護理病例討論記錄模板

1、護理病例討論記錄模板日期:2011年 12月6 日時間16:00地點:ICU護理站主持人:*主管護師(護士長主題:疑難病例危重病例重大手術病例主講人:孟繁紅記錄人:*參加人員:主管護師:護師:護士:內容記錄:一、主持人發(fā)言:1、介紹病例討論目的二、責任護士匯報病史:1、簡要病史:一般資料:床號:4 患者姓名:欒仲杰性別:男年齡:88 住院號: 337097入院診斷:缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血?簡要病例匯報: (患者欒仲杰,男性,88歲,職業(yè):離休干部,于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血?為診斷收入院,患者家屬代訴:“發(fā)現患者意識不清2小時伴抽搐1次,

2、雙拳緊握,呼之不能應答,強刺激無反應,呈鼾式呼吸,牙關、雙眼緊閉,抽搐3分鐘緩解。2、查體:T P R BP 神志,精神,陽性體征。(T :37.2 度。 P :128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分,神智不清,呈淺昏迷狀態(tài),雙側瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍,格拉斯評分分。呼吸略促,口唇發(fā)紺,頸軟,無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音,心律128次/分,律齊。腹軟,腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱,肌力無法測3、既往史:(無糖尿病,肝炎,食物及藥物過敏史4、輔助檢查:頭顱、胸廓CT檢查示:腦萎縮,陳舊性肺結核,雙下肺炎癥。5、入院后主要醫(yī)囑:(入院后遵醫(yī)囑給予報病危。重癥監(jiān)護

3、,心電監(jiān)護,氧氣吸入升|?分(鼻導管禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜,營養(yǎng)腦細胞、化痰、補液對癥處理。6、病人住院后的病情演變及治療與護理,今天是住院第幾天,病情如何?(今天是住院第三天,24小時排出尿量約1100毫升,經治療、護理患者雙下肢浮腫減輕,地高辛0.125mgmgbidiv. 心電監(jiān)測示:現心率由120次/分降至84次/分,仍纖顫。血壓110/70mmHg,飲食,睡眠仍差,護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。7、護理診斷與護理措施、評價1.焦慮、緊張:與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理措施:(1向病人講解疾病的相關知識。(2多與患者交流,鼓勵患者說出自己

4、的想法。3.生活自理缺陷:與肢體偏癱有關護理措施:(1協(xié)助做好口腔護理,保持口腔清潔衛(wèi)生。(2協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完整性受損:護理措施:(1每23小時協(xié)助翻身一次,避免骶尾部繼續(xù)受壓。(2保持床鋪干凈、整齊,防止皮膚受摩。1.潛在并發(fā)癥:尿路感染護理措施:(1鼓勵病人多飲水,增加尿量,以防治泌尿系統(tǒng)感染和結石。(2保持會陰部清潔、干燥。(3做好引流管護理,每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥:便秘護理措施:(1多食粗纖維膳食,增強腸蠕動,促進排便。(2用手在臍周順時針按摩,每晚12次,每次1530分鐘。(3必要時,給予軟便劑或緩瀉劑,但禁止灌腸,、三、主持人提出討論問題例如:1.如

5、何預防心衰的復發(fā)2.如何避免心臟猝死3.焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄問題1.護師朱:預防馬老師心力衰竭復發(fā)應采取的護理措施:心力衰竭的誘發(fā)因素:1感染2心律失常3血容量增加4體力過勞,情緒激動5治療不當或藥物反應6原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時間不很長,但是心力衰竭復發(fā)3次,均因活動量增加,一周來過勞誘因出現心悸,氣短,癥狀加重,輕微活動后氣喘。休息后好轉。我們在護理中要避發(fā)因素,應做到1根據氣溫及時添加衣物,防止感冒,保持情緒平穩(wěn)。2床邊活動應制定活動時間表,每日床邊或活動現在不應多于30分鐘。有效睡眠時間應在10小時以上。3飲食還以少量多餐,避免過飽為好,飲水量根據尿量

6、控制在1000毫升內/日。每日攝入鈉鹽5g左右,對于馬老師還應該控制含鈉鹽食品的攝入,如有心慌氣短的感覺要安靜休息。4在輸液中的速度要控制在20滴/分。及時的發(fā)現心力衰竭情況,早發(fā)現,及時處理。護師陳:洋地黃類強苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量,從而使心臟收縮末期殘余血量減少,舒張末期壓力下降,有利于緩解各器官淤血,并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強心藥,護士應掌握:1常用洋地黃類制劑和劑量。2洋地黃類制劑的給藥方法。3洋地黃類藥物中毒反應的觀察。4使用洋地黃類藥物的注意事項。5洋地黃中毒的長處理。主管護師王:患者應用利尿劑后,護士應注意觀察水腫有無消退,氣急有無好轉,尿量有無增加。記

7、出入液量,量體重,腹圍,用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多,血容量驟減,血壓下降,故應監(jiān)測血壓,觀察有無電解質紊亂的表現,并及時抽血查電解質,如失鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少,表現為脫水,血壓下降,尿量而比重高;稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫,水潴留較鈉潴留更多,表現為無口渴感,尿少兒比重低,低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高,誘發(fā)洋地黃中毒;高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉換酶抑制劑等藥合用時應注意,注意事項:1用藥時間:利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內注射利尿劑以清晨,上午為宜,以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼,不利于心衰的控制。2指導病人在單獨用排鉀利尿劑,且用藥劑量不大時,從

8、食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護師范:護士在給病人心電圖監(jiān)護時應重點監(jiān)測:心率,心律及血壓,血氧飽和度。若心率小于60次、分,或方式傳導阻滯,頻發(fā)室早應立即通知醫(yī)生,根據血壓調整硝普鈉輸液速度,使血壓維持在110/70mm Hg,減輕心臟負荷。問題2。主管護師徐:馬老師應多次心衰,伴心律失常,心界擴大,極易出現心臟猝死,這也是心血管病防治中的重要問題,我們在對馬老師護理工作中應熟練掌握猝死急救的應急預案;當病人心臟驟停時,立即與醫(yī)生配合搶救1.叩擊心前區(qū)和進行胸外按壓,通知醫(yī)師備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道,準確迅速及時地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎

9、上腺素或阿托品。4心室顫動,積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟?；驀乐匦膭舆^緩時,根據需要積極配合醫(yī)師安置臨時心臟起搏。6吸氧:保持呼吸道通暢,必要時配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時間較長時,頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖,防止并發(fā)癥,9記錄24小時出、入水量。問題3主管護師胡:馬老師對不能自理生活有焦慮情緒,應加強心理護理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動受限,心功能不全的程度越重,體力活動越受限制。直至不能從事任何體力活動。因此,病人常常處于絕望、不安、焦慮、內疚等心理狀態(tài),而長期活動受限,也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現心功能三級,心衰二度,我們應經常與馬老師

10、溝通,盡量解決他的需求,及時了解心理狀態(tài),及時檢測癥狀和心率情況,現在馬老師仍不適于離床活動,科幫助其進行被動肢體活動,每日三次,每次10至15 分鐘,逐漸的增強適應和應對力,使病人的活動能力循序漸進的提高,病人在自己能夠活動的狀態(tài)下,緩解病人的焦慮心理。五、主持人綜合意見與總結(下一步護理措施感謝大家對我科室該病人護理提出的問題給予寶貴意見,提高了大家的護理水平。1.該患者屬于高齡,既往有長期反復心衰后出現心臟增大,易猝死,大家不能輕視,應按上述討論的護理問題密切觀察,隨時做好搶救準備,同時向患者及家屬進行健康宣教,注意心臟猝死的危險因素(性別,年齡,冠心病家族史,低密度脂蛋白膽固醇水平,高血壓,吸煙和糖尿病積極預防。2目前微量注射泵應用于患者對全心衰控制入液量,又保證治療有效濃度,有積極顯著的效果應堅持