腹腔鏡子宮切除術(shù)-2課件

1、腹腔鏡子宮切除術(shù)-2第一頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2概況(gikung)o子宮切除術(shù)是婦科最基本及最常見的手術(shù)之一。o手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)陰道（傳統(tǒng)）、經(jīng)腹腔鏡。o其中，腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)特點而為廣大患者喜愛并接受。o目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患常用治療(zhlio)方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。第二頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2定義(dngy)第三頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2子宮(zgng)局部解剖韌帶(rndi)血管(xugun)、輸尿管第四頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2適應癥其他(qt)第五頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2禁忌證o全身性疾?。?/p>

2、如心、肝、腎等重要(zhngyo)臟器功能障礙，凝血功能異常等。o子宮大?。狠^適當?shù)淖訉m大小為12-14周以內(nèi)；子宮大小超過4個月時應慎重考慮。o粘連程度：因手術(shù)或盆腹腔炎癥史，腹壁廣泛的瘢痕或腹腔內(nèi)廣泛的粘連，致密粘連包裹重要臟器（如輸尿管、腸管），造成分離困難，則選擇開腹手術(shù)可能更安全o其他第六頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2術(shù)前準備(zhnbi)o病人準備：術(shù)前陰道擦洗3d，灌腸，術(shù)前備皮，清潔臍孔，備血；疑有盆腹腔(fqing)粘連，應進行腸道準備。等o設備與器械：腹腔鏡及配套設備、舉宮器、單極電鉤、雙極電凝，超聲刀。等o體位：膀胱截石位 頭低臀高15-30度 頭部墊高 應用肩托

3、雙腿固定。等o麻醉：全麻或硬膜外第七頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2手術(shù)(shush)基本步驟o1、置導尿管，穿刺(chunc)置鏡，置舉宮器o2、處理圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶o3、處理闊韌帶，辨認子宮血管o4、打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱o5、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）o6、處理子宮骶、主韌帶o7、切開陰道穹窿，取出子宮，并縫合殘端o8、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端第八頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2手術(shù)手術(shù)(shush)(shush)視頻視頻患者，女，46歲主訴(zh s)：繼發(fā)痛經(jīng)漸進性加重2年余診斷：子宮腺肌病擬行術(shù)式：腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)第九頁，共

4、二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2手術(shù)(shush)技巧1、處理附件o用雙極電凝分別凝斷圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶o切除附件時，雙極電凝在靠近卵巢處凝斷骨盆漏斗韌帶，也可先將卵巢系膜處腹膜打開，再將骨盆漏斗韌帶凝斷；以盡量避免輸尿管損傷。o 注意： 分別電凝，短時間接觸多次電凝，減少(jinsho)熱輻射 不要凝固過深致碳化，易脫痂后出血第十頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-22、處理闊韌帶，辨認子宮血管：o從圓韌帶中央(zhngyng)斷開，打開闊韌帶前后葉腹膜，電凝切斷闊韌帶前葉至反折腹膜，后葉至骶韌帶附著處，盡量電凝切斷子宮血管周圍的結(jié)締組織，游離出子宮動脈。o注意： 闊韌帶切口要離開宮壁

5、，避免傷及沿子宮側(cè)壁上行的子宮血管 輸尿管不必分離出來，一般不會損傷第十一頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-23、打開膀胱腹膜反折，推開膀胱：o 正確識別膀胱反折腹膜，用單極電鉤打開o分離間隙，邊凝邊下推膀胱至宮頸外口下方1cm左右o注意(zh y)： 使用舉宮杯將陰道前穹隆撐起，使下推膀胱更加容易； 如間隙不是特殊清晰，不易分離，（子宮下段剖宮產(chǎn)致瘢痕形成），可從側(cè)面分離，即找宮頸側(cè)前方與膀胱之間的間隙，先逐漸將膀胱自宮頸分離，再經(jīng)此間隙向上分離至瘢痕處，瘢痕處腹膜可用剪刀銳性分離。第十二頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-24 4 、處理處理子宮血管子宮血管（關(guān)鍵、難點）（關(guān)鍵、難點）：o舉

6、宮器上舉子宮并擺向一側(cè)，即可在子宮峽部充分暴露子宮血管束o雙極電凝鉗或超聲刀貼近子宮將其凝斷o注意： 可盡量分離宮旁及子宮血管周圍的結(jié)締組織，以游離出子宮動靜脈，用雙極鉗夾凝固至血管腔完全閉塞 由于子宮血管束較厚，完全鉗夾不易將血管凝透，可采用分層凝固的方法，分層凝固血管及其周圍組織(zzh)。 在宮頸內(nèi)口水平倒V形狀切割子宮上行血管，這樣可以使血管從側(cè)面斷開，保證了膀胱及輸尿管的安全，留有一段血管莖可以方便鉗夾及止血第十三頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-25 、處理子宮骶韌帶及主韌帶：o 雙極電凝凝斷或超聲刀，緊貼宮頸切斷骶主韌帶與宮頸的連接處，避免損傷輸尿管及子宮動脈下行支o 注意： 使

7、用舉宮杯，將陰道穹隆頂起，可以清楚顯示(xinsh)主韌帶和骶韌帶與宮頸的關(guān)系 主韌帶殘端一般出血不多，必要時可重復凝固止血第十四頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-26、切開陰道穹窿并縫合殘端o上舉平推子宮，用單極電鉤切開陰道穹窿o 自陰道取出子宮，陰道內(nèi)置入紗卷防止氣體外泄o陰道前后壁對合縫合：o 將恥骨宮頸筋膜、直腸陰道筋膜及陰道上皮縫合在一起，超過壞死組織邊緣，縫合厚度大約1cm；o 從遠端開始向自己的一側(cè)連續(xù)縫合，套扎血管，返回(fnhu)縫合，和近端的縫線打結(jié)固定，形成雙層縫合，不留死角。第十五頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-27、縫合盆底腹膜包埋各韌帶(rndi)殘端o可吸收線縫

8、合盆底腹膜，包埋各韌帶殘端形成光滑面第十六頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2并發(fā)癥o 泌尿系損傷： 主要為膀胱及輸尿管損傷，其發(fā)生率在1.1%4.6%之間o 腸管損傷：包括小腸(xiochng)和乙狀結(jié)腸及直腸損傷o 出血： 術(shù)中、術(shù)后出血o 其他：神經(jīng)損傷、殘端愈合不良、感染、粘連等第十七頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2膀胱損傷最常見o 原因：多發(fā)生于分離膀胱附近粘連、膀胱宮頸間隙時，電凝止血過程中o處理：膀胱損傷可在腹腔鏡下修補(xib)，如鏡下修補(xib)困難者應開腹手術(shù)o不需要常規(guī)行膀胱鏡檢查第十八頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2輸尿管損傷(snshng)o原因： 電凝損傷

9、(snshng)：最常見，多發(fā)生于宮旁止血困難時，為止血過度電凝； 子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、宮頸或闊韌帶肌瘤等，粘連、攣縮、移位，誤傷異位輸尿管； 處理子宮動脈時，鉗夾不當。o處理： 如為輕度挫傷，可逆行插入(ch r)輸尿管支架； 重度灼傷或切斷，應行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。 對于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側(cè)腎臟。第十九頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2腸管損傷o小腸損傷發(fā)生(fshng)的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，多在術(shù)后48d出現(xiàn)腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔，應及時剖腹探查，行部分腸切除及吻合術(shù)。o 乙狀結(jié)腸及直腸損傷多見于

10、盆腔粘連嚴重，如子宮內(nèi)膜異位癥患者，在分離粘連時造成穿孔。術(shù)時如懷疑穿孔，可在盆腔注滿生理鹽水后經(jīng)肛門注入空氣，同時在腹腔鏡下觀察，如水中出現(xiàn)氣泡則意味著有乙狀結(jié)腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開腹修補腸管。o如術(shù)時未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)癥狀時才診斷，則可行結(jié)腸造瘺及二期吻合術(shù)。 第二十頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2術(shù)時出血o 原因：多為切開組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動脈(dngmi)時發(fā)生。o 預防關(guān)鍵：在于仔細分離組織，找到并切斷血管?；蛘哂秒娔?、結(jié)扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。o 處理：如發(fā)生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可

11、迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達到止血目的。 第二十一頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2o 術(shù)后出血常由于血管殘端處理欠佳。當血管收縮劑作用消失，或腹腔內(nèi)CO2排空，壓力下降時，往往(wngwng)使原不出血的創(chuàng)面再次出血。因此，在手術(shù)結(jié)束時應仔細檢查每一殘端是否有出血(特別是在氣腹停止的情況下檢查)，小的出血點可用電凝止血，大的血管則應用套扎、縫合或用鈦夾止血。o手術(shù)后應嚴密觀察患者，注意在手術(shù)后一段時間出現(xiàn)的腹腔內(nèi)出血。常表現(xiàn)為術(shù)后腹痛，腹脹，血壓下降、心動過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失。如出現(xiàn)明顯腹腔內(nèi)出血，患者一般情況差，應及時開腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治療。陰道殘端的出血可經(jīng)陰道縫合止血即可。第二十二頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2神經(jīng)(shnjng)損傷第二十三頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2小結(jié)(xioji)o 腹腔鏡子宮(zgng)切除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，應注意適應證及禁忌證o腹腔鏡術(shù)中如遇處理困難的出血應適時中轉(zhuǎn)開腹o中轉(zhuǎn)開腹不是腹腔鏡手術(shù)的失敗o應重視并發(fā)癥的預防o 及時發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥是重要的第二十四頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2感謝聆聽第二十五頁，共二十六頁。腹腔鏡子宮切除術(shù)-2內(nèi)容(nirng)總結(jié)腹腔鏡下子宮切除術(shù)。鄭大二附院 湯倩倩。子宮切除術(shù)是婦科最