中國(guó)缺血性腦卒中診治指南

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見(jiàn)的卒中類型，約占全部腦卒中的 60%80%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率約為3. 3%5. 2%, 3個(gè)月時(shí) 病死率9%9. 6%,死亡/殘疾率為34. 5%37. 1%, 1年病死率11. 4% 15. 4%,死亡/殘疾率33. 4%44. 6%2-4。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào) 早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血 管病學(xué)組于2002年底開(kāi)始組織制定中國(guó)腦血管病防治指南，2

2、005年初經(jīng)衛(wèi)生部 批準(zhǔn)在全國(guó)推廣，2007年初由人民衛(wèi)生出版社正式出版。2010年2月中華神經(jīng) 科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南 2010版。上述工作為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管 病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過(guò)程中也收集到很好的改進(jìn)建議。因此在 2014年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 及腦血管病學(xué)組對(duì)2010版指南進(jìn)行了更新修訂。撰寫(xiě)人員通過(guò)全面查詢、分析 和評(píng)價(jià)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見(jiàn)并充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦，旨在幫助 臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方法。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)參 考本指南原則并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。修訂原則與方法

3、1.在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制定方法，結(jié)合國(guó)情、 可操作性、前兩版指南使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行更新修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和可行性制定（表1）。W1推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）推薦強(qiáng)度（分四級(jí)，I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）I級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí) II級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 田級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) IV級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家 共識(shí)治療措施的證據(jù)等級(jí)（分四級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低） A級(jí)：基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級(jí)：基于至少1個(gè)較

4、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)：基于未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)， 或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì) 照研究D級(jí)：基于無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn) 診斷措施的證據(jù)等級(jí)（分四級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低） A級(jí)：基于多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì) 列研究（高質(zhì)量）B級(jí)：基于至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）C級(jí)：基于回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí)：基于無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)2,對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問(wèn)題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)的查詢（文獻(xiàn)檢索至2014年7月）、歸納和分析評(píng)價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)結(jié)合專家共識(shí)給出推

5、薦意見(jiàn)。3 .推薦意見(jiàn)盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級(jí)證據(jù)），缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。4.對(duì)國(guó)內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，優(yōu)先參考隨機(jī)、雙盲、安慰 劑對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)等高質(zhì)量研究證據(jù)，充分結(jié)合國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意 兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對(duì)適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（2） 一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難； 雙眼向一

6、側(cè)凝視；（5） 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少 見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；心臟監(jiān)護(hù)；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無(wú)低血 糖。應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過(guò)度降低血壓；大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后 表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間舊；近期患病史；既往病史；近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能24 h進(jìn)行急診CT檢查和具 備溶栓條件）。推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者， 應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要

7、評(píng)估和急救 處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。急診室處理 由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要， 醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國(guó) 心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開(kāi)始溶栓（door to drug）應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。一、診斷（一）病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見(jiàn)“急性期診斷與治 療”部分相關(guān)內(nèi)容）。（二）診斷步驟1 .是否為卒中？注意起病形式（急性突發(fā)）、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、 癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障 礙等引起的腦部病變

8、。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 （見(jiàn)“急性期診斷與治療”部分相 關(guān)內(nèi)容）。2 .是缺血性還是出血性卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng) 盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT/MRI）檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。3 .是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3 h、4. 5 h或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng) 證（見(jiàn)“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容）。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理； 血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和 體溫異常，癲癇等（見(jiàn)“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見(jiàn)：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可

9、能在到達(dá)急診室后60 rain內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定（I級(jí)推薦）。卒中單元卒中單元（stroke unit）是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系 統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教 育等。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)。（納入23個(gè)試驗(yàn)，共4 911例患者）已證實(shí)卒中單元明 顯降低了腦卒中患者的死亡/殘疾率。推薦意見(jiàn)：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療 （I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期診斷與治療此部分內(nèi)容指急性

10、期患者在住院期間需開(kāi)展的診斷和綜合治療工作，應(yīng)重視早期處理和其后的病因/發(fā)病機(jī)制分型及管理。一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾 病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1 .病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后 表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2 . 一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn) 行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3 .用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）中國(guó)腦卒中患者臨床神 經(jīng)功

11、能缺損程度評(píng)分量表（1995）。（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutesof Health Stroke Scale, NIHSS）,是目前國(guó)際上最常用量表。（3）斯堪的納 維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale sss>（二）腦病變與血管病變檢查1 .腦病變檢查：（1）平掃CT:急診平掃cT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血， 并幫助鑒別非血管性病變（如腦月中瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方 法。（2）多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半 暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值舊。（3）

12、標(biāo)準(zhǔn)MRI :標(biāo)準(zhǔn)MRI（T , 加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃 CT?？勺R(shí)別亞臨床缺血灶，無(wú)電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查 時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局 限。（4）多模式MRI:包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成 像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像（SWI）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺 血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)問(wèn)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。 PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散一灌注不匹配 （PWI顯示低灌注區(qū)而無(wú)與之 相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺

13、血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓 患者的證據(jù)尚不充分，正在進(jìn)行更多研究。梯度回波序列/ SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能 顯示的無(wú)癥狀性微出血，但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)。已超過(guò)靜脈溶栓目前公認(rèn)時(shí)間窗4. 5 h的患者，可考慮進(jìn)行 CT灌注或MR灌注和彌散成像，測(cè)量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注 治療（如靜膨動(dòng)脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法）的患者。這些影像技術(shù)能提供更多 信息，有助于更好的臨床決策。2.血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制及病 因，指導(dǎo)選擇治療方法。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振腦血管造影（MRA）

14、、CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助； TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平 和骨窗影響較大。MRA和CTA都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以 DSA 為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度約為70% 100%。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示 不清。相對(duì)于CTA, MRA可在顯示血管病變的同時(shí)清楚顯示腦病變是其優(yōu)點(diǎn)。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng) 性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇對(duì)疑

15、似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類 卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃腦 CT/MRI;血糖、肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間（PT） /國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）;氧飽和度。部分患 者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；動(dòng)脈 血?dú)夥治隽諔岩扇毖酰?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而cT未顯示或懷疑卒 中繼發(fā)于感染性疾病）；腦電圖（懷疑癇Tt發(fā)作）；（7）胸部x線檢查。（四）急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去對(duì)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的 時(shí)間，TI

16、A 一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來(lái)影 像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高， 對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更 新。目前國(guó)際上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無(wú)論癥狀/體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診斷腦梗死， 但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)， 仍 以癥狀/體征持續(xù)超過(guò)24 h為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù) TIA患者癥 狀不超過(guò)0. 51 h,溶栓患者的選擇應(yīng)對(duì)照后面相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行。急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。唬?）局灶神經(jīng)功能缺 損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等 ），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3） 癥狀或

17、體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24 h以上 （當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。（五）病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因/發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中Or910172治療試驗(yàn)（TOAST） 病因/發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、 小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下 5個(gè)步驟：第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出

18、血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)溶栓部分相關(guān)內(nèi)容）。第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管 病變等影像檢查資料確定病因。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT/MRI檢查（I級(jí)推 薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（I級(jí)推 薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦）。（4）所有腦卒中患者 應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（II級(jí)推薦）。（5）用神經(jīng)功 能缺損量表評(píng)估病情程度（II級(jí)推薦）。（6）應(yīng)

19、進(jìn)行血管病變檢查（II級(jí)推薦），但在 起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級(jí)推薦）。二、一般處理目前這部分的相關(guān)高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下：（一）呼吸與吸氧（1）必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支 持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。（2）無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心 電監(jiān)護(hù)24 h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變； 避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)

20、尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對(duì)體溫38 C的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制1 .高血壓：約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病 前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀 態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他 嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于卒中后早 期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物 的選擇等問(wèn)題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，人院后約 1. 4%的 患者收縮壓220mmHg, 5.6%的患者舒張壓學(xué)12

21、0mmHg。近期發(fā)表的中國(guó)急性 缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（CATIS）,觀察了 4071例48 h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性 期（入院24 h后）患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14 d內(nèi)、出院時(shí)及3個(gè)月的死亡和嚴(yán) 重殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無(wú)明顯獲益，但可能是安全的。2 .卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少 以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見(jiàn)：（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓 180 mmHg、舒張壓100 mmHg。（2）缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張 焦慮、疼加、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓2

22、00 mmHg 或舒張壓110 mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患 者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥 物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140 mmHg/90 mmHg,無(wú)禁忌證，可于 起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措 施。可靜脈輸注0. 9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少 的心臟問(wèn)題。（五）血糖1 .高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但

23、對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì) 照試驗(yàn)，目前還無(wú)最后結(jié)論。2.低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但 因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水月中加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。推薦意見(jiàn)：（1）血糖超過(guò)10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)， 血糖值可控制在7.710 mmol/L。（2）血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10% 20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營(yíng)養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良， 可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減 慢。應(yīng)重視卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見(jiàn)：（1）正常經(jīng)口進(jìn)

24、食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者 可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等 方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。（一）改善腦血循環(huán)1.溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激 活劑（rtPA）和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織 的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6 h內(nèi)。（1）靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。1）rtPA:已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死患者 rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn) 行了評(píng)價(jià)。

25、研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后 3 h內(nèi)、34. 5 h及6 h內(nèi)。NINDS 試驗(yàn)結(jié)果顯示，3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯 著高于安慰劑對(duì)照組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照 組。ECASSIH試驗(yàn)結(jié)果顯示在發(fā)病后34. 5 h靜脈使用rtPA仍然有效。IST-3 試驗(yàn)（包才S 3 035例患者）提示發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行rtPA靜脈溶栓仍可獲益。隨后的系 統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了 12項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)，包才S 7012例患者，提示發(fā)病6 h內(nèi)rtPA 靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局，在發(fā)病 3 h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患 者效果相似。對(duì)于卒中癥狀輕

26、微或迅速改善、近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)以及近期發(fā)生過(guò)心 肌梗死的患者，靜脈溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步研究。對(duì)于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接 xa因子抑制劑的患者，rtPA靜脈或 動(dòng)脈溶栓可能不利，因此不予推薦，除非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如 APTY、INR、 血小板計(jì)數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）、凝血酶時(shí)間（TT）或恰當(dāng)?shù)闹苯觴a因子 活性測(cè)定正常，或超過(guò)2 d未服用這些藥物（假定腎功能正常）。用多模式MRI或CT幫助選擇超過(guò)4. 5 h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍 為研究熱點(diǎn)。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水月中引起呼吸道部分梗阻的報(bào) 道。2）尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題“急性缺血

27、性腦卒中6 h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)分為2階段。第1階段開(kāi)放試驗(yàn)初步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全 性，確定了尿激酶使用劑量為100萬(wàn)150萬(wàn)IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、 安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將465例發(fā)病6 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為 3組， 靜脈給予尿激酶（150萬(wàn)IU組155例，100萬(wàn)IU組162例）組和安慰劑組（148例）。 結(jié)果顯示6 h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。3）靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3 h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見(jiàn)表2。34. 5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見(jiàn)表3。6 h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見(jiàn)表 4

28、。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見(jiàn)表5。<23h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證1 .有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2 .癥狀出現(xiàn)<3 h3 .年齡18歲4 .患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌證1 .近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2 .可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3 .近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4,既往有顱內(nèi)出血5 .顱內(nèi)月中瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6 .近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7 .血壓升高：收縮壓180 mm Hg,或舒張壓方100 mm Hg8.活動(dòng)性內(nèi)出 血9 .急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于 100 X 109/L或其他情況10 . 48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（AP

29、TT超出正常范圍上限）11 .已口服抗凝劑者INR>17或PT>15 S12 .目前正在使用凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查 異常（如APTT, INR,血小板計(jì)數(shù)、ECT; TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測(cè)定等）13 .血糖 <2. 7 mmol/L14 . CT提示多腦葉梗死（低密度影>1 /3大腦半球）相對(duì)禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì) 禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓）：1 .輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2 .妊娠3 .癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4 .近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5 .近3周內(nèi)有胃腸或泌

30、尿系統(tǒng)出血6 .近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史注：rtPA:重組組織型纖溶酶原激活劑，表3jihINR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Am：活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT:蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT:凝血酶時(shí)間<334.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1 .缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2 .癥狀持續(xù)34.5 h3.年齡18歲4 .患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌證同表25 對(duì)禁忌證（在表2基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下）1 .年齡80歲2 .嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分25分）3 . 口服抗凝藥（不考慮INR水平）4 .有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHSS:美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表;INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比

31、表4 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證1 .有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2 .癥狀出現(xiàn)6 h3 .年齡1880歲4 .意識(shí)清楚或嗜睡5 .腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6 .患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌證同表27 5靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1 .患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2 .定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后 2h內(nèi)，每15min 進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每 30min1次，持續(xù)6h;以后每小時(shí)1 次直至治療后24h。3 .如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即 停用溶栓藥物并行腦CT檢查。4 .如收縮壓方180

32、mmHg或舒張壓100mmHg,應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并 給予降壓藥物。5 .鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。6 .溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT/MRI。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34. 5 h（I 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)表2, 3）嚴(yán)格篩選患者， 盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0. 9 mg/kg（最大劑量為90 mg） 靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h,用藥期間及 用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5）（I級(jí)推薦，A級(jí)

33、證據(jù)）。（2）如沒(méi)有條件使用 rtPA,且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予 尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水100200m1,持 續(xù)靜脈滴注30 min,用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3） 不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 。級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開(kāi)始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。1）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng) 高于靜脈溶栓，且出

34、血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)發(fā)病后 6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用 重組尿激酶原，治療組90 d時(shí)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于 對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（395例患者），結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓 可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠 研究證據(jù)。2）橋接、機(jī)械取栓

35、、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見(jiàn)急性期腦梗死介入指 南推薦意見(jiàn)：（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈 溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤 （I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6 h 內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞 導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn) 行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病 24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延 誤（田級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶 栓合用可能對(duì)血管

36、再通有效（R級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì) 照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī) 械取栓（發(fā)病8 h內(nèi)）可能是合理的（R級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）緊急動(dòng)脈支架和血 管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用2.抗血小板：大型試驗(yàn)（CAST和IST）研究了卒中后48 h內(nèi)口服阿司匹林的 療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率， 減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加 癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見(jiàn)中國(guó)二級(jí)預(yù)防指南。推薦意見(jiàn)：（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)

37、禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病 后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改 為預(yù)防劑量（50325 mg/d）,詳見(jiàn)中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二 級(jí)預(yù)防指南2014。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 h后開(kāi) 始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯叱格雷 等抗血小板治療（田級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。3.抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用 50 多年，但一直存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23748例 患者，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制 劑等。其薈

38、萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無(wú)顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、 降低肺栓 塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血 栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組 90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯 著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban）,與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、 出血傾向小、無(wú)免疫原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥 狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高，

39、提示安全。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行 抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng) 估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗 凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)缺血性卒中 同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（田級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn) 一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（田級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4 .降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋

40、白原和血液黏滯度增高， 蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。（1）降纖酶（defibrase）: 2000年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 試驗(yàn)舊引（n=2244例）顯示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能， 降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6 h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。2005年 發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組 3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3個(gè)月病死率較對(duì)照組輕 度增高；治療組顱外出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)顯著增加。（2）巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)

41、驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、 雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究。提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但 應(yīng)注意出血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較了6 h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）安克洛酶（ancrod）:安克洛酶是國(guó)外研究最多的降纖制劑，目前已有 6個(gè) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入2404例患者，但結(jié)果尚不一致。（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、新蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5 .擴(kuò)容：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無(wú)充分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容 升壓可改善預(yù)

42、后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）顯示，卒中后早 期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治 療，但應(yīng)注意可能加重腦水月中、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血 管治療（田級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6 .擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本 高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（II級(jí)推薦

43、，B級(jí)證據(jù)）。7 .其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯猷：丁基苯猷是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦 缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗 死患者口服丁基苯猷的多中心隨機(jī)、 雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯猷治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模 擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯猷注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林 先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯猷組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè)I類新藥，具有改 善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿

44、激肽原酶的多中心 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組 明顯改善并安全。推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯St 人尿激肽原酶（n級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）o（二）神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì) 胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。近20多年來(lái)國(guó)際上進(jìn)行了多種神經(jīng)保護(hù)劑研究， 基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果十分令人鼓舞，但臨床試驗(yàn)尚未取得滿意結(jié)果，仍任重而道遠(yuǎn)。國(guó)內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下： 依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基 清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的 功能結(jié)局并安全。

45、胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試 驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 一項(xiàng)薈萃分析（4個(gè)試驗(yàn)共1372例患者）提示：卒中后24 h內(nèi)口服胞二磷膽堿的 患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。 另一項(xiàng)評(píng)價(jià)M21胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照 試驗(yàn)未顯示2組間差異。Cerebrolysin（舊稱腦活素）是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù) 作用的藥物，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后。近期一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，cerebrolysin組與安慰劑對(duì)照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義，

46、但在重癥卒中患者 cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢(shì)，需要更多臨床試驗(yàn) 進(jìn)一步證實(shí)。叱拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無(wú)定論。近期研究認(rèn)為， 他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。 一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)拍釗比較腦梗死后停用他汀3d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。推薦意見(jiàn)：（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn) 一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可 繼續(xù)使用他汀治療（R級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在 臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化

47、使用（R級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照 試驗(yàn)證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥1 .中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng) 評(píng)價(jià)共納入191個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及到21種中成藥共189個(gè)臨床試驗(yàn)（19180例患 者）的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但研究質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開(kāi)展 高質(zhì)量研究予以證實(shí)。一項(xiàng)研究中成藥 （MLC601/NeuroAiD）的國(guó)際多中心、隨 機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（CHIMES）1681共納入1100例急性缺血性腦卒中患 者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo) mRS評(píng)分2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1 . 09, 95

48、% C1 0. 861. 32）。亞組分析提示在卒中48 h后接受治療的患者有獲益趨勢(shì)，有 待進(jìn)一步研究。2.針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì) 量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)M引共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共 1208例患者），薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低， 差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（P=0. 05）,神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但對(duì)針刺 與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試 驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺 （R級(jí)推薦，B 級(jí)

49、證據(jù)）或中成藥治療（田級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水月中與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水月中和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常 見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見(jiàn)：（1）臥床，床頭可抬高至 2045 0避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的 因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便 秘等（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）；必 要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)、60 歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否 行減壓術(shù)I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。60歲以上患者手

50、術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾， 但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬 對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)（出級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)壓迫腦干 的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理 （I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%30% ,其中有 癥狀的約為1.5%5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、 早期低密度征、年齡大于 70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等 會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相比并 無(wú)差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)； 也缺乏癥狀性

51、出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和 何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對(duì)無(wú)癥狀性出 血轉(zhuǎn)化者尚無(wú)特殊治療建議。推薦意見(jiàn)：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥 物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見(jiàn)腦出血指南；（2）何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病 情穩(wěn)定后10 d數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低 或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2% 33%,晚期發(fā)生率為3%67%。 目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見(jiàn)：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（2）孤立 發(fā)作一次或急性