疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表

1、疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表省地縣鄉(xiāng) 村國(guó)標(biāo)碼口口病例編碼口一.病例調(diào)查情況1. 報(bào)告日期：年_月_日 2. 調(diào)查日期：年月日3. 病例姓名： ，聯(lián)系人姓名： 4. 性別 1. 男2.女9.不詳5. 居住地址：6. 是否為流動(dòng)人1.是2.否9.不詳如果是，則來(lái)自哪個(gè)?。?.出生日期：年P(guān) 月日（或年齡歲或月齡）8.出疹出疹日期:年月日9.發(fā)熱發(fā)熱日期:年月日10.咳嗽 1. 是2.否9.不詳11.卡他癥狀1.是2.否9.不詳12.眼結(jié)膜炎1.是2.否9.不詳13.是否夕匕亡1.是2.否9.不詳14.是否接種過麻疹疫苗1.是2.否9 ,不詳如果接種過，則a.免疫史來(lái)源1.接種證2.接種卡3.家長(zhǎng)回憶9

2、.其他b.接種劑次 1.1劑 2.2 劑3.2!劑以上9.不詳C.最后一劑接種時(shí)間:年月日15.是否暴發(fā)1.是 2. 否9.不詳16.是否采集標(biāo)本1.是（填寫實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)部分）2.否（到笫三項(xiàng)）二.實(shí)驗(yàn)室撿測(cè)17.采集血標(biāo)本1.是 2. 否（到第20項(xiàng)）a.實(shí)驗(yàn)室級(jí)別1. 省級(jí)2.地市級(jí)b.采集日期：年_月日 C.收到標(biāo)本日期：年_月_日d. 標(biāo)本狀況1.合格2.不合格9.不詳1.實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期： g.是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果e.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹I(lǐng)gM 1.陽(yáng)性2.陰性3.宀待定風(fēng)疹I(lǐng)gM 1.陽(yáng)性2.陰性3.宀待定f.實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：年月日g.是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)

3、室檢驗(yàn)1.是2.否如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室1.省級(jí)2.國(guó)家級(jí)3.其他實(shí)驗(yàn)室上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹I(lǐng)gM 1.陽(yáng)性2.陰性3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gM 1.陽(yáng)性2.陰性3.待定18.采集第二份血清標(biāo)本1.是 2.否（到第20項(xiàng)）a.實(shí)驗(yàn)室級(jí)別1.省級(jí)2.地市級(jí)b.采集日期：年 月日C.收到標(biāo)本日期：年 月日d.標(biāo)本狀況 1.合格2.不合格9.不詳e.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹I(lǐng)gM 1.陽(yáng)性2.陰性3.宀待定風(fēng)疹I(lǐng)gM 1.陽(yáng)性2.陰性3.宀待定年月_日1. 是 2.否1. 省級(jí)2.國(guó)家級(jí)3.其他實(shí)驗(yàn)室麻疹I(lǐng)gM 1.陽(yáng)性2.陰性3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gM 1.陽(yáng)性2.陰性3.待定19.米集病毒分離標(biāo)示本1.是2.否（跳到第三項(xiàng)）a.實(shí)驗(yàn)室級(jí)別1.省級(jí)2.國(guó)家級(jí)b.標(biāo)本類型 1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他C.采集日期：年月日 d. 收到標(biāo)本日期：年_月_日e. 標(biāo)本狀況1. 合格2.不合格9.不詳f. 病毒分離方法1.B 95A 2.Vero 細(xì)胞3.其他g. 細(xì)胞融合病變1.陽(yáng)性2.陰性h. 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期： 年_月_ 日i.是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1.是2.否如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室1.國(guó)家級(jí)2.其他實(shí)驗(yàn)室麻疹病毒鑒定1.陽(yáng)性2.陰性 3.宀待定基因型鑒定結(jié)果1.HI2. A3.其他三.分類20.病例分類結(jié)果 1. 確診2.排除3.待定9.不詳如果是確診病例，依據(jù)1.實(shí)驗(yàn)室確診2.流行病學(xué)聯(lián)系3.臨床確診如果是排