骨盆骨折病歷討論記錄

1、病史摘要患者郁xx，男，60歲。外傷致雙下肢、右髖部腫痛，伴活動(dòng)障礙1小時(shí)”入院，體檢：T37.1，P100次/min，R22次/min，BP80/50mmHg，。神志尚清，精神疲倦，雙肺呼吸音清，兩肺未聞及明顯干濕羅音。HR：100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹平坦，下腹部中部可見多處軟組織挫傷及瘀斑，全腹部有壓痛，輕度緊張，下腹部有反跳痛，肝脾區(qū)無明顯叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。雙下肢傷口已縫合，雙下肢腫脹，雙足趾末梢血運(yùn)好，L1L2棘突部位有壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白65g/L，白細(xì)胞10.5×109/L，中性0.70，血小板137×109/L；肝

2、腎功能基本正常；X線片顯示右恥骨上下支粉碎性骨折，右小腿中下1/3處粉碎性骨折?；颊呷朐汉笸晟聘黜?xiàng)輔檢，插導(dǎo)尿時(shí)出現(xiàn)全程血尿。查房討論實(shí)習(xí)醫(yī)師：匯報(bào)病史（同病史摘要）。 住院醫(yī)師：補(bǔ)充病史：入院后插尿管時(shí)間全程血尿，經(jīng)積極治療，給以補(bǔ)液、輸血等治療后，患者生命體征逐步平穩(wěn)，目前繼續(xù)給以維持右跟骨牽引。血壓維持在100/60mmHg，復(fù)查各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果：血常規(guī)：HGB：85g/l，RBC：2.85x1012。主治醫(yī)師：請(qǐng)問一下xx同學(xué)，患者目前的診斷是什么？Xx實(shí)習(xí)醫(yī)師：綜合患者的病史及相關(guān)檢查結(jié)果，患者的診斷是：1.全身多發(fā)性骨折（骨盆骨折、右脛腓骨骨折）2.失血性休克3.后尿道損傷Xx實(shí)習(xí)醫(yī)師

3、：請(qǐng)問診斷依據(jù)是什么？還需要完善哪方面的檢測(cè)呢？主治醫(yī)師：患者的診斷依據(jù)：1.患者老年男性，有明確外傷史，入院體征：T37.1，P100次/min，R22次/min，BP80/50mmHg，。神志尚清，精神疲倦， HR：100次/分，下腹部中部可見多處軟組織挫傷及瘀斑，全腹部有壓痛，輕度緊張，下腹部有反跳痛，腸鳴音消失。雙下肢傷口已縫合，雙下肢腫脹，雙足趾末梢血運(yùn)好，L1L2棘突部位有壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白65g/L，白細(xì)胞10.5×109/L，中性0.70，血小板137×109/L；肝腎功能基本正常；影像學(xué)檢查：X線片顯示右恥骨上下支粉碎性骨折，右小腿中下1/3

4、處粉碎性骨折。2.入院給予導(dǎo)尿見全程血尿，考慮有骨盆骨折損傷后尿道，但不能排除盆腔空腔臟器損傷。3.入院后患者血壓曾一度下降至60/40mmHg，伴有神志不清，四肢濕冷，經(jīng)積極補(bǔ)液、輸血等治療后，血壓逐步上升，神志逐漸清醒。生命體征平穩(wěn)。下一步繼續(xù)完善的檢查，如果你是主管醫(yī)師，你應(yīng)該給該例患者做哪些檢查呢？Xx實(shí)習(xí)醫(yī)師：該患者病情較重，早期并發(fā)癥較多，故須密切觀察病情，定期復(fù)查如血常規(guī)，肝腎功，凝血等，失血性休克對(duì)肝腎功的影響。主任醫(yī)師：同學(xué)們?cè)谝院蟮呐R床工作中一定要鍛煉臨床思維，全面考慮，我在問一下，該例患者為什么會(huì)出現(xiàn)休克呢？Xx實(shí)習(xí)醫(yī)師；骨盆介于脊柱與雙下肢之間，除承接脊柱所承受的應(yīng)力及

5、將其分散和傳導(dǎo)至雙下肢外，同時(shí)具有保護(hù)盆內(nèi)臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能。骨盆骨主要由血運(yùn)豐富的骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴(yán)重程度成正相關(guān)。盆腔內(nèi)還有和動(dòng)脈伴行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動(dòng)脈的1015倍，且相互通連。由于盆腔內(nèi)外有密布的血管，而動(dòng)脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內(nèi)壁，因此骨盆骨折時(shí)極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴(kuò)展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。主治醫(yī)師：休克的治療原則？Xx實(shí)習(xí)醫(yī)師：在臨床上對(duì)于骨盆骨折的病人應(yīng)先檢查其全身情況，注意觀察其生命體征，并注意有無頭、胸、腹

6、、四肢等的復(fù)合性損傷。骨盆骨折常見的并發(fā)癥有：1. 血管損傷：骨盆骨折可引起盆腔內(nèi)血管破裂，往往經(jīng)搶救處理，血壓仍然繼續(xù)下降，導(dǎo)致進(jìn)行性貧血，骨盆附近瘀血腫脹范圍不斷擴(kuò)大，有出血性休克的表現(xiàn)。此外，盆腔后壁靜脈叢破裂可形成腹膜后血腫。嚴(yán)重骨盆骨折的失血量可達(dá)25004000毫升，這是骨盆骨折后早期造成死亡的主要原因。2. 神經(jīng)損傷：多因骨折移位牽拉或骨折塊壓迫所致，可引起腰叢、骶叢、閉孔神經(jīng)或股神經(jīng)損傷。傷后可出現(xiàn)臀部或肢體某部的麻木、感覺減退或消失、肌肉萎縮無力，多為可逆性，一般經(jīng)治療后能逐漸恢復(fù)。3. 尿道破裂：多發(fā)生在后尿道，表現(xiàn)為尿滴血、膀胱膨脹、排尿困難、會(huì)陰部血腫及尿外滲等癥狀。4

7、. 膀胱破裂：多由骨折端刺破膀胱，特別是在膀胱充盈時(shí)容易發(fā)生。可分為腹膜外破裂與腹膜內(nèi)破裂兩種。5. 直腸破裂：患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時(shí)有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發(fā)生嚴(yán)重感染。主治醫(yī)師：回答的很全面。對(duì)于該例患者我們的治療原則是什么？Xx同學(xué)：骨盆骨折的類型和嚴(yán)重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對(duì)不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨盆承重結(jié)構(gòu)

8、的恢復(fù)，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。鄭開達(dá)科主任：這我說明一下：由于嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個(gè)AF的處理順序方案，其內(nèi)容如下：A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。C(CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng))：顱腦損傷的處理。D(digestive system，消化系統(tǒng))：腹內(nèi)臟器損傷的處理。E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。此方案的特點(diǎn)

9、是從患者的整體治療出發(fā)，首先搶救威脅患者生命的損傷，保持呼吸道通暢和防治大量出血，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)在上述的“B”中增加骨盆不穩(wěn)定骨折復(fù)位和固定，包括用外固定器固定骨盆前環(huán)，或用Ganz抗休克“C”形骨盆鉗固定。大量出血與休克是骨盆不穩(wěn)定性骨折最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨折合并出血時(shí)的血液來源包括骨折斷端、盆腔靜脈叢、盆內(nèi)血管及內(nèi)臟器官。緊貼盆腔內(nèi)壁的靜脈叢極易因骨折時(shí)被撕破而出血。盆壁的血管與骨盆環(huán)的關(guān)系密切，不同部位的骨折可累及特定的血管而引起出血，如位于骨盆后壁的血管襻，易因骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血腫外，還可在腹膜后間隙向上擴(kuò)散形成巨大的腹膜后血腫。防治骨盆骨折大量出血與休克的措施包括兩個(gè)方面，一是補(bǔ)充血容量，二是控制出血。分析至此，針對(duì)我們這個(gè)病人，根據(jù)病史和病情發(fā)展，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)處理應(yīng)當(dāng)是及時(shí)和適當(dāng)?shù)摹Ｕ?qǐng)xx實(shí)習(xí)醫(yī)師描述后期的治療情況。Xx實(shí)習(xí)醫(yī)師：練功活動(dòng)：骨盆周圍有堅(jiān)強(qiáng)的筋肉，骨折整復(fù)后不易再移位，且骨盆為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，容易愈合。未損傷骨盆后弓者，傷后第1周練習(xí)下肢肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，傷后第2周練習(xí)髖關(guān)節(jié)與膝