醫(yī)院感染控制工作流程

1、精品措制施定控制落實(shí)院感控制措施與制度考評扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制工作流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度醫(yī)院感染管理科科室感染管理小組教醫(yī)染醫(yī)品一品一院落合制育院監(jiān)院及次及次感實(shí)理定培感測感消性消性病感應(yīng)科訓(xùn)染毒醫(yī)毒醫(yī)例染用室知器療器療報(bào)管抗控識(shí)械用械用告理生制制素措度施預(yù)預(yù)院消環(huán)抗購應(yīng)感感消防防感毒境菌入用染染毒控控病滅衛(wèi)藥監(jiān)監(jiān)散暴滅制制例菌生物督督發(fā)發(fā)菌院院監(jiān)效學(xué)合報(bào)報(bào)與感感測果監(jiān)理告告隔知技監(jiān)測應(yīng)控控離識(shí)能測用制制培培訓(xùn)訓(xùn)落實(shí)控制措施控制結(jié)果分析考評結(jié)果分析考評疫情登記報(bào)告醫(yī)院感染工作總結(jié)提出控制措施工作情況通報(bào)反饋核查落實(shí)情況資料登記與歸檔可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感

2、染控制質(zhì)量檢查工作流程制定重點(diǎn)檢查內(nèi)容和重點(diǎn)部門按規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)問題、反饋科室，提出改進(jìn)措施科室整改督查整改落實(shí)情況，未改進(jìn)方面繼續(xù)整改匯總院感管理會(huì)議上反饋報(bào)主管院長資料歸檔可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作流程住院病人、醫(yī)院內(nèi)感染按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)審核病例床位醫(yī)生在院內(nèi)網(wǎng)“院感管理”的“我要上報(bào)”模塊填寫感染病例監(jiān)測單院感漏報(bào)病例監(jiān)測院感病例是否完整、正確24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，同時(shí)科內(nèi)做好登記漏報(bào)病例通知科室上報(bào)院感專職人員查看數(shù)據(jù)，到臨床科室對上報(bào)病例進(jìn)行確認(rèn)不完整通知床位醫(yī)生補(bǔ)全病例排除病例刪除報(bào)告卡對確認(rèn)病例進(jìn)行詳細(xì)再次院內(nèi)網(wǎng)上報(bào)登記統(tǒng)計(jì)感染率、漏報(bào)率、多發(fā)部位

3、、多發(fā)人群、多發(fā)科室等分析感染原因，提出改進(jìn)措施對醫(yī)院感染情況進(jìn)行反饋將資料匯總報(bào)主管院長匯總資料歸檔可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理工作流程臨床科室發(fā)現(xiàn)3 例及以上醫(yī)院感染病例立即報(bào)醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科立即到病房核查確認(rèn)暴發(fā)立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門同時(shí)隔離病人，加強(qiáng)消毒查找感染源查找分析引起感染的原因制定并落實(shí)控制措施分析調(diào)查資料寫出調(diào)查報(bào)告總結(jié)經(jīng)驗(yàn)制定防范措施資料歸檔可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院一次性醫(yī)療用品、耗材管理工作流程藥劑科、設(shè)備科按計(jì)劃購入符合標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療感染管理科進(jìn)行審核三證入庫藥房、設(shè)備科領(lǐng)取科室領(lǐng)取使用用后毀形處理分類分類收集回收醫(yī)院感染管理科檢查各

4、環(huán)節(jié)執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋科室整改匯總檢查結(jié)果例會(huì)反饋資料歸檔可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)療廢物專職人員回收、處理工作流程科室按醫(yī)療廢物分類要求，分類放置醫(yī)療廢物并做好登記、管理醫(yī)療廢物回收專職人員做好自身防護(hù)按醫(yī)療廢物回收專用路線，用專用推車去各科收集醫(yī)療廢物檢查醫(yī)療廢物包裝是否完整符合要求后收取并做好記錄（日期、科別、物品名稱、分類等），簽名醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)人員回收并與科室護(hù)士簽收登記將醫(yī)療廢物按原路線妥善運(yùn)至?xí)捍嫣幨杖藛T與專職焚燒人員認(rèn)真做好交接，雙方簽名48h 內(nèi)工作人員來我院運(yùn)走，三聯(lián)單并與暫存點(diǎn)人員簽收。三聯(lián)單保存 3 年專職人員對暫存處做好終末消毒處理工作資料歸檔可修改編輯精品扎

5、旗人民醫(yī)院醫(yī)療廢物分類、收集、回收、處理流程醫(yī)療廢物一次性診療用品銳器桶密閉科室保潔員護(hù)士黃色膠帶封口、標(biāo)識(shí)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)人員回收并與科室護(hù)士簽收登記48h 內(nèi)工作人員來我院運(yùn)走，三聯(lián)單并與暫存點(diǎn)人員簽收。三聯(lián)單保存3 年可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感染漏報(bào)病例監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人員回顧性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的未上報(bào)的日常病例監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)超過規(guī)定醫(yī)院感染病例時(shí)間未上報(bào)的醫(yī)院感染病例確定漏報(bào)通知所在病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控員告知主管醫(yī)生，完善相關(guān)查找漏報(bào)原因，完善醫(yī)院報(bào)表感染管理控制措施院感染科提出整改意見醫(yī)院感染管理科對整改意見進(jìn)行評價(jià)可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院抗菌藥物使用監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人

6、員前瞻性監(jiān)測回顧性監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各病區(qū)，監(jiān)測住院病例抗菌藥物使用情況。定期進(jìn)入病案室，對全院的出院病例的抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測。根據(jù)工作需要或者配合上級(jí)衛(wèi)生行政部門的工作，對某類疾病抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、用藥級(jí)別、配伍、時(shí)限等是否合理（包括日常用藥和圍手術(shù)期用藥）合理定期匯總，計(jì)算抗菌藥物使用率等各項(xiàng)指標(biāo)，完善相關(guān)報(bào)表不合理記錄不合理項(xiàng)查找不合理使用的原因和環(huán)節(jié)探討措施，進(jìn)行整改評價(jià)整改情況指標(biāo)合格指標(biāo)不合格總結(jié)、整改、追蹤匯總資料、上報(bào)藥劑科及院領(lǐng)導(dǎo)可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院空氣監(jiān)測流程檢驗(yàn)科取配備好的培養(yǎng)皿，標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)后進(jìn)行監(jiān)測>30

7、 的房間 5個(gè)點(diǎn)（東、南、 30 的房間在一條對角線上取 3西、北、中）；點(diǎn)，即中心一點(diǎn)，兩端各距墻1m處各采樣高度：與地面垂直高度取一點(diǎn)；采樣高度：與地面垂直高度80150 ，其中東、南、西、80 50cm。北點(diǎn)距墻 1m 。9cm 直徑平皿暴露 15min 后，收集培養(yǎng)皿。37 恒溫箱培養(yǎng) 2048后觀察結(jié) 果。記錄每個(gè)平皿上的菌落數(shù)；計(jì)算結(jié)果：菌數(shù)/m3=50000N/AT；式中： A為平皿面積（cm2）,T 為平暴露時(shí)間，N為平均菌落數(shù)。注：1.采樣前，關(guān)閉門窗，在無人走動(dòng)情況下，禁止10 分鐘進(jìn)行采樣。2. 平皿暴露時(shí)間：類環(huán)境暴露15 分鐘；類環(huán)境暴露5 分鐘。3. 類環(huán)境：細(xì)菌總

8、數(shù) 4cfu/15min. 平皿 ； 類環(huán)境：細(xì)菌總數(shù) 4cfu/5min. 平皿4.重點(diǎn)科室需做空氣培養(yǎng)，其他科室只有當(dāng)發(fā)現(xiàn)考慮有因空氣質(zhì)量問題引起醫(yī)院感染時(shí)，才做空氣培養(yǎng)?？尚薷木庉嬀吩烊嗣襻t(yī)院物體表面污染監(jiān)測流程采樣時(shí)間：消毒處理后 4h內(nèi)進(jìn)行采樣采樣面積：22100 cm，取 100 cm ;< 100 cm2，取全部面積將滅菌規(guī)格板放在擺放規(guī)格板被檢物體表面用棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹 5次，將拭子放入裝有 10ml涂抹采樣含有相應(yīng)中和劑的滅菌采樣液的試管中震蕩 80次，取采樣液送檢接1ml接種平皿注入營養(yǎng)瓊脂后 37 溫箱種培養(yǎng)培養(yǎng) 48h結(jié)果計(jì)算：2細(xì)菌菌落總數(shù)（

9、cfu/ cm ）=平皿上菌落的平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)/ 采樣面積2（ cm ）結(jié)果判定：2 類環(huán)境： 5 cfu/ cm2類環(huán)境： 5 cfu/ cm2 類環(huán)境： 5 cfu/ cm 類環(huán)境： 5 cfu/ cm2可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測流程采樣：被檢人員五指并攏將浸有無菌稀釋液的棉拭子，在雙手屈面從指根到指端來回涂擦各兩次并轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子剪去手接觸的部位，將棉拭子放入 10ml稀釋液的試管內(nèi)振打數(shù)次接種平板，37 恒溫箱培養(yǎng)48h待看結(jié)果37 培養(yǎng) 48h后計(jì)數(shù)結(jié)果：手細(xì)菌菌落總數(shù)（ cfu/cm2)=平皿上菌落的平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)30注：各類環(huán)境醫(yī)務(wù)人

10、員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別醫(yī)務(wù)人員手（ cfu/cm 2）551015可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院紫外線輻射強(qiáng)度監(jiān)測流程打開紫外線燈，穩(wěn)定 5min后監(jiān)測打開紫外線燈輻射強(qiáng)度測試卡，將圖案一面朝向燈管，照射一分鐘在距離燈管垂直 1m中央處進(jìn)行測定測定合格標(biāo)準(zhǔn)：新燈管輻射強(qiáng)度90 w/ cm 2;使用中燈管輻射強(qiáng)度應(yīng)70 w/ cm 2；< 70w/ cm 2通知使用科室更換。注：每年監(jiān)測 2 次?？尚薷木庉嬀吩烊嗣襻t(yī)院使用中消毒劑的監(jiān)測流程用滅菌吸管吸取 1ml消毒劑，加入 9ml中和劑內(nèi)混勻，立即送檢。分別取 1ml放入 2個(gè)平皿內(nèi)，加入已溶化的 4548 的普通瓊脂 1518

11、ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固。20 培養(yǎng) 7 天計(jì)數(shù)菌落數(shù)并觀察霉菌生長情況； 36± 1培養(yǎng) 3天，計(jì)數(shù)菌落數(shù)，并檢測致病菌菌落總數(shù) =菌落平均數(shù)采樣時(shí)間：使用中消毒劑/ 每季度采樣接種培養(yǎng)結(jié)果計(jì)算結(jié)果分析標(biāo)準(zhǔn)： 100cfu/ ml，不得檢出致病性微生物可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測流程（參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB15981 1995）下排氣式壓力蒸汽滅菌器或預(yù)真空壓力滅菌器將兩片嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片（含菌量為5.0×105 5.0×106cfu/ 片）放入一小紙袋內(nèi)，共放 3個(gè)小紙袋。放置位置如下：壓力蒸汽滅菌器上、中層中央，下層排氣口

12、處各放置一個(gè)菌片小紙袋（如左圖）上層中層下層（排氣口上方）將菌片置于 56± 1 培養(yǎng)箱培養(yǎng) 48h后觀察顏色變化， 7天后觀察結(jié)果。如溴甲酚紫胨水培養(yǎng)基不變色，判定滅菌合格。若培養(yǎng)基由紫色變?yōu)辄S色判定為滅菌不合格可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測流程采樣：用無菌注射器抽取 10ml緩沖液，采內(nèi)鏡的內(nèi)腔面由內(nèi)鏡活檢口入口注入緩沖液由活檢口出口收集緩沖液活菌計(jì)數(shù)：取0.5ml收集的緩沖液，加入直徑 9cm無菌平皿，倒入溶化的4548 的營養(yǎng)瓊脂 1518ml，待凝固37 培養(yǎng) 48h后計(jì)算細(xì)菌總數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù) <20cfu/件）注：采樣時(shí)必須注意無菌操作及手衛(wèi)生?？尚?/p>

13、改編輯精品扎旗人民醫(yī)院特殊感染手術(shù)處理流程可修改編輯精品術(shù)前 1天通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)室采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施手術(shù)后終末處理1.手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前1 天或術(shù)前提前通知手術(shù)室做準(zhǔn)備2.在手術(shù)通知單電腦開單的備注欄內(nèi)注明傳染病的名稱1. 評估（ 1）為何種特殊感染（ 2）感染部位、程度（ 3）手術(shù)方式、預(yù)計(jì)手術(shù)歷時(shí)（ 4）術(shù)中所需手術(shù)用物和器械（ 5）所需護(hù)士人數(shù)2. 用物準(zhǔn)備手術(shù)用物、手術(shù)器械、感染手術(shù)警示牌1.安排在專用手術(shù)間實(shí)施手術(shù)2.病人入室前將室內(nèi)暫時(shí)可能不用的物品全部移出該室3. 病人入室前巡回和器械護(hù)士將所有手術(shù)所需用物全部放入該手術(shù)間4.巡回在手術(shù)間門外懸掛“感染手術(shù)，謝絕參觀“的警示牌5.

14、接觸病人血液和體液時(shí)需戴雙層手套1. 術(shù)后器械密閉運(yùn)送至供應(yīng)室統(tǒng)一洗消2. 銳利器械直接投入銳器盒中3. 器械車、手術(shù)推車 用 0.1% 的含氯消毒劑擦洗，再用清水擦拭。4. 污染的被服及手術(shù)布類 均放入有標(biāo)記的袋中封口。在其外套黃色醫(yī)療垃圾袋，外貼標(biāo)簽，注名感染種類后送洗衣房處理5. 手術(shù)間地面和墻壁用 0.1% 的含氯消毒劑擦拭， 再用清水擦拭。6. 手術(shù)間凈化 3小時(shí)注：特殊感染手術(shù)是指霍亂、破傷風(fēng)、結(jié)核、綠膿桿菌感染者的手術(shù)，艾滋病、傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、各類病毒性肝炎、耐藥性金黃色葡萄球菌感染者的手術(shù)。扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)流程可修改編輯精品新來院職工進(jìn)修生在職職工崗前

15、培訓(xùn)接受醫(yī)院感染制定每年的培相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)內(nèi)容考試成績備案全員性醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理科相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對重點(diǎn)人群、重（大課） 2 次 / 年點(diǎn)科室不定期輪訓(xùn)院感專職人員參加短期培訓(xùn)班，接受衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地和自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與改進(jìn)中心的醫(yī)院感染知識(shí)更新的培訓(xùn)考試取證每 季 度院 感 簡報(bào)一期持證上崗定期檢查考核扎旗人民醫(yī)院外來器械管理流程申請可修改編輯精品臨床科室設(shè)備科、院感科查驗(yàn)資質(zhì)通知供應(yīng)商供應(yīng)室消毒滅菌手術(shù)室扎旗人民醫(yī)院一次性無菌用品管理流程供應(yīng)室提出申請?jiān)焊锌仆ㄖ袠?biāo)公司清點(diǎn)驗(yàn)收送往供應(yīng)室、手術(shù)室設(shè)備科扎旗人民醫(yī)院職業(yè)暴露處理流程被針頭或銳器刺傷皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時(shí)

16、可修改編輯立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液精品扎旗人民醫(yī)院呼吸機(jī)及附件清洗與消毒流程75%酒精擦拭： 1、外表面有明顯外污物時(shí)表2、病房內(nèi)有耐藥菌暴發(fā)流行時(shí)3、每一位患者呼吸機(jī)使用結(jié)束A面后終末消毒 （由經(jīng)過培訓(xùn)的專人呼負(fù)責(zé)清洗、消毒）吸保持清潔，濕潤紗布每天擦拭機(jī)外每位患者使用結(jié)束后的呼吸機(jī)卸置B及氣機(jī)路每周清洗兩次附件內(nèi)部用呼吸機(jī)管路消毒機(jī)定期消毒，并C氣按照醫(yī)院規(guī)定做好登記路空 氣過常水干定其濾網(wǎng)清洗燥期它后更放換D特回殊原處部件空氣 過濾器?？刹鹦?5%醫(yī)用酒門的流量的傳感器精棉球擦拭呼吸機(jī)濕化器純凈水沖維的電器護(hù)加熱洗人員定期保養(yǎng)由消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒穿戴好必要的防護(hù)用品拆開管道的各連接部位檢查管道內(nèi)有無污物堿性清洗劑或含酶液浸泡專用刷清洗常水沖洗消毒液浸泡消毒更換無菌手套