編碼培訓(xùn)資料

1、疾病分類編碼培訓(xùn)一、疾病分類國(guó)際疾病分類（ICD）：是WHO要求各國(guó)成員國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中共同采用的對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的分類方法。目前我國(guó)使用的是第十次修訂版，即：ICD-10。其全稱為“疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類”。按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將疾病名稱轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)國(guó)際間的交流、醫(yī)學(xué)科研檢索等功能。二、疾病分類的目的與意義隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強(qiáng)烈。今天，國(guó)際疾病分類與編碼在評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率、設(shè)計(jì)臨床路徑方案、重點(diǎn)科學(xué)評(píng)價(jià)、醫(yī)院評(píng)審、疾病診斷分組（DRGs）、傳染病報(bào)告、死亡原因的統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療付費(fèi)、合理用藥監(jiān)

2、測(cè)方面應(yīng)用越來越廣泛、深入。疾病分類與編碼已成為醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一，甚至已經(jīng)直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。三、疾病分類應(yīng)用范疇·住院病人病案首頁·臨床路徑表·醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)·醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)·手術(shù)分級(jí)管理·腫瘤報(bào)告·傳染病報(bào)告·死亡證明·單病種結(jié)算醫(yī)保結(jié)算四、基本編碼規(guī)則1、二級(jí)及二級(jí)以下的醫(yī)院可編碼2個(gè)疾病診斷和1個(gè)手術(shù)操作名稱。負(fù)有醫(yī)療、研究、教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院或者三級(jí)醫(yī)院都應(yīng)盡量將所有影響患者醫(yī)療的情況進(jìn)行編碼，至少要編5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱，除非患者沒有存在那么復(fù)雜的疾病。對(duì)于

3、不影響治療的已治愈疾病或者某些已知病因的輕微臨床表現(xiàn)可以不進(jìn)行編碼。2、我院多使用六位數(shù)編碼，一個(gè)字母和五個(gè)數(shù)字。如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I25.105。3、慢性疾病的急性發(fā)作，原則上是按急性編碼，例如慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。但對(duì)于一些在治療中沒有其他特異性治療的，仍按慢性病編碼，例如慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。4、疾病診斷在患者出院仍不能作出肯定診斷時(shí)，有兩種處理方式：·只有一個(gè)懷疑診斷，這里要假定為實(shí)際情況編碼·當(dāng)某一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。5、晚期效應(yīng)（后遺癥）編碼不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在

4、的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥。五、疾病診斷的填寫影響疾病分類編碼的準(zhǔn)確性疾病診斷名稱是分類的基礎(chǔ)，沒有診斷名稱就沒有疾病分類，診斷名稱填寫不好，疾病編碼也必然好不了。因此，臨床醫(yī)師填寫診斷是疾病分類工作的一個(gè)關(guān)鍵步驟。（一） 疾病診斷的構(gòu)成疾病診斷的完整性是最為重要的，根據(jù)ICD的編碼情況，影響疾病編碼的因素有：病因、部位、臨床表現(xiàn)（包括：癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時(shí)間等）和病理。醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)，一定要盡量將上述的成分描述清楚，不能只寫類似“心肌梗死”這樣的診斷，因?yàn)椤凹毙浴薄ⅰ奥浴?、“?fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”和具體部位都直接影響編碼的結(jié)果。當(dāng)然，在無法確

5、診的情況下，“心肌梗死”也是可以編碼的，只是編碼的特異性差，今后在資料利用時(shí)的價(jià)值也就低。注：ICD-10不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，因此，臨床醫(yī)師書寫疾病診斷時(shí)可參考ICD-10中的疾病分類，但不能完全按ICD-10書寫診斷。即：對(duì)出院病案首頁中出院診斷的書寫，應(yīng)書寫規(guī)范的疾病名稱，決不能按編碼找疾病名稱。（二）臨床工作中經(jīng)常遇到的不利于分類的情況： 1、一種疾病有幾種不同的名稱，需先判斷這些不同的名稱是否屬于同一種疾病。如：老年性白內(nèi)障又稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障 2、以人名或地名命名的疾病 3、與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名，如：頸椎病M47.921 4、醫(yī)師隨意命名的疾病，是最為常見的一種情況建議：

6、科室醫(yī)師書寫規(guī)范的疾病名稱（三）主要診斷的選擇主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）注意：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷 1、總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷作為患者的主要診斷。2、對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇·如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；·如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷例：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊 選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性

7、心臟病3、對(duì)已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷4、患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷5、因懷疑診斷住院，在住院時(shí)仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到Z03.-（對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)）6、若主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對(duì)性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者為主要診斷。例：主要診斷：腦血管意外 其他診斷：2型糖尿病 腦出血選擇：腦出血7、多處損傷主要診斷的選擇（常見于骨科）多處損傷如果能確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的損傷作為主要編碼，否則要以綜合編碼為

8、主要編碼。·內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，內(nèi)部損傷作為主要編碼·顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼·顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼·骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼六、常用疾病編碼內(nèi)科常用疾病編碼疾病編碼ICD-10疾病名稱疾病編碼ICD-10疾病名稱I63.901多發(fā)性腦梗死G44.101神經(jīng)性頭痛I63.902腦梗死G45.001椎基底動(dòng)脈供血不足I63.903腔隙性腦梗死G45.003后循環(huán)缺血I63.906腦干梗死G45.901短暫性腦出血I69.301腦梗死后遺癥G50.002三叉神經(jīng)

9、痛I61.902腦出血G50.803三叉神經(jīng)炎I69.101腦出血后遺癥G31.906腦萎縮I61.005基底節(jié)出血G04.916腦炎I61.301腦干出血F03.X01癡呆I61.303丘腦出血F32.902抑郁狀態(tài)I64.X04腦卒中F48.002神經(jīng)衰弱I67.202腦動(dòng)脈硬化I67.204大腦動(dòng)脈粥樣化I67.802腦動(dòng)脈供血不足G20.X02帕金森氏病G31.102老年性腦萎縮G31.202酒精性腦病G04.907脊髓炎G30.901阿爾茲海默病心內(nèi)科常用疾病編碼疾病編碼ICD-10疾病名稱疾病編碼ICD-10疾病名稱I10.X02高血壓I49.001心室撲動(dòng)I10.X03高血壓II

10、49.002心室顫動(dòng)I10.X04高血壓III50.902心功能不全I(xiàn)10.X05高血壓IIII51.403心肌炎I110.X11原發(fā)性高血壓I51.603心血管硬化I49.904心律失常R00.001心動(dòng)過速I50.004右心衰竭R00.003竇性心動(dòng)過速I50.106左心衰竭R00.102心動(dòng)過緩I25.105冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病R00.201心悸I49.811冠心病心律失常型I25.501缺血性心肌病I24.901急性心肌缺血I09.901風(fēng)濕性心臟病I11.901高血壓性心臟病I25.902缺血性心臟病I27.902肺源性心臟病I51.402老年性心臟病綜合征I25.105陳舊性高側(cè)壁心肌梗死I25.202陳舊性后壁心肌梗死I25.213心肌梗死恢復(fù)期 其他常用疾病編碼：疾病編碼ICD-10疾病名稱疾病編碼ICD-10疾病名稱E10.951胰島素依賴I型糖尿病B16.903急性乙型病毒性肝炎E11.952非胰島素依賴型II型糖尿病K75.901肝炎J06.902急性上呼吸道感染R55.X04暈厥J81.901肺炎R(shí)57.801休克J43.904老年性肺氣腫J44.002哮喘性肺炎K25.903胃潰瘍J44.901慢性阻塞性肺病K25.552胃潰瘍穿孔J44.003慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染J96.103