腹腔感染抗生素應(yīng)用原則課件

1、腹腔感染抗生素應(yīng)用原則腹腔感染的診斷(zhndun)和處理蔣衛(wèi)民第一頁，共四十八頁。2022-3-17腹腔感染抗生素應(yīng)用原則第二頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用(yngyng)指南指南 腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 營養(yǎng)與免疫調(diào)控(dio kn)等支持治療第三頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則腹腔腹腔(fqing)感染感染 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔腹腔(fqing)感染感染第四頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則急性急性(jxng)化膿性腹膜炎（腹腔感染）化膿性腹膜炎（腹腔感染） 急性(jxng)彌漫性腹膜炎 腹腔

2、膿腫 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸袢間膿腫第五頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則細菌性腹膜炎分類細菌性腹膜炎分類(fn li) 原發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎 第三(d sn)型腹膜炎第六頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則腹腔感染腹腔感染(gnrn)(IAI)中的新概念中的新概念 第三第三(d sn)型腹膜炎型腹膜炎 復(fù)雜腹腔感染復(fù)雜腹腔感染 嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染 以感染獲得地點劃分以感染獲得地點劃分 社區(qū)獲得性腹腔感染社區(qū)獲得性腹腔感染 醫(yī)院獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染第七頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則第三第三(d sn)型腹膜炎型腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)繼發(fā)性腹

3、膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)(chx)或或48小時后癥狀復(fù)蘇小時后癥狀復(fù)蘇 特點特點: 醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 多為耐藥菌多為耐藥菌 可能為腸道菌群易位可能為腸道菌群易位第八頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則復(fù)雜腹腔復(fù)雜腹腔(fqing)感染感染(cIAI) 單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物防性使用抗菌藥物 復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留殘留(cnli)細菌，需使用抗感染藥物細菌，需使用抗感染藥物 大量復(fù)雜腹腔感染，仍不能區(qū)分腹腔感染大量復(fù)雜腹腔感染，仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴(yán)重度的嚴(yán)重度第九

4、頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)腹腔感染腹腔感染 伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克克(xik)的腹腔感染的腹腔感染第十頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則膿毒癥（膿毒癥（Sepsis）第十一頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則 全身感染全身感染(gnrn)的分級的分級 全身全身(qun shn)炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)(SIRS) 膿毒癥膿毒癥(sepsis) 重癥膿毒癥重癥膿毒癥(Severe sepsis) 膿毒性膿毒性(癥癥)休克休克(Septic shock)2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Inter

5、national Sepsis Definitions Conference第十二頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則感染分級感染分級(fn j)的意義的意義 用于臨床實驗和流行病學(xué)調(diào)查用于臨床實驗和流行病學(xué)調(diào)查 評估預(yù)后評估預(yù)后 膿毒癥：膿毒癥：20% 重癥膿毒癥：重癥膿毒癥：40% 膿毒癥休克膿毒癥休克(xik)：60% 250-300/100,000USA，其中重癥膿毒癥占，其中重癥膿毒癥占20-30%第十三頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則社區(qū)社區(qū)(sh q)獲得性腹腔感染獲得性腹腔感染 感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔 多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥 多為輕中度

6、腹腔感染 如有臟器(zn q)功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染第十四頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則醫(yī)院醫(yī)院(yyun)獲得性腹腔感染獲得性腹腔感染 多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔(fqing)感染 可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染 可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌第十五頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則腹腔感染抗菌藥物腹腔感染抗菌藥物(yow)應(yīng)用指南應(yīng)用指南 腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則(yunz) 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療第十六頁，共四十八頁。2022-3-1

7、7腹腔感染抗生素應(yīng)用原則預(yù)測腹腔內(nèi)感染控制失敗預(yù)測腹腔內(nèi)感染控制失敗(shbi)的臨床因素的臨床因素初始干預(yù)延遲(24 h)疾病嚴(yán)重程度高 (APACHE II score 15)高齡并發(fā)癥及臟器功能(gngnng)衰竭的程度低蛋白血癥營養(yǎng)狀態(tài)差累及腹膜或彌漫性腹膜炎的程度沒有足夠的清創(chuàng)或引流存在惡性疾病NOTE. APACHE, Acute Physiology and Chronic Health EvaluationNOTE. APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation第十七頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則抗菌藥物抗

8、菌藥物(yow)不能代替引流不能代替引流 膿腫要引流(ynli) 胃腸道穿孔要修補或切除 腔靜脈導(dǎo)管要拔除第十八頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則 復(fù)蘇 處理感染(gnrn)源 清除感染源 清創(chuàng)壞死組織 引流 應(yīng)用抗菌藥物 營養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔腹腔(fqing)感染的治療原則感染的治療原則第十九頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則腹腔感染的外科腹腔感染的外科(wik)處理處理 切除或轉(zhuǎn)流感染源 適當(dāng)(shdng)消除壞死組織 腹腔沖洗 腹腔雙套管沖洗引流 CT或B超導(dǎo)引的膿腫穿刺引流 腹腔開放療法第二十頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則腹腔感染腹腔感染(gnrn)抗菌藥物應(yīng)用指南抗菌藥

9、物應(yīng)用指南 腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 營養(yǎng)與免疫調(diào)控(dio kn)等支持治療第二十一頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則腹腔感染應(yīng)用腹腔感染應(yīng)用(yngyng)抗菌藥物的目的抗菌藥物的目的 清除感染灶內(nèi)細菌(xjn) 減少復(fù)發(fā)的可能 盡快促進感染癥狀的消退 避免SSI第二十二頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則時機時機(shj) 臨床懷疑腹腔感染臨床懷疑腹腔感染 在明確感染發(fā)現(xiàn)前在明確感染發(fā)現(xiàn)前 在獲得細菌學(xué)資料在獲得細菌學(xué)資料(zlio)前前 明確的腹腔感染明確的腹腔感染 B超或超或CT 腹腔穿刺腹腔穿刺 手術(shù)手術(shù) 明確有全身或局部感染癥狀明確有全身或

10、局部感染癥狀 緊隨復(fù)蘇之后緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖如氨基糖苷類抗生素苷類抗生素 在腹腔感染手術(shù)操作前在腹腔感染手術(shù)操作前第二十三頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則腹腔腹腔(fqing)感染常見致病菌感染常見致病菌 胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽性需氧菌或兼性需氧菌 遠端小腸：不同密度(md)的革蘭陰性需氧菌或兼性需氧菌、厭氧菌如脆弱擬桿菌 結(jié)腸：兼性需氧（大腸桿菌）或純厭氧菌，鏈球菌、腸球菌亦常見第二十四頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則社區(qū)獲得腹腔感染社區(qū)獲得腹腔感染(gnrn)抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 輕、中度腹腔(f

11、qing)感染 單一用藥： 氨基糖苷類：丁胺卡那霉素 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨比西林/舒巴坦，頭孢哌酮舒巴坦 碳青霉烯類：厄它培南 聯(lián)合用藥： 頭孢菌素類：頭孢唑啉或頭孢噻肟甲哨唑 喹諾酮藥物：環(huán)丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑第二十五頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物(yow)的選擇的選擇 重度腹腔感染 單一(dny)用藥： 氨基糖苷類：丁胺卡那霉素 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯類：伊米配能/西斯他丁鈉鹽、美羅培南 聯(lián)合用藥： 頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素，如或頭孢三嗪或頭孢他啶或頭孢吡肟甲哨

12、唑 喹諾酮藥物：莫西沙星甲硝唑 單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑第二十六頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則高危病人高危病人(bngrn)抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 高危病人的識別 APACHEII 營養(yǎng)不良 心肺功能障礙 急慢性臟器功能障礙 免疫抑制（臟器移植、癌癥(i zhn)、炎性腸?。?需要使用超廣譜的抗菌藥物 第三代頭孢菌素內(nèi)酰胺酶抑制劑甲硝唑、四代頭孢菌素+甲硝唑 碳青霉烯類 第四代喹若酮類抗感染藥物第二十七頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則療程療程(liochng) 腹腔感染癥狀完全消除 體溫正常 WBC正常 胃腸道功能恢復(fù) 在使用抗菌藥物57天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進一步調(diào)

13、查，以調(diào)整(tiozhng)抗菌藥物 CT或B超尋找殘余或第二感染灶 了解體液細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果第二十八頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則社區(qū)感染治療失敗社區(qū)感染治療失敗(shbi)的病人的病人 抗菌藥物失敗或反復(fù)發(fā)作感染 住院時間較長或反復(fù)住院 術(shù)前長時間使用(shyng)抗菌藥物 出現(xiàn)耐藥菌 可使用超廣譜抗菌藥物，如同醫(yī)院區(qū)得性感染第二十九頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則注意注意(zh y)！ 雖然有些臨床試驗證實超廣譜抗菌藥物對社區(qū)獲得性腹腔感染有效，但并無特別的優(yōu)勢 輕中度的腹腔感染病人不能隨意使用治療醫(yī)院獲得性感染的藥物 可能會誘導(dǎo)耐藥 相對廣譜的抗菌藥物反而(fn r)有

14、效、安全第三十頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則紐約紐約(ni yu)M.C.Queens醫(yī)院：醫(yī)院：1995-9619951996%的變化的變化所有所有(suyu)的頭孢菌素的頭孢菌素55581106-80亞胺培南亞胺培南197474140院內(nèi)感染院內(nèi)感染15084-44 耐頭孢他啶的肺炎克雷伯菌耐頭孢他啶的肺炎克雷伯菌每每100 p.d. 0.750.48-36 耐亞胺培南的耐亞胺培南的綠膿桿菌綠膿桿菌6711368.7耐亞胺培南的耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌08100Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37第三十一頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素

15、應(yīng)用原則銅綠銅綠(tngl)假單孢菌對碳青霉烯的抗藥機假單孢菌對碳青霉烯的抗藥機理理 機理機理(j l) 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 外層細胞壁通透性外層細胞壁通透性降低降低 流出泵流出泵 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 例子例子 通道蛋白通道蛋白OprD喪失喪失(sngsh) MexA-MexB-OprM系統(tǒng)系統(tǒng) 金屬金屬 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶第三十二頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌(gnjn)對碳青霉烯的抗藥機理對碳青霉烯的抗藥機理 機理機理 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌(gnjn) 外層細胞壁通透性外層細胞壁通透性降低降低 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 例子例子(l zi) 33-3

16、6kDa蛋白質(zhì)喪失蛋白質(zhì)喪失 金屬金屬 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 OXA型型 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶第三十三頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則注意注意(zh y)！ 氨基糖甙類藥物 藥敏效果好 但有聽毒與腎毒 最好能監(jiān)測血藥濃度 避免血動力學(xué)不穩(wěn)定的病人 僅適用(shyng)于青霉素或頭孢菌素過敏的病人，與喹諾酮類比較后作用第三十四頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則醫(yī)院獲得性腹腔醫(yī)院獲得性腹腔(fqing)感染感染 程度多屬中重度 致病菌多為耐藥菌, 如銅綠假單胞菌, 表達ESBL的大腸桿菌 腸球菌可能(knng)參與感染第三十五頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則經(jīng)驗性用藥經(jīng)驗性用藥(yn

17、yo)與目標(biāo)性治療與目標(biāo)性治療 在經(jīng)驗性用藥前，取得細菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng) 取得細菌(xjn)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物 反應(yīng)良好，不予更換 無法控制感染時，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點第三十六頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療(zhlio) 克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL。避免單純使用(shyng)三代頭孢，可使用(shyng)頭孢哌酮+-內(nèi)酰胺酶抑制劑 陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對全部頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用四代頭孢或碳青酶烯類抗生素第三十七頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則

18、腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用(yngyng)指南指南 腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物(yow)的應(yīng)用 營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療第三十八頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則防止反復(fù)防止反復(fù)(fnf)打擊打擊: 伴發(fā)感染伴發(fā)感染 肺炎 CAP HRP HAP VAP 血流感染(BSIs) 原發(fā)性BSI 無明確的感染灶 導(dǎo)管(dogun)相關(guān)BSI 繼發(fā)性BSI,伴有其它部位的感染灶第三十九頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則 尿路感染(Urosepsis) 導(dǎo)管相關(guān)的尿道感染(CAUTI) 皮膚軟組織感染 手術(shù)部位(bwi)感染（SSI) 非手術(shù)部位感染 蜂窩織炎 壞死性蜂窩織炎與筋膜炎 腸源性感染(腸道菌群異位)?第四十頁，共四十八頁。腹腔感染抗生素應(yīng)用原則 Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The g