基層醫(yī)院護(hù)理記錄缺陷分析與對策

1、基層醫(yī)院護(hù)理記錄缺陷分析與對策 【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院；護(hù)理記錄；分析與對策Analysis and Countermeasure of the Defect of Nursing Record in Basic HospitalLU AihuaThe Sixth Peoples Hospital of Tongzhou, Tongzhou, Jiangsu 226351, China Key words:Basic hospital; Nursing record; Analysis and Countermeasure 護(hù)理記錄是護(hù)士對患者實(shí)施全面護(hù)理過程的真實(shí)記錄，護(hù)理記錄書寫得規(guī)范與否反

2、映了醫(yī)院的護(hù)理管理水平、護(hù)士的工作態(tài)度和責(zé)任心。護(hù)理記錄作為醫(yī)療文件的重要組成部分，在“舉證倒置”的今天，她的法律效應(yīng)不斷提高。 而作為醫(yī)療前沿陣地的基層醫(yī)院卻往往忽視了護(hù)理記錄的書寫，盲目地認(rèn)為把護(hù)理工作做好就行，至于護(hù)理記錄的好壞無須追究。然而，殘酷的現(xiàn)實(shí)給我們敲響了警鐘。根據(jù)本院護(hù)理部每月一次的不定期檢查和對所管轄的三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年2次的醫(yī)院管理檢查中所抽查的在架病歷和歸檔病歷來看，護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量不容樂觀。1 質(zhì)量缺陷分析1.1 外在質(zhì)量缺陷形式上字跡潦草、跨行書寫、明星式的簽名時(shí)有發(fā)生，涂改、刀刮現(xiàn)象也屢見不鮮，個(gè)別記錄皮試過敏藥物的名稱不按要求用紅筆書寫。數(shù)量上特別是特、一級(jí)護(hù)

3、理患者的記錄明顯存在次數(shù)頻率不夠現(xiàn)象。1.2 內(nèi)在質(zhì)量缺陷 根據(jù)護(hù)理記錄客觀準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整的書寫要求來分析。數(shù)據(jù)資料不精確，用詞含糊。如一腎功能不全患者，醫(yī)囑記24 h尿量，而我們的記錄中出現(xiàn)“約”多少毫升，或多少毫升“左右”的內(nèi)容。主觀資料不貼切，分寸掌握不當(dāng)。不重視患者的主訴，過多的夾雜著自己的分析、判斷內(nèi)容，如對術(shù)后切口的描述“切口正常無滲出”，什么叫正常，怎么知道無滲出？只能是“切口敷料外觀干燥”。記錄重點(diǎn)不準(zhǔn)確。基層醫(yī)院護(hù)理人員工作量大，受教育程度相對較低，語言組織相對貧乏，個(gè)別護(hù)理記錄抄襲醫(yī)生的病程記錄，過多地記錄了治療措施，而忽略了對自己所做的護(hù)理工作的記錄，本末倒置，無

4、形中降低了護(hù)理記錄的份量。1.22 及時(shí)性缺陷檢查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院由于護(hù)理人員少，出入院頻繁，病情變化快，轉(zhuǎn)院的機(jī)會(huì)多，護(hù)理記錄的及時(shí)性得不到保障，在架病歷尤為突出。由一個(gè)護(hù)士單獨(dú)值班時(shí)病情變化記錄跟不上，有時(shí)6 h之外記回憶錄，甚至于漏記，抽查的在架病歷中有8 份或多或少的存在這種問題。 1.23 連續(xù)性缺陷護(hù)理記錄是患者從入院到出院護(hù)理全過程的連續(xù)記錄，是由全體護(hù)士協(xié)作完成的，檢查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理記錄中，本班問題在下一班解決了沒有，今天的護(hù)理措施落實(shí)后明天有什么樣的效果往往得不到體現(xiàn)，形成護(hù)理記錄“八股風(fēng)”，你記你的，我記我的，沒有連續(xù)的、全盤的觀念，體現(xiàn)不出“以變應(yīng)變”的護(hù)理過程。1.24 真實(shí)

5、性缺陷護(hù)理記錄的真實(shí)性是護(hù)理記錄的生命。基層醫(yī)院護(hù)士缺乏評(píng)估、體檢的經(jīng)驗(yàn)，不能將聽到的、看到的護(hù)理重點(diǎn)真實(shí)地寫出來。一位從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來的骨盆骨折的患者，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)臀部有一小點(diǎn)紅潤，在詢問皮膚情況時(shí)患者說：挺好，不破，發(fā)生車禍時(shí)就有點(diǎn)紅。護(hù)士沒有將這一情況真實(shí)記錄，而寫成“皮膚完整”，雖經(jīng)正規(guī)護(hù)理，褥瘡還是發(fā)生，給自己造成非常被動(dòng)的局面。2 對策2.1 樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，不斷完善護(hù)理記錄避免涂改、簽字不認(rèn)真、紅藍(lán)筆不分等不嚴(yán)肅的低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生。2.2 認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，增強(qiáng)基層醫(yī)院護(hù)理人員的法律保護(hù)意識(shí)正確認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的法律效應(yīng)，自覺地從嚴(yán)要求自己，寫好護(hù)理記錄。2.3 不斷提高自身素質(zhì)，掌握護(hù)理記錄的書寫規(guī)范技巧基層醫(yī)院要經(jīng)常采取“走出去，請進(jìn)來”的方法，為護(hù)理人員爭取到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，邀請專家來院進(jìn)行輔導(dǎo)。鼓勵(lì)一線護(hù)理人員參加各類自學(xué)考試，提高業(yè)務(wù)水平，從根本上增強(qiáng)護(hù)理記錄的書寫能力。2.4 加強(qiáng)護(hù)理記錄的質(zhì)控建立健全三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，護(hù)理部組織1次/月不定期檢查，檢查結(jié)果與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。各科室選兩名質(zhì)控員，對護(hù)理記錄質(zhì)量實(shí)施時(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)