病案質(zhì)量缺陷管理細(xì)則

1、內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)量缺陷管理細(xì)則（試行）一、病歷缺陷具 體 缺 陷 內(nèi) 容扣金額扣分值一、病 案 首 頁(yè)1.首頁(yè)空白，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷*）500.00202.門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.23.出院診斷錯(cuò)誤或出院主要診斷有原則性錯(cuò)誤、漏項(xiàng)，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0084.主次診斷選擇錯(cuò)誤5.000.25.出院次要診斷中有重要遺漏或錯(cuò)誤5.000.26.出院診斷不確切5.000.27.出院診斷名稱填寫不全或主次錯(cuò)位5.000.28.診斷未按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行正確分類5.000.29.診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫5.000.210.入.出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填

2、5.000.211.有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全5.000.212.藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤10.000.413.血型填寫錯(cuò)誤，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00814.RH血型填錯(cuò)10.000.415.血型填寫漏填5.000.216.搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫5.000.217.麻醉方式填寫錯(cuò)誤或漏填 5.000.218.切口愈合填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.219.手術(shù)操作名稱填錯(cuò)10.000.420.手術(shù)操作名稱漏填5.000.221.手術(shù)時(shí)間填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.222.基本項(xiàng)目空白或填寫不全或填錯(cuò)5.000.223.任何一處出現(xiàn)涂改5.000.224.醫(yī)院感染錯(cuò)

3、填或未填10.000.425.損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填5.000.226.首頁(yè)缺主治醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師代替主治醫(yī)師簽名5.000.227.首頁(yè)無科主任.主（副）主任醫(yī)師簽名或代簽.模仿簽字5.000.228.實(shí)施臨床路徑填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.229.使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.230.住院期間是否相關(guān)知情告知填寫錯(cuò)誤或漏填10.000.431.是否為疑難危重癥病例填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.232.入住重癥監(jiān)護(hù)病房填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.233.是否辨證使用中成藥填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.234.辨證施護(hù)填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.235.使用中醫(yī)診療設(shè)備填寫錯(cuò)誤或漏

4、填5.000.236.使用中醫(yī)診療技術(shù)填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.237.死亡患者尸檢填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.238.妊娠梅毒篩查漏填5.000.239.妊娠出血漏填5.000.240.出血量漏填5.000.241.新生兒疾病篩查漏填5.000.242.病案質(zhì)量填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.243.首頁(yè)無質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士簽名或代簽、模仿簽字5.00/項(xiàng)0.244.離院方式填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.245.抗菌藥物使用情況填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.246.輸液反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.247.住院有無跌倒或墜床及傷害程度填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.248.跌倒或墜床原因填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.

5、249.醫(yī)療付費(fèi)方式填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.250.健康卡號(hào)漏填5.000.251.身份證號(hào)漏填5.000.252.首頁(yè)患者一般情況空白或填寫不全5.000.253.入院途徑填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.254.治療類別填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.255.入院.出院科別、病房漏填5.000.256.實(shí)際住院天數(shù)填寫錯(cuò)誤5.000.257.轉(zhuǎn)科科別填寫錯(cuò)誤或漏填5.000.2二.入 院 記 錄1.無入院記錄，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷*）500.00202.入院病歷書寫未在24小時(shí)內(nèi)完成，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0083.由實(shí)習(xí)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0084

6、.入院記錄一般項(xiàng)目填錯(cuò)或不全5.00/項(xiàng)0.25.缺主訴，主訴超過20個(gè)字或用檢查診斷代替主訴20.000.86.主訴描述錯(cuò)誤或欠準(zhǔn)確或與現(xiàn)病史不符20.000.87.現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者20.000.88.病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷50.0029.發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)20.000.810.缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料（參考中醫(yī)十問內(nèi)容）20.000.811.既往史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要欠缺 20.000.812

7、.個(gè)人史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠，有無冶游史20.000.813.婚育史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠20.000.814.家族史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠20.000.815.兒童患者缺嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史20.000.816.中醫(yī)望聞切診，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00817.無體格檢查或遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征；或中醫(yī)舌苔、脈象描述。50.00218.查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，重要器官未提及或順序顛倒，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)，無中醫(yī)神色形態(tài)描述20.000.819.無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠2

8、0.000.820.入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善抄寫不準(zhǔn)確20.000.821.缺入院初步診斷或診斷不全；或缺中醫(yī)病名、證候診斷20.000.822.有補(bǔ)充診斷而未進(jìn)行補(bǔ)充20.000.823.入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤20.000.824.入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期，無修改依據(jù)、記錄20.000.825.入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏20.000.826.無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師未按規(guī)定書寫入院記錄（乙級(jí)病歷）200.00827.入院記錄無書寫醫(yī)師簽名20.000.828.住院醫(yī)師書寫的入院記錄（入院病歷）無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期20

9、.000.8三.病 程 記 錄1、 未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0082.未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人首次病程記錄或搶救記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0083.首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃，或中醫(yī)辨病辨證依據(jù)之一者 。單 項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0084.首次病程記錄中診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計(jì)劃或中醫(yī)辨證辨病依據(jù)記錄內(nèi)容有缺陷50.0025.入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0086.首次病程記錄書寫不符合規(guī)范20.000.87.診療計(jì)劃不全面，不具體20.000.88.病

10、情穩(wěn)定患者未能再規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄20.00/次0.89.重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知100.00410.病歷記錄中查體記錄出現(xiàn)（），如心肺（）50.00/項(xiàng)211.病程記錄中無理法方藥，無舌脈體現(xiàn)20.000.812.病程記錄中中成藥未辨證使用20.000.813.病程記錄與入院記錄內(nèi)容不一致50.00214.病程記錄中對(duì)病情變化缺分析判斷或無具體處理意見20.000.815.重要的治療措施未記錄或記錄不全20.000.816.病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析20.000.815.缺重要輔助檢查記錄或?qū)z查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng)2

11、0.000.817.重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善20.000.818.未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明20.000.819.抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南或醫(yī)院文件100,00420.治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇不合適100.00421.修改診斷時(shí)，未記錄修改理由50.00222.補(bǔ)充診斷不及時(shí)或未記錄補(bǔ)充理由50.00223.病危、病重病人、疑難病人缺主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00824.病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄，每天至少一次（時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘），單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00825.病重患者每2天未記錄一次50.00226.

12、搶救記錄缺標(biāo)題10.000.427.搶救病人缺搶救記錄，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷*）500.002028.搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時(shí)間及中、西醫(yī)措施）或缺上級(jí)醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)50.00229.死亡當(dāng)日無病程記錄或搶救記錄50.00230.死亡病人缺死亡病例討論記錄50.00231.死亡討論無副主任醫(yī)師以上人員主持，缺參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期20.000.832.病程記錄缺主管醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師審簽20.000.833.主管醫(yī)師變更時(shí)，缺交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00834.交（接）班記錄未按規(guī)定

13、書寫20.000.835.轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00836.轉(zhuǎn)科或接收記錄未按規(guī)定書寫20.000.837.缺階段小結(jié)50.00238.階段小結(jié)未按規(guī)定書寫20.000.839.缺會(huì)診病人會(huì)診記錄（會(huì)診單）50.00240.會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書寫20.000.841.會(huì)診意見未記錄在病程錄中或無理由不執(zhí)行會(huì)診意見50.00242.輸血病人無輸血同意書或無簽字，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00843.輸血病人病程錄中無輸血記錄或輸血品種記錄錯(cuò)誤50.00244.輸血病人病程錄中輸血記錄中輸血量記錄錯(cuò)誤20.000.845.使

14、用乙類、自費(fèi)藥品同意書未填寫或填寫不全，或無患方簽名，20.000.846.無特殊檢查（彩超、胃鏡、食道鋇餐等）、特殊治療、特殊藥物同意書，或缺（患者或法定代理人）簽字，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00847.特殊檢查、特殊治療、特殊藥物申請(qǐng)單填寫不全10.000.448.特殊檢查、特殊治療、特殊藥物申請(qǐng)單，缺高級(jí)職稱醫(yī)師簽名20.000.849.特殊檢查、特殊治療、特殊藥物未在病程錄中進(jìn)行記錄20.000.850.特殊檢查、特殊治療、特殊藥物記錄不規(guī)范或內(nèi)容不完整10.000.451.自動(dòng)出院、放棄治療、放棄搶救者病程錄中缺記錄或有記錄但患者或法定代理人、授權(quán)委托人未簽字確認(rèn)50.00252

15、.未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字20.000.853.實(shí)習(xí)或見習(xí)人員書寫的入院病歷或病程錄，無本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00854.出院前24小時(shí)內(nèi)無病程記錄20.000.855.缺法定傳染病的疫情報(bào)告記錄20.000.8四.手 術(shù) 科 室 相 關(guān) 記 錄1.手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)20.000.82.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)（中、大）無術(shù)前討論單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0083.術(shù)前討論缺參加人員姓名、職稱5.00/項(xiàng)0.24.術(shù)前討論記錄內(nèi)容不詳或不具體20.000.85.缺手術(shù)同意書或缺簽名（醫(yī)、患），單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）

16、200.0086.缺麻醉同意書或缺簽名（醫(yī)、患），單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0087.手術(shù)同意書不完善（一般項(xiàng)目、內(nèi)容或簽名）20.000.88.缺術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄20.000.89.符合手術(shù)審批制度的患者，缺手術(shù)審批單100.00410.手術(shù)審批計(jì)劃填寫不全或不及時(shí)20.000.811.缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄20.000.812.缺術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄或記錄有缺欠20.000.813.缺術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人的記錄或記錄有缺欠20.000.814.缺麻醉記錄單，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷*）500.002015.麻醉記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤100.00416.

17、缺手術(shù)記錄，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷*）500.002017.手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)50.00218.缺手術(shù)安全核查記錄單100.00419.有手術(shù)安全核查記錄單，缺手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或巡回護(hù)士三方任意一方簽名，50.00220.手術(shù)記錄內(nèi)容有錯(cuò)誤（如切口部位.大?。?00.00421.24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00822.手術(shù)記錄非手術(shù)者書寫或第一助手書寫缺手術(shù)者簽名20.000.823.術(shù)后首次病程記錄未按規(guī)定書寫或無術(shù)后首次病程記錄20.000.824.缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄20.000.825.缺術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄20.000.826.無按規(guī)定手

18、術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.008五.上 級(jí) 醫(yī) 師 查 房 記 錄1.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺：需補(bǔ)充的病史和體征.診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃50.00/項(xiàng)22.入院一周內(nèi)無（副）主任醫(yī)師以上的醫(yī)師常規(guī)查房記錄（視病情和診治情況確定的常規(guī)查房）20.000.83.上級(jí)醫(yī)師常規(guī)檢查無病情分析或欠缺.無診療意見或有誤，無中醫(yī)內(nèi)容20.000.8/4.上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房意見記錄不規(guī)范或不全（患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效分析及下一步診療意見）50.0025.查房記錄順序顛倒（應(yīng)先為主治醫(yī)師后高級(jí)職稱）10.000.46.未寫明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未

19、執(zhí)行的原因20.000.87.對(duì)診斷困難、疑難、療效不佳的病例，缺（副）主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄50.0028.確診困難或療效不佳病例缺疑難病例討論50.0029.專業(yè)組、主任（教授）首次查房，缺主治醫(yī)師審閱并簽名20.000.810.專業(yè)組、主任（教授）查房記錄缺本人審閱及簽名20.000.811.教學(xué)病歷上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展50.002六.出 院 記 錄1.出院病人無出院記錄，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷*）500.00202.死亡病人無死亡記錄，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷*）500.00203.死亡病人無死亡證明書50.0024.住院未超過24小時(shí)出院或死亡的，缺入、出院記錄或死亡記錄單項(xiàng)否

20、決（丙級(jí)病歷*）500.00205.產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯(cuò)誤，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0086.出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全20.000.87.出院記錄中無中醫(yī)病名證候診斷20.000.88.出院記錄缺醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽20.000.89.出院記錄由無證醫(yī)師書寫，且有簽名而有證醫(yī)師未審簽50.00210.出院記錄由無證醫(yī)師書寫，但未簽名而有證醫(yī)師直接簽名100.00411.缺入院主訴20.000.812.缺入院時(shí)主要癥狀或陽(yáng)性體征或重要的陰性體征20.000.813.缺入院診斷20.000.814.缺與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果20.000.815.缺主要診療經(jīng)過

21、（檢查、診斷、治療、病情變化情況）30.001.216.治療經(jīng)過不詳細(xì)（無主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò)、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等）30.001.217.缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸20.000.818.缺出院時(shí)病人的癥狀、體征或輔助檢查報(bào)告結(jié)果記錄20.000.819.缺出院診斷20.000.820.出院診斷填寫錯(cuò)誤或與病案首頁(yè)出院診斷不符20.000.821.出院診斷與入院診斷不吻合20.000.822.缺出院醫(yī)囑50.00223.出院醫(yī)囑中，缺出院指導(dǎo)20.000.824.出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或藥名、劑量寫錯(cuò)）30.001.225.出院或死亡記錄未在患者出院或

22、死亡后24小時(shí)內(nèi)未按要求完成的，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.00826.死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符20.000.8七.輔 助 檢 查1.無住院期間對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0082.凡做病理檢查者缺病理報(bào)告50.0023.住院超過48小時(shí)缺血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果20.000.84.病歷中已記錄某項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無報(bào)告單20.000.8 5.檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單基本信息填寫不全或錯(cuò)誤5.00/項(xiàng)0.26.檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單申請(qǐng)醫(yī)師代簽字20.000.87.檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息填寫不全或錯(cuò)誤5.00/項(xiàng)0.28.檢驗(yàn)、檢查檢查報(bào)告單內(nèi)容寫錯(cuò)

23、或代簽字50.0029.報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記20.000.810.缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果50.00211.缺輸血申請(qǐng)單20.000.812.輸血記錄單復(fù)核者未簽名20.000.8八.病 歷 書 寫 及 護(hù) 理 文 書1.在病歷中模仿或代替他人簽名，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0082.纂改、偽造病歷，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷*）500.00203.病歷中有明顯涂改、刀刮、膠貼、涂黑，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）200.0084.體溫單上未填患病日數(shù)2.00/處0.15.病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無法辨認(rèn)2.00/處0.16.病歷中有錯(cuò)別字2.00/處0.17.病歷續(xù)頁(yè)缺姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào)2.00/處0.18.醫(yī)療文書記錄無時(shí)間、標(biāo)題或時(shí)間、標(biāo)題記錄錯(cuò)誤5.00/處0.29.醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)5.000.210.醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范5.00/處0.211.藥物名稱、劑量書寫