護理記錄書寫中存在的問題分析與對策

1、護理記錄書寫中存在的問題分析與對策            【摘要】 隨機抽取672份護理記錄，由專人進行檢查與評價。結(jié)果護理記錄中存在的問題為缺乏記錄的連續(xù)性；有關(guān)護理內(nèi)容少，重點不突出，偏重醫(yī)療的內(nèi)容多；護理記錄的內(nèi)容與其它護理文件的內(nèi)容不一致等。提出加強護理人員的法律觀念；規(guī)范護理記錄書寫標準；加強專業(yè)知識的學習，培養(yǎng)護士的綜合素質(zhì)和能力；嚴格質(zhì)量監(jiān)控等相應(yīng)治理對策。    【要害詞】 護理記錄； 分析； 對策  

2、;  2002年9月1日醫(yī)療事故處理條例實施，護理記錄納入住院患者的病歷中。護理記錄是對住院患者全過程進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄；它不僅反映臨床護理質(zhì)量、護理水平，而且也反映出護士觀察問題、分析問題及解決問題的能力，為總結(jié)臨床護理工作經(jīng)驗、護理科研及教學、分析醫(yī)療護理事故提供有效的資料；是一份完整病案的重要組成部分。鑒此，筆者隨機抽取2003年8月至2004年7月全院15個病區(qū)672份護理記錄，根據(jù)醫(yī)療事故處理條理，結(jié)合本院護理記錄書寫規(guī)范，進行檢查、分析，以期針對存在的問題，尋求改進對策。    1 存在的問題及原因分析

3、    1.1 護理記錄偏重醫(yī)療內(nèi)容    護理記錄應(yīng)反映臨床護理工作情況，而從檢查的護理記錄中發(fā)現(xiàn)88.1%（592/672）護理記錄為治療情況，而各項護理工作記錄較少。其原因一是沒有針對患者的護理問題實施有關(guān)護理；二是由于工作忙，沒有時間進行具體記錄，能簡寫就簡寫；另外護士認為一些日常工作不是什么重要內(nèi)容沒有必要寫。例如1例膽囊結(jié)石、痛風患者，術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱，護士對患者所做的護理是：遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地塞米松5 mg；囑患者飲水1 0001 500 ml；嚴密監(jiān)測患者體溫變化，隨時給患者更換床單位及衣服；安慰患

4、者，痛風雙腳給予呋喃西林濕敷，并隨時更換；定時巡視病房滿足患者的生活需要等。但在記錄時只記錄遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地塞米松5 mg，其它均未記錄。    1.2 將護理記錄與交班報告相混淆    護理記錄應(yīng)記錄患者某一時間段的病情變化、所實施的護理情況及護理后的效果，而非本班護士需要囑下一班護士需要完成或觀察的情況。而在所檢查的護理記錄中出現(xiàn)請各班繼續(xù)觀察病情變化等內(nèi)容占36.9%（248/672），與交班報告雷同。主要原因為護士基本概念不清。    1.3 缺乏連貫性 &

5、#160;  護理記錄缺乏連貫性占35.9%（241/672），如前一班護理記錄中患者有發(fā)熱情況，而在下一班記錄時并未觀察記錄，患者是否仍然存在此類問題，是否給予觀察及護理等不得而知。其主要原因為交接班不清。    1.4 與其它護理文件記錄不一致    護理記錄中常有與其它醫(yī)療文件（如體溫單）記錄不一致的情況，占5.2%（35/672）。如護理記錄中書寫患者腹瀉6次，遵醫(yī)囑用藥，囑患者排便后注重清潔肛周皮膚等，而在體溫單上只記錄2次。導致在1份病歷前后矛盾的現(xiàn)象，不利于舉證倒置（缺乏記錄的真實

6、性，違反了醫(yī)療事故處理條理中對記錄的要求）；又如患者青霉素皮試（），而在病歷夾表面沒有明顯標志。一是護理人員未按程序執(zhí)行，另外是責任心不夠強。    1.5 護理記錄重點不突出    護理記錄中存在主觀判定內(nèi)容，占15.2%（102/672）。如精神好，考慮為×××所致等，不夠客觀、準確、真實。護理記錄千篇一律，不能從護理記錄中體現(xiàn)?？萍膊∽o理的特點，重點護理內(nèi)容不突出，入院記錄中缺乏入院時患者存在的護理問題及給予的護理措施；如護理記錄要求一級護理每周記錄2次，病情變化隨時記錄。在記錄

7、時只記錄一級護理醫(yī)囑開出當天的情況，而不是記錄患者近3 d的護理情況，這樣就造成時間段的描述不準確、不具體。這種記錄作為舉證的法律依據(jù)便顯得蒼白無力。    1.6 量化內(nèi)容不具體，護理記錄中出現(xiàn)簡寫代碼    護理記錄中仍然出現(xiàn)多、少、高、低、快、慢、約××毫升等含糊不清的情況，不能真正體現(xiàn)護理記錄的準確性。如為患者行“剖腹探查術(shù)”簡寫為“剖探”；“硝酸甘油”簡稱為“硝甘”，冬眠靈、非那更簡稱為“冬非”等不規(guī)范的書寫方式。另外由于護理工作忙而忽視護理記錄造成記錄不及時的情況偶有發(fā)生。 

8、;   1.7 其它    記錄中未使用醫(yī)學術(shù)語、眉欄填寫不全，缺少簽字及涂改現(xiàn)象占77.4%（520/672）。其原因多與工作繁忙、規(guī)范護理書寫意識不強、責任心不強等有關(guān)。    2 對策    2.1 加強護理人員法律觀念，提高法律意識    在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)1。為預防醫(yī)療事故的發(fā)生，護理人員必須認真學習醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護

9、理規(guī)范和常規(guī)，并在工作實踐中認真貫徹執(zhí)行2,3。據(jù)此，我院護理部除了組織各科室學習醫(yī)療糾紛防范與對策、醫(yī)療事故處理條例及配套文件外，還聘請有關(guān)法律專家就護理記錄中存在的相關(guān)法律問題多次進行有關(guān)法律知識的講座，以增強護理人員的法律意識，熟悉到護理記錄書寫的重要性，從而提高護理記錄的質(zhì)量。    2.2 規(guī)范護理記錄書寫標準    護士在病歷書寫方面未能像醫(yī)生那樣受過多年系統(tǒng)練習，且臨床護理記錄書寫沒有統(tǒng)一標準。鑒此，護理部根據(jù)醫(yī)療事故處理條理規(guī)范制訂有關(guān)護理記錄書寫標準，使護理記錄在內(nèi)容、格式、要求和治理上適應(yīng)舉證責

10、任倒置的新形勢。要求護理程序貫穿在護理記錄的整個過程中并對全院護士進行培訓。這樣護士在書寫記錄時有規(guī)范可循，從而保證護理記錄客觀、準確、真實、及時反映患者的病情變化及對患者所做的各項護理工作。    2.3 加強專業(yè)知識的培訓學習    我國護理教育長期以來以中專教育為主，雖然在工作中通過繼續(xù)教育及護士自學提高自身的理論水平，但總體上來說還是不能滿足患者對健康需求的需要。因此，加強在職護士專業(yè)知識的培訓和再教育，培養(yǎng)護士理論聯(lián)系實際的能力，使護士不但有良好的醫(yī)德、豐富的專業(yè)知識、精湛的專業(yè)技能，而且有良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問題解決問題的能力，使之更有效地提高護理記錄的書寫質(zhì)量。    2.4 嚴格質(zhì)量監(jiān)控    護理記錄真實反映患者的病情、護理工作質(zhì)量，為醫(yī)療護理教學提供寶貴的第一手資料，并在舉證責任倒置中提供重要的法律依據(jù)，因此，護理治理者必須高度重視護理記錄的書寫。我院自護理記錄納入住院患者病歷中以來，在質(zhì)量控制上實行層層把關(guān)，從基層抓起。首先病區(qū)護士長對本病區(qū)的護理記錄進行檢查并指導護士進行正確書寫；其次大科護士長每月組織本系統(tǒng)的護士