妊娠急性脂肪肝并發(fā)多臟器功能衰竭的護(hù)理

1、    【關(guān)鍵詞】  妊娠急性脂肪肝    妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠末期發(fā)生的以肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的疾病。它起病急、病死率高，常發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，是妊娠后期或產(chǎn)褥早期的致命性疾病，母嬰病死率可高達(dá)80% 1 。我院收治了9例妊娠急性脂肪肝合并多臟器功能衰竭的患者，經(jīng)積極搶救治療，精心護(hù)理均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。    1資料與方法    1.1一

2、般資料 杭州市第六人民醫(yī)院2004年7月至2006年7月收治9例妊娠急性脂肪肝合并多臟器功能衰竭患者，年齡24歲35歲，均為初產(chǎn)婦，妊娠期32周39周不等，3例為雙胎妊娠。    1.2臨床表現(xiàn) 9例患者孕晚期出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、食欲下降、腹脹、黃疸及肝功能損害。院外行剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肝性腦病，腹脹加重、黃疸升高，似“妊娠急性脂肪肝”收治入院，其中1例出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征，2例創(chuàng)口嚴(yán)重感染。    1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院時(shí)均出現(xiàn)多臟器功能損害，包括肝腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂和凝血功能障礙，白細(xì)胞異常升高達(dá)（18.631）×10

3、9 /L，血小板明顯下降，凝血酶原時(shí)間均明顯延長(zhǎng)（平均24s）。其中1例出現(xiàn)外周血紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)下降，骨髓象系“純紅再障”;3例3p試驗(yàn)陽(yáng)性，血膽紅素升高平均達(dá)298.7mol/L，以直接膽紅素升高為主。    2護(hù)理    2.1嚴(yán)密觀察病情變化 由專人護(hù)理，24h心電圖、血壓、血氧飽和度和體溫等監(jiān)測(cè)，所有監(jiān)測(cè)指標(biāo)均根據(jù)病情設(shè)上下限，護(hù)士詳細(xì)了解病情，每小時(shí)記錄生命體征、尿量、吸氧濃度及用藥情況。密切觀察重肝并發(fā)癥的先兆癥狀，每24h評(píng)估記錄1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取相應(yīng)措施。    2.2爭(zhēng)取病人及家屬的配合 實(shí)施血漿置換術(shù)

4、治 療的費(fèi)用較昂貴，而且需要治療多次，患者及家屬對(duì)其治療的安全性和療效性持懷疑態(tài)度。在治療前，向患者及家屬解釋血漿置換的作用、效果和費(fèi)用，解除疑慮。在治療過(guò)程中，保持環(huán)境安靜和患者體位舒適。護(hù)士在護(hù)理操作時(shí)，既要嫻熟有序又要體現(xiàn)人文關(guān)懷，增強(qiáng)患者的安全感和信任感，必要時(shí)向患者簡(jiǎn)要地講解置換過(guò)程的相關(guān)原理。在血漿置換過(guò)程中注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血、腫脹以及儀器顯示的各項(xiàng)指標(biāo)的變化?？勺尣∪嘶蚣覍俨榭粗脫Q出來(lái)的廢棄血漿，并予以講解血漿置換的意義，使病人獲得更直觀的認(rèn)識(shí)，從而增強(qiáng)康復(fù)的信心。    2.3出血的觀察和護(hù)理患者肝功能損害嚴(yán)重，凝血因子合成障礙，因此抽血時(shí)要注意標(biāo)本是

5、否高凝，穿刺針眼是否出血不止或出現(xiàn)皮下淤血。要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等，及時(shí)送檢并迅速反饋結(jié)果，以指導(dǎo)體外循環(huán)時(shí)肝素的用量。    2.4腎功能不全的護(hù)理因產(chǎn)后出血，有效循環(huán)血容量不足易導(dǎo)致急性腎功能衰竭。本文有6例出現(xiàn)少尿無(wú)尿，急性氮質(zhì)血癥。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓，留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄尿量，隨時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無(wú)高血鉀征兆。    2.5感染的預(yù)防AFLP患者抵抗力低，易并發(fā)各種感染。嚴(yán)格限制監(jiān)護(hù)室內(nèi)探視，保證患者充足的休息和睡眠，同時(shí)減少感染機(jī)會(huì)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持切口敷料干燥。做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理。觀察切口、肺部、產(chǎn)

6、褥感染征象，每4h1次測(cè)量體溫，定期復(fù)查血常規(guī)。本文2例患者有大量腹水，腹水經(jīng)常從切口滲出，還伴有少量血液，對(duì)切口愈合影響較大。為了防止傷口感染，我們經(jīng)常檢查滲液情況，并準(zhǔn)備了大量的無(wú)菌棉墊以備必要時(shí)覆蓋，同時(shí)外用腹帶加壓包扎，每天兩次用雷凡奴爾清洗傷口，一旦敷料滲透予以及時(shí)更換。待腹水減少后，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)再縫合，最后傷口得以痊愈。為了防止肺部感染，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰和定時(shí)肺部叩打，以利于痰液清除。    2.6用藥護(hù)理保肝、利尿、止血、抗肝昏迷、改善微循環(huán)、使用白蛋白和血漿等是AFLP的治療措施。尤其在輸注大量的血漿、人血白蛋白、靜脈用丙種球蛋白、凝血酶原復(fù)合物和

7、纖維蛋白原時(shí)，護(hù)士要熟知各種藥物的作用和副作用，根據(jù)配伍禁忌排列用藥順序。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，及時(shí)調(diào)整輸血輸液速度。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并密切觀察不良反應(yīng)。    2.7氣道護(hù)理經(jīng)口氣管插管術(shù)后，患者不能用語(yǔ)言表達(dá)自己的想法，往往會(huì)表現(xiàn)出恐懼和無(wú)奈，因此患者渴望能通過(guò)一定方式來(lái)明確表述對(duì)日常生活的需求和病情的主訴。我們通過(guò)細(xì)心觀察患者的眼神、面部表情和肢體活動(dòng)，使用手勢(shì)語(yǔ)、書(shū)面文字等表達(dá)方式與患者溝通，了解掌握患者的不適、疑問(wèn)和需求，教會(huì)患者如何隨呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸，避免人機(jī)對(duì)抗而致無(wú)效通氣。    2.8精神支持患者剖宮產(chǎn)后，由于傷口疼痛、肝炎病情重、腹脹，同時(shí)

8、進(jìn)行人工肝治療，穿刺部位較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)等，產(chǎn)婦消耗了極大的精力、體力，極易引起情緒波動(dòng)。其中1例患者及家屬曾打算放棄治療，我們進(jìn)行了耐心的勸說(shuō)，告訴患者，她的女兒正在熱切期盼她回家，用親情喚起她對(duì)生存的渴望和生命的熱愛(ài)，從而恢復(fù)繼續(xù)治療的信心。同時(shí)我們也積極地治療和搶救，仔細(xì)聽(tīng)取患者的主訴，協(xié)助按摩受壓部位，以減輕患者的不適感，最終使患者康復(fù)出院。    3討論    AFLP是妊娠特有疾病，多見(jiàn)于妊娠32周36周，常合并妊高征，病因及發(fā)病機(jī)理尚未闡明。有學(xué)者認(rèn)為  2 ，其發(fā)生與妊娠晚期體內(nèi)激素水平變化有關(guān)，妊娠可使體內(nèi)雌激素等明顯增

9、加，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，導(dǎo)致游離脂肪酸堆積在肝細(xì)胞和腎臟、腦 等器官，而造成多臟器損傷。病理特征為肝細(xì)胞內(nèi)含有大量脂肪微囊泡。早期診斷治療，及時(shí)終止妊娠是改善AFLP預(yù)后的關(guān)鍵。    AFLP早期可無(wú)癥狀，孕婦常主訴惡心嘔吐，上腹部不適，可伴黃疸及上腹部疼痛，繼而黃疸迅速加深并出現(xiàn)腹水。導(dǎo)致不同程度的肝功能衰竭、凝血因子合成不足、彌散性血管內(nèi)凝血和肝性腦病。本文9例患者就診后，及時(shí)終止妊娠，仍出現(xiàn)多臟器功能衰竭。其中1例有繼發(fā)性“純紅再障”，是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，其特點(diǎn)是貧血顯著，白細(xì)胞和血小板正常，骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)極度減少。發(fā)生獲得性“純紅再障”，病毒是常見(jiàn)的感染源。此外，尚見(jiàn)于病毒性肝炎和某些藥物誘發(fā)。因此對(duì)于重型AFLP患者給予完善的生命支持和系統(tǒng)監(jiān)護(hù)相當(dāng)重要。給予大量新鮮血漿和白蛋白等，可幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期。非生物型人工肝支持系統(tǒng)可以清除自身抗體，糾正肝衰竭，對(duì)治療AFLP合并繼發(fā)性“純紅再障”也非常有效。    護(hù)士既要擅長(zhǎng)重癥肝炎專科護(hù)理，又要掌握婦產(chǎn)科護(hù)理的理論與技術(shù)，并運(yùn)用現(xiàn)代護(hù)理監(jiān)護(hù)設(shè)備，才能對(duì)妊娠急性脂肪肝并發(fā)多臟器功能衰竭患者實(shí)施良好的護(hù)理。9例患者均好轉(zhuǎn)出院，充分證實(shí)密切觀察和全面細(xì)致的護(hù)理，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥，提高AFLP