醫(yī)院院科兩級診療質量監(jiān)督管理制度

1、。紅寺堡區(qū)人民醫(yī)院院科兩級診療質量監(jiān)督管理制度為進一步提高我院的診療質量，持續(xù)改進住院診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制，確保醫(yī)療質量與安全，特制定本制度。一、健全院科兩級質管理組織。（一）醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理委員會，由院領導、相關職能科室及臨床、醫(yī)技科室負責人組成，其職責為：1、在院長領導下，對全院醫(yī)療質量管理進行監(jiān)督、檢查、指導。2、委員會依據(jù)有關法律、法規(guī)、標準，結合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質量標準，并對全院醫(yī)療質量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質量持續(xù)提高。3、檢查和指導各科醫(yī)療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫(yī)療質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。4、開展醫(yī)

2、務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。5、定期對醫(yī)療質量問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫(yī)療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。6、委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結工作。7、委員會辦公室設在醫(yī)務科，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。1。（二）成立科室質量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫(yī)師、護師組成，其職責為：1、在醫(yī)療質量管理委員會指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質量上的薄弱環(huán)節(jié)、 不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級

3、各類人員崗位職責的落實情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評持鉤。4、定期向醫(yī)院質量管理委員會報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況以及對加強醫(yī)療質量管理控制工作的意見和建議。5、每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。二、診療質量監(jiān)督管理的主式（一）科級監(jiān)控：即定點監(jiān)控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（二）院級監(jiān)控1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務科、質控辦、感染管理科等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質量、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質

4、量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長對全院醫(yī)療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由院病案質量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。2。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質量進行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質量總評監(jiān)控。三、診療質量監(jiān)督管理的具體措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。1、落實和檢查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、病歷討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人轉科、轉

5、院制度、臨床用血制度等。2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控， 落實和檢查有關病案各項制度，如病歷書寫基本規(guī)范、住院出院病歷質量評定標準 、病歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應用指導原則 、抗菌藥物的分級使用制度及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情況等。4、落實和檢查單病種質量控制方案與考核制度。5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患，落實醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預案等。7、加強院感指標的達標，落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度等。8、加強傳染病的及時報告，落實和

6、檢查傳染病疫情報告制。3。度。四、建立完善的診療質評價和反饋機機制（一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。（二）院周會通報：對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的一些診療質量問題在醫(yī)院的科主任、護士長參加的院周會上進行通報，要求各科室及時改進。（三）每季度的院質量管理委員會的綜合績效考核總結評價：醫(yī)院質量管理委員會對每季度的綜合績效考核進行匯總、評價，根據(jù)匯總結果一方面在院周會上公布，另一方面與各科的績效工資發(fā)放情況進行掛鉤。（四）每年各季度績效考核結果匯總與年度的評先、評優(yōu)，年度考核及職稱聘任相結合。（五）建立個人醫(yī)療質量檔案，與個人的業(yè)務檔案