重癥患者的眼部護理

1、Company LOGO重癥患者的眼部護理重癥患者的眼部護理云南省第一人民醫(yī)院云南省第一人民醫(yī)院 龍達奇龍達奇v1972年Hutton和Sexton首次注意到昏迷患者眼部感染的危險性，以后這一結(jié)論不斷得到研究者的證實v重癥患者眼部并發(fā)癥輕重不一，病變可從角膜上皮脫落、感染直至潰瘍、穿孔、瘢痕形成等，嚴(yán)重者甚至留有永久性的視功能障礙或失明。v眼部最易受傷害的部位是角膜，角膜是無供血器官，損傷后愈合緩慢v據(jù)澳大利亞循證護理中心(JBI)對3個臨床隨機對照試驗的系統(tǒng)評價得出的結(jié)論，監(jiān)護室患者角膜上皮脫落的發(fā)生率可達3.33%22%；更有研究資料發(fā)現(xiàn)，對使用鎮(zhèn)靜劑超過48h的患者甚至高達60%。v有研

2、究發(fā)現(xiàn)患者最易發(fā)生角膜上皮脫落的時間是準(zhǔn)入ICU后的2-7天眼部護理知識欠缺眼部護理知識欠缺缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)患者病情較重患者病情較重很少主訴很少主訴更關(guān)注各更關(guān)注各大臟器的功能以大臟器的功能以及對生命的搶救及對生命的搶救眼部護理缺乏眼部護理缺乏重視。重視。臨床現(xiàn)狀臨床現(xiàn)狀人體的眼保護機制人體的眼保護機制v 眼瞼的瞬目運動眼瞼的瞬目運動（每5-10秒一次）：使淚液均勻一致的分布于眼球表面，保持眼表濕潤，避免持續(xù)視覺刺激v 眼瞼閉合狀態(tài)眼瞼閉合狀態(tài)：可機械性的保護眼球防止異物進入并防止淚液揮發(fā)，保持角膜和結(jié)膜濕潤并封閉結(jié)膜囊防止干燥v 眼表淚膜的完整眼表淚膜的完整：隨每次瞬

3、目形成的覆蓋在眼表的淚膜在眼表是完整的，在兩次瞬目的短暫間歇期內(nèi)，淚膜不會破裂，完整的淚膜層對維持角膜和結(jié)膜上皮的健康非常重要。眼瞼閉合不全眼瞼閉合不全 眼保護機制受損眼保護機制受損 暴露性角膜暴露性角膜炎炎v 定義：定義： 上下眼瞼不能完全閉合，使球結(jié)膜持續(xù)暴露在外，且每分鐘瞬目頻率少于正常值（每5-10秒一次）的一種體征。除少部分人在睡眠時可發(fā)生所謂“生理性眼瞼閉合不全”外，絕大部分眼瞼閉合不全都是一種病理現(xiàn)象。v暴露性角膜炎：暴露性角膜炎：由各種原因?qū)е卵鄄€不能完全閉合及瞬目運動障礙，致使眼表持續(xù)暴露，淚液蒸發(fā)過速不能正常濕潤角膜而發(fā)生角膜上皮損傷v診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院期間，清醒病人主

4、訴畏光、流淚、有異物感和局限性眼痛，或眼部檢查發(fā)現(xiàn)患者結(jié)膜水腫、充血、干燥、角膜上皮有細(xì)小點狀浸潤均判定為暴露性角膜炎v引發(fā)引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素患者眼部并發(fā)癥的危險因素v護理干預(yù)策略護理干預(yù)策略引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素暴露性暴露性角膜炎角膜炎眼瞼閉合眼瞼閉合不全不全 瞬目運動瞬目運動喪失喪失眼表淚液眼表淚液減少減少其他因素其他因素 球結(jié)膜球結(jié)膜水腫水腫藥物藥物（鎮(zhèn)靜劑（鎮(zhèn)靜劑 肌松劑）肌松劑）原發(fā)疾病原發(fā)疾病意識障礙意識障礙藥物藥物（阿托品（阿托品 抗組胺抗組胺三環(huán)類抗三環(huán)類抗抑郁藥）抑郁藥）長時間長時間眼瞼閉眼瞼閉合合護理操作護理操作營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏代謝紊亂代謝紊亂免

5、疫缺陷免疫缺陷引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素v有研究顯示，所有患有眼瞼閉合不全的患者均有不同程度的結(jié)結(jié)膜水腫膜水腫，這樣的結(jié)果提示：結(jié)膜水腫甚至是導(dǎo)致眼瞼閉合不全的主要因素引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素結(jié)膜水腫的原因結(jié)膜水腫的原因1.機械通氣 正壓通氣時較高的胸廓內(nèi)壓，尤其是使用較高的PEEP時，血液易滯留，引起頭部充血，眼眶出血，眼瞼損傷和結(jié)膜水腫2.氣管內(nèi)插管的固定帶過緊，妨礙頸部靜脈回流，導(dǎo)致眼周組織體液潴留引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素結(jié)膜水腫的原因結(jié)膜水腫的原因3.體位 頭部未抬高或頭持續(xù)偏向一側(cè)時，下垂部位毛細(xì)血管內(nèi)流體靜水壓增高，處于較低位置的一側(cè)更易發(fā)生，且出現(xiàn)早而

6、消退晚4.低蛋白血癥；血漿膠體滲透壓降低5 .輸液較多較快；右心功能不全引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素結(jié)膜水腫的原因結(jié)膜水腫的原因6.嚴(yán)重的顱高壓 、腦水腫并發(fā)球結(jié)膜水腫7.結(jié)膜富有彈性，延展性較大，與角膜等組織疏松相連，細(xì)胞外液較多時易在此聚集引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素 藥物的影響藥物的影響鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑v鎮(zhèn)靜劑的使用能使眼球運動和眨眼反射減少甚至喪 失v神經(jīng)肌肉阻滯劑可干擾眼輪匝肌的運動，影響 眼瞼閉合引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素v神經(jīng)系統(tǒng)的疾病神經(jīng)系統(tǒng)的疾病 面癱、動眼神經(jīng)損傷、顱腦損傷、腫瘤等使患者閉眼困難v意識障礙意識障礙 昏迷患者發(fā)生

7、眼部并發(fā)癥的機制類似使用鎮(zhèn)靜劑的患者，有研究認(rèn)為，Glasgow評分低是眼部疾病的危險因素之一引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素淚液減少淚液減少v 眼瞼閉合不全引起淚液過度蒸發(fā)，影響淚膜的完整，角膜干燥增加了局部損傷感染的危險 v 阿托品、抗阻胺、三環(huán)類抗抑郁藥等會減少眼部分泌，加劇干燥 v 鎮(zhèn)靜劑的使用會縮短睡眠快速動眼期，而快速動眼期的保護機制在于，攪動淚液增加角膜的氧供引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素淚液減少淚液減少v 長時間的眼瞼閉合 減少了來自于腦和眼對淚腺分泌的刺激，造成淚液分泌量下降從而使眼部相對干燥 v 另外人類的角膜需要PaO275mmHg來維持正常的功能，閉眼時PaO2降

8、至55mmHg，長時間眼瞼閉合增加了角膜感染的危險性，很大程度上是由于缺氧 引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素護理操作護理操作 v人工氣道的患者，護士吸痰時相對患者站立的位置以及習(xí)慣性的右手操作牽拉吸引導(dǎo)管經(jīng)過患者面部上方，被認(rèn)為是氣道微生物播散至眼表種植的可能原因。 v 高流量的面罩給氧、無創(chuàng)通氣、 霧化，氣流沖擊眼球可能與角膜上 皮受損有關(guān)。 引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素v 營養(yǎng)失調(diào) 長期鼻飼進食容易引起營養(yǎng)失調(diào)，特別是維生素A缺乏會導(dǎo)致角膜軟化，繼而感染、穿孔v代謝紊亂、免疫功能低下、受損的精神狀態(tài)以及面部損傷干擾了眼保護機制。2002年澳大利亞循證護理中心（JBI）的系統(tǒng)評價概括

9、了4個方面的護理干預(yù)策略：v清潔眼部清潔眼部v防止眼部干燥防止眼部干燥v促使眼瞼閉合促使眼瞼閉合v眼部護理流程眼部護理流程護理干預(yù)策略清潔眼部清潔眼部v清潔眼瞼 每天3-4次用無菌棉球蘸取生理鹽水或滅菌水拭去眼瞼邊緣的分泌物 (生理鹽水會增加淚液蒸發(fā)率，37.5min后才能回到基線蒸發(fā)率)v沖洗結(jié)膜囊 （生理鹽水 滅菌水 3%硼酸溶液）分開眼瞼，沖洗上下穹窿部，并輕輕推動眼瞼，充分沖洗結(jié)膜各部，沖洗結(jié)束后用棉球拭凈。建議仰臥位，避免一側(cè)分泌物或沖洗液流向另一側(cè)眼部護理干預(yù)策略防止眼部干燥防止眼部干燥v滴注眼藥水 深度鎮(zhèn)靜下機械通氣的患者，預(yù)防性滴注人工淚液（羧甲基纖維素鈉眼藥水），暴露性角膜炎

10、的發(fā)生率明顯降低v涂敷眼藥膏、眼凝膠 （左氧氟沙星凝膠 羧甲基纖維素凝膠）護理干預(yù)策略防止眼部干燥防止眼部干燥v貼敷凡士林紗布 聚乙烯膜（保鮮膜） 眼罩 在眼部周圍形成密閉的腔隙，防止淚液蒸發(fā)，阻止異物進入。 能有效地避免因吸痰操作不當(dāng)導(dǎo)致的眼部微生物定植而引發(fā)的角膜損害，避免高流量氧氣沖擊。 護理干預(yù)策略防止眼部干燥防止眼部干燥護理干預(yù)策略保鮮膜眼部護理方法保鮮膜眼部護理方法用生理鹽水棉球清潔眼部準(zhǔn)備保鮮膜：根據(jù)病人的情況裁剪保鮮膜大小，能從眉毛到顴骨完全蓋住整個眼睛使用保鮮膜前將病人的眼瞼閉合用保鮮膜覆蓋病人雙眼，輕壓保鮮膜的邊緣使其貼緊皮膚，形成密閉的腔隙q8h清潔眼部及更換保鮮膜1次

11、護理干預(yù)策略 保鮮膜眼部護理法較之滴注法（藥水藥膏），保鮮膜眼部護理法較之滴注法（藥水藥膏）， 對減少角膜上皮脫落的發(fā)生對減少角膜上皮脫落的發(fā)生v更有效更有效v更廉價更廉價v無需醫(yī)囑無需醫(yī)囑v早期干預(yù)早期干預(yù)v不影響重癥病人眼部及瞳孔的觀察不影響重癥病人眼部及瞳孔的觀察護理干預(yù)策略促使眼瞼閉合促使眼瞼閉合v 被動閉眼 眼瞼閉合不全有時是非常輕微的，不易覺察。如不進行被動閉合，使下1/3的角膜持續(xù)暴露成為暴露性角膜炎最常見的發(fā)生部位。 v 黏性膠帶、醫(yī)用粘貼膜 在眉毛和睫毛 處以小片紗布襯墊以免撕脫時損傷。v 下眼瞼牽引縫合（Frost縫合） 嚴(yán)重水腫使結(jié)膜脫垂至眼瞼外時有助于眼瞼的適當(dāng)閉合且使

12、眼部檢查成為可能。 護理干預(yù)策略眼部護理流程眼部護理流程v 動態(tài)評估 眼瞼是否閉合 暴露的程度 有無充血水腫 分泌物的性質(zhì)、量v 頭部抬高 避免頭部持續(xù)偏向一側(cè)v 合理設(shè)置呼吸機參數(shù) 病情允許下維持較低水平的壓力支持通氣及PEEP，氣管插管固定帶松緊適宜，以能容納兩指為宜v 吸痰時注意避免痰液污染 痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性者也應(yīng)做結(jié)膜細(xì)菌培養(yǎng)（取材時用無菌棉簽向下方輕壓下眼瞼，以咽拭子輕壓下穹窿結(jié)膜 ）護理干預(yù)策略眼部護理流程眼部護理流程v 保持眼部清潔 v 保持眼部濕潤環(huán)境 v 幫助閉合眼瞼 v 避免顱內(nèi)壓或眼壓增高v 糾正營養(yǎng)失調(diào)和低蛋白血癥 李錚.盧惠娟.曹艷佩.陸肇曾， ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素與護理干預(yù) 中國實用護理雜志2008年8月1日第24卷第8期上旬版 李錚，陸肇曾，曹艷佩，翁歡，顧妙娟，盧惠娟 昏迷患者角膜病變危險因素分析護理 護理學(xué)雜 2008年1 2