基本醫(yī)療保險(xiǎn)概述(新)幻

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)概述基本醫(yī)療保險(xiǎn)概述一、社會(huì)保險(xiǎn)范圍一、社會(huì)保險(xiǎn)范圍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)生育保險(xiǎn) 二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療改為實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療改為實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn) （一）建立第三方監(jiān)管機(jī)制（一）建立第三方監(jiān)管機(jī)制 （二）建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制（二）建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制 1、對(duì)病人的約束、對(duì)病人的約束 2、對(duì)醫(yī)院的約束：、對(duì)醫(yī)院的約束： 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)1.醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施前：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施前：2. 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后： 三、覆蓋全民的醫(yī)療保障體系三、覆蓋全民的醫(yī)療保障體系 （一）基本醫(yī)療保障（一）基本

2、醫(yī)療保障 1 1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 2 2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 3 3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（二）補(bǔ)充醫(yī)療保障 （二）補(bǔ)充醫(yī)療保障二）補(bǔ)充醫(yī)療保障 1 1、社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn) 2 2、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn) 3 3、社會(huì)醫(yī)療救助、社會(huì)醫(yī)療救助 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員、有條件的企、事業(yè)單位在參國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員、有條件的企、事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，我市實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有：目前，我市實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

3、療保險(xiǎn)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)企事業(yè)單位職工大企事業(yè)單位職工大病救助補(bǔ)充保險(xiǎn)病救助補(bǔ)充保險(xiǎn)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn) 四、四、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保方式基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保方式 參保方式有統(tǒng)帳結(jié)合和單建統(tǒng)籌兩種方式參保方式有統(tǒng)帳結(jié)合和單建統(tǒng)籌兩種方式 1、統(tǒng)帳結(jié)合：?jiǎn)挝宦毠ぐ蠢U費(fèi)工資總額的、統(tǒng)帳結(jié)合：?jiǎn)挝宦毠ぐ蠢U費(fèi)工資總額的8.2%繳納繳納,其中單位繳納其中單位繳納6.2%,個(gè)人繳納個(gè)人繳納2%單位退休人員按上年度全市社會(huì)平均工資的單位退休人員按上年度全市社會(huì)平均工資的6.2%的的標(biāo)準(zhǔn)由單位繳納標(biāo)準(zhǔn)由單位繳納 2、單建統(tǒng)籌：困難企業(yè)退休人員單列參保，無(wú)單、單建統(tǒng)籌：困難企業(yè)退休人員單

4、列參保，無(wú)單位依托的退休人員以及靈活就業(yè)人員參保，按全市在位依托的退休人員以及靈活就業(yè)人員參保，按全市在崗職工工資的崗職工工資的80%4.8%繳費(fèi)參保。繳費(fèi)參保。 繳費(fèi)年限暫定繳費(fèi)年限暫定20年。年。 五、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇五、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 按統(tǒng)帳結(jié)合參保待遇：按統(tǒng)帳結(jié)合參保待遇： 1、建立個(gè)人帳戶；、建立個(gè)人帳戶； 2、報(bào)銷住院費(fèi)用；、報(bào)銷住院費(fèi)用； 3、報(bào)銷特定病種門診費(fèi)用。、報(bào)銷特定病種門診費(fèi)用。 按單建統(tǒng)籌方式參保的待遇按單建統(tǒng)籌方式參保的待遇 1、報(bào)銷住院費(fèi)用。、報(bào)銷住院費(fèi)用。 2、報(bào)銷特定病種門診費(fèi)用、報(bào)銷特定病種門診費(fèi)用 （一）個(gè)人帳戶（一）個(gè)人帳戶 用于用于 參保人或家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)、零售藥參保人或家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店刷卡消費(fèi)。包括健康體檢、預(yù)防接種、家庭病床、店刷卡消費(fèi)。包括健康體檢、預(yù)防接種、家庭病床、購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)等消費(fèi)支出。購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)等消費(fèi)支出。 1、在職職工、在職職工35周歲以下，按繳費(fèi)基數(shù)周歲以下，按繳費(fèi)基數(shù)2.4%劃入劃入 36周歲至周歲至45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.6%劃入劃入 46周歲至退休前的，按繳費(fèi)基數(shù)的周歲至退休前的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.8%劃入劃入 2、退休人員以上年度在崗職工工資的、退休人員以上年度在崗職工工資的2.5劃入。劃入。 （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇 起付標(biāo)準(zhǔn)以

6、上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下屬于醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用按比例報(bào)銷。療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用按比例報(bào)銷。 Add our Title醫(yī)院級(jí)醫(yī)院級(jí)(類類)別別起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例（報(bào)銷比例（%）在職人員在職人員退休人員退休人員一級(jí)一級(jí)(類類)醫(yī)院醫(yī)院200元元90%93%二級(jí)二級(jí)(類類)醫(yī)院醫(yī)院500元元85%88%三級(jí)三級(jí)(類類)醫(yī)院醫(yī)院800元元80%83% （三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)：不同類別醫(yī)院報(bào)銷比例不同類別醫(yī)院報(bào)銷比例不同，年度最高報(bào)銷不同，年度最高報(bào)銷10萬(wàn)元。萬(wàn)元。 2、企事業(yè)單位

7、補(bǔ)充保險(xiǎn)：企事業(yè)單位補(bǔ)充保險(xiǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人支付部分再報(bào)銷人支付部分再報(bào)銷40%。 3、公務(wù)員補(bǔ)充保險(xiǎn)公務(wù)員補(bǔ)充保險(xiǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人支：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人支付部分再報(bào)銷付部分再報(bào)銷80%：自費(fèi)部分報(bào)銷：自費(fèi)部分報(bào)銷35%。 4、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)：大病補(bǔ)充保險(xiǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)以上報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)以上報(bào)銷90%，年度最高報(bào)銷，年度最高報(bào)銷40萬(wàn)元。萬(wàn)元。（四）特定病種門診（四）特定病種門診 1、病種范圍：高血壓病、糖尿病、精神病等共、病種范圍：高血壓病、糖尿病、精神病等共31個(gè)。個(gè)。 2、申報(bào)時(shí)間：慢性腎功能衰竭（透析治療），器、申報(bào)時(shí)間：慢性腎功能衰竭（透析治療），器官移植術(shù)后（抗排斥

8、治療），惡性腫瘤（放化療）官移植術(shù)后（抗排斥治療），惡性腫瘤（放化療）3個(gè)病種，在工作時(shí)間內(nèi)隨時(shí)受理申報(bào)。其他病種受理個(gè)病種，在工作時(shí)間內(nèi)隨時(shí)受理申報(bào)。其他病種受理申報(bào)一年兩次，上半年為申報(bào)一年兩次，上半年為5月月1日至日至5月月31日；下半年日；下半年為為11月月1日至日至11月月30日。日。 3、門診待遇：參保人選定醫(yī)院醫(yī)院門診就醫(yī)；報(bào)、門診待遇：參保人選定醫(yī)院醫(yī)院門診就醫(yī)；報(bào)銷不設(shè)起付線、按住院報(bào)銷比例報(bào)銷，不同病種有不銷不設(shè)起付線、按住院報(bào)銷比例報(bào)銷，不同病種有不同的報(bào)銷限額；同的報(bào)銷限額； 在醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。在醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。 六、六、 湛江市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院湛江市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 三類

9、醫(yī)院：三類醫(yī)院：廣醫(yī)附屬醫(yī)院、湛江市中心人民醫(yī)院、廣醫(yī)附屬醫(yī)院、湛江市中心人民醫(yī)院、廣東農(nóng)墾中心醫(yī)院、解放軍第廣東農(nóng)墾中心醫(yī)院、解放軍第422醫(yī)院。醫(yī)院。 二類醫(yī)院：二類醫(yī)院：市第一中醫(yī)院、第二中醫(yī)院、第二人市第一中醫(yī)院、第二中醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院、市婦幼保健院、民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院、市婦幼保健院、南油職工醫(yī)院、奧理德眼科醫(yī)院、縣人民醫(yī)院等。南油職工醫(yī)院、奧理德眼科醫(yī)院、縣人民醫(yī)院等。 一類醫(yī)院：一類醫(yī)院：區(qū)屬人民醫(yī)院、保健院、?？漆t(yī)院；區(qū)屬人民醫(yī)院、保健院、?？漆t(yī)院；?？泼駹I(yíng)醫(yī)院；部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院等。專科民營(yíng)醫(yī)院；部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院等。 1、按人均定額結(jié)算、按人均定額結(jié)算 2、按病種定額結(jié)算、按病種定額結(jié)算 3、按醫(yī)療費(fèi)包干結(jié)算、按醫(yī)療費(fèi)包干結(jié)算 4、按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算 5 按醫(yī)療消費(fèi)總量結(jié)算按醫(yī)療消費(fèi)總量結(jié)算（七）社保與醫(yī)院的結(jié)算方式（七）社保與醫(yī)院的結(jié)算方式人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，