基本醫(yī)療保險概述(新)幻

1、基本醫(yī)療保險概述基本醫(yī)療保險概述一、社會保險范圍一、社會保險范圍 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險工傷保險工傷保險失業(yè)保險失業(yè)保險養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險生育保險生育保險 二、醫(yī)療保險制度改革二、醫(yī)療保險制度改革由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療改為實行醫(yī)療保險由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療改為實行醫(yī)療保險 （一）建立第三方監(jiān)管機制（一）建立第三方監(jiān)管機制 （二）建立醫(yī)患雙方制約機制（二）建立醫(yī)患雙方制約機制 1、對病人的約束、對病人的約束 2、對醫(yī)院的約束：、對醫(yī)院的約束： 醫(yī)療保險醫(yī)療保險1.醫(yī)療保險實施前：醫(yī)療保險實施前：2. 醫(yī)療保險實施后： 三、覆蓋全民的醫(yī)療保障體系三、覆蓋全民的醫(yī)療保障體系 （一）基本醫(yī)療保障（一）基本

2、醫(yī)療保障 1 1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 2 2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 3 3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（二）補充醫(yī)療保障 （二）補充醫(yī)療保障二）補充醫(yī)療保障 1 1、社會醫(yī)療補充保險、社會醫(yī)療補充保險 2 2、商業(yè)補充保險、商業(yè)補充保險 3 3、社會醫(yī)療救助、社會醫(yī)療救助 補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險 國家機關(guān)公務(wù)員、有條件的企、事業(yè)單位在參國家機關(guān)公務(wù)員、有條件的企、事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可建立補充醫(yī)療保險。加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可建立補充醫(yī)療保險。目前，我市實施補充醫(yī)療保險有：目前，我市實施補充醫(yī)療保險有：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

3、療保險國家公務(wù)員醫(yī)療國家公務(wù)員醫(yī)療補充保險補充保險企事業(yè)單位職工大企事業(yè)單位職工大病救助補充保險病救助補充保險商業(yè)補充保險商業(yè)補充保險 四、四、 基本醫(yī)療保險參保方式基本醫(yī)療保險參保方式 參保方式有統(tǒng)帳結(jié)合和單建統(tǒng)籌兩種方式參保方式有統(tǒng)帳結(jié)合和單建統(tǒng)籌兩種方式 1、統(tǒng)帳結(jié)合：單位職工按繳費工資總額的、統(tǒng)帳結(jié)合：單位職工按繳費工資總額的8.2%繳納繳納,其中單位繳納其中單位繳納6.2%,個人繳納個人繳納2%單位退休人員按上年度全市社會平均工資的單位退休人員按上年度全市社會平均工資的6.2%的的標準由單位繳納標準由單位繳納 2、單建統(tǒng)籌：困難企業(yè)退休人員單列參保，無單、單建統(tǒng)籌：困難企業(yè)退休人員單

4、列參保，無單位依托的退休人員以及靈活就業(yè)人員參保，按全市在位依托的退休人員以及靈活就業(yè)人員參保，按全市在崗職工工資的崗職工工資的80%4.8%繳費參保。繳費參保。 繳費年限暫定繳費年限暫定20年。年。 五、醫(yī)療保險待遇五、醫(yī)療保險待遇 按統(tǒng)帳結(jié)合參保待遇：按統(tǒng)帳結(jié)合參保待遇： 1、建立個人帳戶；、建立個人帳戶； 2、報銷住院費用；、報銷住院費用； 3、報銷特定病種門診費用。、報銷特定病種門診費用。 按單建統(tǒng)籌方式參保的待遇按單建統(tǒng)籌方式參保的待遇 1、報銷住院費用。、報銷住院費用。 2、報銷特定病種門診費用、報銷特定病種門診費用 （一）個人帳戶（一）個人帳戶 用于用于 參保人或家庭成員在定點醫(yī)

5、療機構(gòu)、零售藥參保人或家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店刷卡消費。包括健康體檢、預(yù)防接種、家庭病床、店刷卡消費。包括健康體檢、預(yù)防接種、家庭病床、購買商業(yè)醫(yī)療健康保險等消費支出。購買商業(yè)醫(yī)療健康保險等消費支出。 1、在職職工、在職職工35周歲以下，按繳費基數(shù)周歲以下，按繳費基數(shù)2.4%劃入劃入 36周歲至周歲至45周歲的，按繳費基數(shù)的周歲的，按繳費基數(shù)的2.6%劃入劃入 46周歲至退休前的，按繳費基數(shù)的周歲至退休前的，按繳費基數(shù)的2.8%劃入劃入 2、退休人員以上年度在崗職工工資的、退休人員以上年度在崗職工工資的2.5劃入。劃入。 （二）基本醫(yī)療保險住院待遇（二）基本醫(yī)療保險住院待遇 起付標準以

6、上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下屬于醫(yī)起付標準以上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下屬于醫(yī)療保險范圍的費用按比例報銷。療保險范圍的費用按比例報銷。 Add our Title醫(yī)院級醫(yī)院級(類類)別別起付標準起付標準報銷比例（報銷比例（%）在職人員在職人員退休人員退休人員一級一級(類類)醫(yī)院醫(yī)院200元元90%93%二級二級(類類)醫(yī)院醫(yī)院500元元85%88%三級三級(類類)醫(yī)院醫(yī)院800元元80%83% （三）補充醫(yī)療保險（三）補充醫(yī)療保險 1、基本醫(yī)療保險：基本醫(yī)療保險：不同類別醫(yī)院報銷比例不同類別醫(yī)院報銷比例不同，年度最高報銷不同，年度最高報銷10萬元。萬元。 2、企事業(yè)單位

7、補充保險：企事業(yè)單位補充保險：基本醫(yī)療保險個基本醫(yī)療保險個人支付部分再報銷人支付部分再報銷40%。 3、公務(wù)員補充保險公務(wù)員補充保險：基本醫(yī)療保險個人支：基本醫(yī)療保險個人支付部分再報銷付部分再報銷80%：自費部分報銷：自費部分報銷35%。 4、大病補充保險：大病補充保險：基本醫(yī)療保險以上報銷基本醫(yī)療保險以上報銷90%，年度最高報銷，年度最高報銷40萬元。萬元。（四）特定病種門診（四）特定病種門診 1、病種范圍：高血壓病、糖尿病、精神病等共、病種范圍：高血壓病、糖尿病、精神病等共31個。個。 2、申報時間：慢性腎功能衰竭（透析治療），器、申報時間：慢性腎功能衰竭（透析治療），器官移植術(shù)后（抗排斥

8、治療），惡性腫瘤（放化療）官移植術(shù)后（抗排斥治療），惡性腫瘤（放化療）3個病種，在工作時間內(nèi)隨時受理申報。其他病種受理個病種，在工作時間內(nèi)隨時受理申報。其他病種受理申報一年兩次，上半年為申報一年兩次，上半年為5月月1日至日至5月月31日；下半年日；下半年為為11月月1日至日至11月月30日。日。 3、門診待遇：參保人選定醫(yī)院醫(yī)院門診就醫(yī)；報、門診待遇：參保人選定醫(yī)院醫(yī)院門診就醫(yī)；報銷不設(shè)起付線、按住院報銷比例報銷，不同病種有不銷不設(shè)起付線、按住院報銷比例報銷，不同病種有不同的報銷限額；同的報銷限額； 在醫(yī)院即時結(jié)算。在醫(yī)院即時結(jié)算。 六、六、 湛江市職工醫(yī)保定點醫(yī)院湛江市職工醫(yī)保定點醫(yī)院 三類

9、醫(yī)院：三類醫(yī)院：廣醫(yī)附屬醫(yī)院、湛江市中心人民醫(yī)院、廣醫(yī)附屬醫(yī)院、湛江市中心人民醫(yī)院、廣東農(nóng)墾中心醫(yī)院、解放軍第廣東農(nóng)墾中心醫(yī)院、解放軍第422醫(yī)院。醫(yī)院。 二類醫(yī)院：二類醫(yī)院：市第一中醫(yī)院、第二中醫(yī)院、第二人市第一中醫(yī)院、第二中醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院、市婦幼保健院、民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院、市婦幼保健院、南油職工醫(yī)院、奧理德眼科醫(yī)院、縣人民醫(yī)院等。南油職工醫(yī)院、奧理德眼科醫(yī)院、縣人民醫(yī)院等。 一類醫(yī)院：一類醫(yī)院：區(qū)屬人民醫(yī)院、保健院、?？漆t(yī)院；區(qū)屬人民醫(yī)院、保健院、?？漆t(yī)院；?？泼駹I醫(yī)院；部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院等。?？泼駹I醫(yī)院；部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院等。 1、按人均定額結(jié)算、按人均定額結(jié)算 2、按病種定額結(jié)算、按病種定額結(jié)算 3、按醫(yī)療費包干結(jié)算、按醫(yī)療費包干結(jié)算 4、按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算、按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算 5 按醫(yī)療消費總量結(jié)算按醫(yī)療消費總量結(jié)算（七）社保與醫(yī)院的結(jié)算方式（七）社保與醫(yī)院的結(jié)算方式人有了知識，就會具備各種分析能力，