史及長期用藥史。輸血史及冶游史、性病史。 (4)系統(tǒng)回顧：包括呼吸、循環(huán)、消化、內分泌、血液、泌尿等系統(tǒng)，以及運動系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等各系統(tǒng)狀況的全面、系統(tǒng)回顧。 (5)個人史：包括出生地點、遷居地點及居住的時間。生活、飲食習慣，有無煙酒嗜好及其用量和持續(xù)的時間。職業(yè)、勞動條件及有無毒物接觸史。有無重大精神創(chuàng)傷史。 (6)月經史：初潮年齡，月經周期，經量多少，有無痛經或白帶。閉經年齡及末次月經日期。 (7)婚姻生育史：結婚年齡，初孕年齡，妊娠及生產次數，有無流產、早產、手術產、死產、產褥熱等病史。計劃生育措施。 (8)家庭史：家庭成員的健康狀況。

4、如已死亡，說明死因和時間。家族有無類似疾病及遺傳病史。 病史由何人敘述，是否可靠。 (9)體格檢查：參見本書§22。 (10)實驗室及特殊檢查結果 (11)診斷。 (12)醫(yī)師簽名。入院記錄內容及格式 1一般資料及主訴；入院年，月、日及具體時間；抬送或步行入院。 2現(xiàn)病史：與完全病歷同。 3既往史要求簡單扼要。4個人史、月經史、婚姻生育史。 5家庭史。 6病史采集對象及可靠性。 7體格檢查：除體溫、脈搏、呼吸及血壓另行排列外，余均按體格檢查結果摘要寫成一段。 8專科檢查另寫一段 9實驗室及特殊檢查結果。 10病歷分型。 11診斷C、D型病歷需有診斷依據和鑒別診斷 12診療計劃。 13

5、醫(yī)師簽名。再入院記錄內容和格式 1再次住入本院者，需寫再入院記錄，并注明住院次數。 2同病復發(fā)再次入院者，其現(xiàn)病史需將過去住院診療經過摘要寫出，并詳細記錄上次出院后到本次入院前的病情變化。既往史、個人史及家族史可從略，如有新情況，特別與此次發(fā)病有關者，應予補充。 3如因新發(fā)病再次入院，須按第一次住院病歷要求書寫，并將過去的住院診斷列入過去病史。病程記錄或病志 1首次病志應由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄，其內容包括病情摘要、體格檢查及實驗室重要結果，入院診斷和處理，以及初步診療計劃。 2病志記錄頻率：一般每23天記錄1次。危重病人及病情突變者，每天或隨時記錄。 3病人自覺癥狀、體征變化及心理狀態(tài)均應予

6、記錄。 4各種實驗室檢查結果記錄及其臨床意義分析。5各種診治操作經過，使用的主要藥物名稱、劑量及使用方法，治療效果及副反應，重要醫(yī)囑的更改及理由。 6如實記錄上級醫(yī)師查房意見，并應寫出上級醫(yī)師的姓名、職稱，以便查詢。 7新診斷的確定或原診斷的修改，均需說明依據及理由。 8大會診意見。各科會診及有關領導、家屬等人的意見。 9住院時間較長的病人，每12個月應寫階段病歷小結，亦可將資料整理為圖表。臨床病例分型 病例分型是將病人分為若干型，便于臨床醫(yī)療質量控制。其用途：作為制訂診療計劃和護理計劃的依據。為判斷病例醫(yī)療質量的“內生變量”。為衡量病例組織的依據。 A型：即一般住院病人。凡病種單純，病情較穩(wěn)

7、定的病人，均為一般住院病例。 B型：即一般急診病人。凡需緊急處理，但病種單純的病例。 C型：即疑難住院病人。凡病種或病情復雜，或有復雜的合并癥，病情較重的急、慢性病，診斷治療均有很大難度，預后又較差的病人。 D型：即危重病人。凡病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞等功能衰竭病變之一者。 以上分型，一般以入院的診斷和病情為根據，如確在入院時即已潛在疑難或危重的病理改變而當時未能正確判斷，經主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師同意可改變入院時不適宜的分型。不能因病情在住院后有了新的發(fā)展或因診治不當致使病情惡化而改變入院時的病例分型。病例分型記錄于首次病志或病歷首頁中。轉科記錄 經會診同意轉他科的病

8、人，應由經管醫(yī)師寫轉科記錄，內容包括轉科理由，病人入院后至轉科前的病情及診療經過。接受轉科記錄 由接受科室經管醫(yī)師書寫，摘要記錄轉科前的病情，轉科原因，體查結果，診斷及治療計劃。接受轉科記錄要另立專頁書寫。交班記錄 1記錄病人入院后至交班前的病情，已確診的疾病及診斷依據，尚未確定的診斷及其原因。 2治療情況及療效。 3尚須進行的檢查項目及治療，包括上級醫(yī)師及本人計劃進行或尚未完成的項目均應逐條列出。4由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師在交班前寫出，但不另立專頁。接班記錄 接班記錄應在病程記錄上緊接交班記錄。在寫接班記錄前應溫習病歷、交班記錄、診療情況等，并記錄接班時病人的體查以及接班后應進行的診療

9、項目，與交班記錄大致相同，但需簡明扼要。24小時入出院記錄 1病人入院不足24小時出院者，如病情危重，家屬放棄治療或其他理由放棄住院者，應書寫24小時人出院記錄。 2書寫內容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般資料。 3入院時間和出院時間應寫明年、月、日、時。 4主訴應寫明本次病人就診時的主要癥狀和或體征及其持續(xù)時間。 5現(xiàn)病史同“入院記錄”。 6住院經過：內容包括入院情況，入院診斷，診療經過(包括經何種檢查，主要結論是什么，用過何種藥物及治療手段，應寫明藥物名稱劑量、給藥途徑及治療效果)，出院情況，應說明病人病情狀況，家屬反映是否要求出院或放棄治療等。 7出院診斷應寫明主要診斷，出院醫(yī)囑包括

10、出院途中、出院后的建議及主要治療方法，注意事項及主管醫(yī)師簽名。轉院病歷 住院病人因病情需轉他院治療時，必須書寫轉院記錄，交病人或其家屬攜帶。轉院記錄內容包括： 1一般項目姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址(電話)、主訴、入院時間、轉院時所在的科室或病區(qū)等。 2入院時主要病史、主要的陽性體征、有意義的實驗室檢查結果。住院過程中的病情演變及治療經過。入院時診斷、病理診斷，包括主要診斷及次要診斷。 3轉院原因及必要的說明。 4病人或其家屬意見。 5最后診斷。 6主管醫(yī)師簽名。 7科主任簽名。24小時內入院死亡記錄 病人入院不足24小時死亡的應書寫24小時內入院死亡記錄，由當班醫(yī)師于病人

11、死亡后立即記錄。內容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。已作病理解剖者，結果回報應將結果補記于病歷中，并注明補記日期。出院記錄 另立專頁記錄，包括以下內容。 1入院、出院日期及住院天數。 2入院診斷。 3病歷摘要。4入院后病情變化、診療經過及出院時病情，包括癥狀、體征、后遺癥等。5出院診斷。6出院醫(yī)囑：包括注意事項、勞動鑒定和帶出院的藥物名稱、數量及用法。7上述內容應簡要地寫在門診病歷上(包括住院號)，以備門診醫(yī)師參考。死亡記錄另立專頁，內容除一般同出院記錄外，尚應包括搶救經過，死亡時間，死亡的主要

12、原因、死亡診斷。死亡病人的門診病歷應一并存入住院病歷中。 §212 ?？撇v書寫特點內科病歷特點 1內科病人中慢性病、并發(fā)癥、伴發(fā)癥都較多，致使病歷書寫難度大，因此必須緊扣主要癥狀和體征，根據疾病代償與失代償，發(fā)作期與緩解期，以及有無并發(fā)癥等進行階段性的敘述，使層次清楚。 2避免繁瑣，正確取舍臨床資料，不必過多羅列無意義的陰性病史。3正確書寫診斷。如心臟病需有病因、解剖、功能診斷以及并發(fā)癥等。病因待查和擬診不宜過多，住院病例的擬診一般不應超過兩個。外科病歷特點 1除按一般病歷書寫要求外，需寫“外科情況”，即外科疾患所在部位及其附近組織器官的檢查結果。在病歷書寫中，應將外科情況另列一段

13、進行描述，以突出重點。 2外傷體查時應注意有無復合傷，如顱腦損傷合并胸部傷、腹部傷合并骨折、脾破裂伴腎挫傷等。 3應注意病人或傷員有無失水、高熱、休克、急性出血、呼吸困難等需緊急處理的情況。 4術前討論、手術記錄均需按規(guī)范書寫，上級醫(yī)師應及時修改補充。婦產科病歷特點 1婚育史及月經史需重點詢問及描記。 2系統(tǒng)詢問婦科疾病以下4大癥狀。 (1)陰道出血或月經失調：重點詢問陰道出血與月經的關系，有無排出物及月經失調的可能誘因。有無并發(fā)癥狀。 (2)白帶異常：應注意白帶的量、氣味及性狀，有無血性，并記錄發(fā)病時間。 (3)腹部腫塊：注意腫塊發(fā)生的時間、部位、大小、硬度、活動度、壓痛及其他伴隨癥狀。 (

14、4)急性下腹痛：注意部位、性質、程度、發(fā)作與持續(xù)時間，與月經關系等。3詢問病史時，要注意青年女性怕羞的特點，耐心引導，掌握病人求治的主要目的。兒科病歷特點1醫(yī)師問病史必須耐心引導，幫助回憶，才能獲得較為可靠的病史。2不同年齡期的病史特點如下：(1)新生兒期：易患敗血癥、臍炎、溶血癥、窒息、顱內出血、低鈣抽搐等。 (2)嬰兒期：易患呼吸道感染、急性傳染病(如麻疹、水痘)、營養(yǎng)缺乏性疾病等。 (3)幼兒期：易患急性呼吸道疾病、腸蛔蟲病、急性胃腸炎、細菌性痢疾等。 (4)學齡前及學齡期：易患急性扁桃體炎、風濕熱、急性胃腸炎、流行性腦脊髓膜炎、結核病等。3兒科特殊病史：每份病歷必須記載生產史、喂養(yǎng)史、

15、生長發(fā)育史、預防接種史以及生活史，3歲以下則應重點記錄。傳染科病歷特點1傳染病潛伏期的詢問，對診斷和防止傳染病的流行以及檢疫時間的確定有重要意義。 2仔細詢問流行病學史是診斷傳染病的重要條件之一。 3皮疹是傳染病診斷的重要體征之一。4注意詢問各種病因的治療，包括藥名、用量、療程及反應等，均宜扼要記錄。 §21，3 檢查申請單的書寫與粘貼檢查申請單 1一般化驗檢查，按要求寫明病人姓名、性別、年齡、病室、床號及住院號即可。 2特殊檢查應寫明診斷，檢查目的，申請檢查的臟器、部位及范圍，并根據檢查需要提供有關病史、體格檢查及實驗室資料。復查者應附上既往的檢查號。 3申請人簽全名。各種檢查化驗

16、單的粘貼 1各種化驗結果，依日期先后自上而下整齊粘貼。各化驗單均應在化驗單上端用藍筆標明檢查日期及項目。異常者應用紅筆標記，以便查找。2特殊檢查回報單亦按日期順序，自上而下粘貼。§214門診及急診病歷書寫門診初診病歷 1封面應填寫姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)等項。 2初診病歷應寫明科別和就診時間(年、月、 日)。 3主訴及簡要的現(xiàn)病史為一段。4有關過去史、個人史、家族史等可另立一段，但不另寫標題。5體格檢查：主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征。體查內容應較全面。 6實驗室檢查結果。 7診斷或初步印象，或擬診。 8處理意見及醫(yī)師簽全名。急癥病歷要求 1病歷封面填寫同門診病歷。2由接診護

17、士或掛號處加蓋“急診專用章”和分科首診掛號。 3時間記錄要具體到年、月、日、時、分。 4記錄生命體征，病史、體查等均同門診病歷，力求突出重點，簡明扼要。如病情變化隨時補充。 5診斷、處理及簽名均同門診病歷。 自測試題(附參考答案) 一、選擇題 (A型題)1主訴的寫作要求下列哪項不正確A提示疾病主要屬何系統(tǒng) B提示疾病的急性或慢性 C指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D 指出疾病的發(fā)展及預后 E文字精練、術語準確2病程記錄的書寫下列哪項不正確 A癥狀及體征的變化 B檢查結果及分析 C各級醫(yī)師查房及會診意見 D 每天均應記錄一次 E臨床操作及治療措施3主訴的含義下列哪項正確 A指病人的主要癥狀或體征及其看病的

18、時間 B指病人的主要癥狀或體征及 其起病的時間C 指病人的主要癥狀或體征及持續(xù)的時間(病程) D指病人的主要癥狀或體征及其發(fā)作的頻率 E指病人的主要癥狀或體征及其嚴重程度4病歷書寫不正確的是 A入院記錄需在24小時內完成 B出院記錄應轉抄在門診病歷中 C接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫 D轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E 手術記凡參加手術者均可書寫5有關病志書寫不正確的是 A 首志由經管的住院醫(yī)師書寫 B病志一般可23天記一次 C危重病人需每天或隨時記錄 D會診意見應記在病志中 E應記錄各項檢查結果及分析意見6問診正確的是 A你心前區(qū)痛反射到左肩嗎 B你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C解大便有里急后重嗎

19、D 你覺得主要的是哪里不適 E腰痛時反射到大腿內側痛嗎7各項記錄完成的時限，下列哪項有誤 A門(急)診就診時及時完成 B 首志應在病人入院后6小時完成 C入院記錄、再次(多次)入院記錄應于病人入院后24小時內完成 D接班記錄由接班醫(yī)生接班后24小時內完成 E轉院記錄應有主治醫(yī)師及科主任的簽名8有關門(急)診病歷書寫有誤的是 A急診病歷由接診醫(yī)師及時書寫，時間具體到分鐘 B凡急診死亡病人，病歷一律由急診科保留，不得流失和外借 C留觀病人最后的歸轉，應有記錄 D門診初診病歷應注明科別和日期(年、月、日)，病歷記錄含主訴、病史、體征，初步處理，診斷意見及簽名 E 留觀出院者帶藥及休息可達7天B型題問題910A