原發(fā)性肝癌primary

1、原發(fā)性肝癌primary carcinoma of the liverz自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌z常見惡性腫瘤，死亡率位于消化腫瘤的第3位，僅次于胃癌與食管癌z可發(fā)生于任何年齡，40-50多見z男：女為2-5：1病因與發(fā)病機制z一、病毒性肝炎z 1/3患者有慢性肝炎史z 高發(fā)于乙型肝炎病毒感染標(biāo)志陽性高發(fā)區(qū)z 其患者血中HBV感染標(biāo)志達90%z 免疫組化顯示患者肝細胞有HBV-DNA HBV的基因可改變肝細胞的基因表達z 5%-8%患者抗HCV陽性z二、肝硬化z 原發(fā)性肝癌合并肝硬化占50%-90%，病理示多為乙肝大結(jié)節(jié)性肝硬化z肝細胞損害引起再生或不典型增生。主要在病毒性肝炎和酒精性肝

2、硬化基礎(chǔ)上發(fā)生z三、黃曲酶毒素z 黃曲酶毒素的代謝產(chǎn)物黃曲酶毒素B1有強烈致癌作用，動物實驗證明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。z流行病學(xué)調(diào)查：糧油食品受黃曲酶毒素B1污染嚴(yán)重地區(qū)，肝癌發(fā)病率高，黃曲酶毒素B1可能是該地區(qū)肝癌的發(fā)病因素z黃曲酶毒素和肝炎病毒聯(lián)合作用,HBV-DNA整合的肝細胞內(nèi)優(yōu)先聚集黃曲酶毒素，形成相加物，影響細胞內(nèi)關(guān)鍵基因表達而致癌z四、飲水污染z 池塘中藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素污染水源z五、其他z 一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝酸胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥z 華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，產(chǎn)生膽管細胞癌病理 一、分型：大體形態(tài)分型z1塊狀型：直徑5cm以上，大于10cm為巨塊單個

3、或多個融合成塊，多圓形，膨脹性生長。邊緣可有衛(wèi)星灶。易壞死，肝破裂z2結(jié)節(jié)型：直徑不超過5cm。常伴有肝硬化z3彌漫型：米粒至黃豆大小癌結(jié)節(jié)，散布全肝，肝大不明顯，甚至縮小。多因肝功能衰竭死亡z4小肝癌：孤立直徑小于3cm或相鄰2個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm病理 一、分型：細胞分型z 1、肝細胞型：由甘細胞發(fā)展而來，占90%z 2、膽管細胞型：由膽管細胞發(fā)展而來z 3、混合型：z二、轉(zhuǎn)移途徑z1、血行轉(zhuǎn)移：最早常見，門脈分支形成癌栓，脫落后形成肝內(nèi)多發(fā)灶，主干阻塞，頑固性腹水；肝外：肺、骨、腎上腺、腦z 2淋巴轉(zhuǎn)移： 肝門淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)z 3種植轉(zhuǎn)移： 腹膜、膈、胸腔，血性胸水，盆腔、卵巢

4、臨床表現(xiàn)z起病隱匿，早期缺乏典型癥狀z亞臨床肝癌：甲胎蛋白查出，無任何癥狀和體征z自行就診多屬中晚期z一、肝區(qū)痛：持續(xù)性腫痛或鈍痛，多慢性逐漸加重。侵犯膈右肩痛。生長緩慢可無痛或輕微鈍痛。結(jié)節(jié)破裂；突然劇痛，從肝區(qū)迅速波及全腹，產(chǎn)生急腹癥，甚至休克z二、肝大：進行性，質(zhì)地堅硬，表面凸凹不平，大小不等結(jié)節(jié)，邊鈍而不整齊。壓痛或有或無。上腹可隆起或飽滿z三、黃疸：晚期，肝細胞損害、癌塊壓迫、侵犯肝門附近的膽管、癌組織或血塊脫落阻塞膽道z四、肝硬化征象：門脈高壓時脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。z五、全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)z伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖、紅細胞增多，

5、高鈣、高血脂、類癌綜合征z六、轉(zhuǎn)移癥狀：轉(zhuǎn)移處可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。肺部：咯血、咳嗽等，脊柱或骨：痛或神經(jīng)壓迫癥狀或病理性骨折；腦：神經(jīng)定位體征肝癌的分級、分期z國內(nèi)：3型：z1、單純型：臨床和化驗檢查無明顯肝硬化表現(xiàn)z 2、硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn)z3、炎癥型：病情發(fā)展迅速，并伴有持續(xù)性癌性高熱和ALT生高1倍以上z3期：1期：無明顯肝癌癥狀與體征，2期：介于1和3期之間，3期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)者z國際聯(lián)盟TNM方案，既按肝細胞肝癌結(jié)節(jié)數(shù)目和有無侵犯淋巴結(jié) T，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N和遠處轉(zhuǎn)移情況M分4期并發(fā)癥z一、肝性腦病z二、上消化道出血：曲張、糜爛z三、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：10

6、%致死。破裂限于包膜下，產(chǎn)生局部疼痛；包膜下出血：可形成壓痛性包塊；破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征；大量出血：休克和死亡；小口出血表現(xiàn)為血性腹水。z四、繼發(fā)感染輔助性檢查z一、腫瘤標(biāo)記物：z1、甲胎蛋白（AFP）：早于癥狀8-11個月診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP500ug/L 4W；由低濃度逐漸生高；200ug/L持續(xù)8周zAFP異質(zhì)體：結(jié)合型比值25%。單克隆抗體z2、r谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶2(r-GT2)陽性z3異常凝血酶原(AP)：or=250ug/L為陽性z4、其他：a-L-巖藻糖苷酶、酸性同工鐵蛋白、醛縮酶、5-核苷酸磷酸酶同工酶(5-NPDV)、堿性磷酸酶同工酶1二、超聲檢查z 顯示癌性實質(zhì)性

7、暗區(qū)或光團，壞死時可見液性暗區(qū)z三、CT:局灶性周界比較清楚的低密度區(qū)，或邊緣模糊、大小不等的多發(fā)陰影z四、選擇性肝血管造影可顯示小肝癌。數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）可清楚顯示1.5cm直徑的小肝癌z五、放射性核素肝顯像：鑒別良惡性肝占位z六、磁共振（MRI）：T1、T2弛張時間明顯延長，T1加權(quán)圖表現(xiàn)低信號或等信號，T2加權(quán)圖為高信號z 七、肝穿活檢z 八、剖腹探察診斷z典型臨床表現(xiàn)診斷不難，單多已到晚期。對高危人群定期作AFP和超聲檢查（每年1-2次）。z鑒別診斷z繼發(fā)性肝癌：病情發(fā)展緩慢，癥狀較輕， AFP一般陰性z肝硬化z活動性肝炎治療z一、手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)證：1診斷明確，估計病變限

8、于一葉或葉者；2肝功能代償良好，凝血酶元時間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者；3心肺腎功能良好，能耐受手術(shù)者z二、介入治療：z1、肝動脈栓塞化療（TAE）：非手術(shù)治療的首選z2、無水乙醇瘤內(nèi)注射：使癌細胞脫水、變性，腫瘤血管凝固栓塞。三、放射治療:療效不滿意。核素標(biāo)記單克隆抗體導(dǎo)向內(nèi)放射治療可提高療效z三、化療：阿霉素、順鉑、替加氟對少數(shù)肝癌有效。其他藥物單一化療大多無效。聯(lián)合化療也無肯定療效。z四、生物和免疫治療：干擾素、白介素、腫瘤壞死因子通過激活整體內(nèi)殺傷細胞起攻擊腫瘤細胞的作用?；蛑委焭五、中醫(yī)治療：活血化淤、軟堅散結(jié)清熱解毒z六、綜合治療：中晚期大肝癌綜合治療使其縮小后再手術(shù)治療。以肝動脈栓塞化療為基礎(chǔ)。預(yù)后z早期肝癌根治性切除5