循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

1、急診搶救中的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 急診搶救培訓(xùn) 主要內(nèi)容1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義2.一般檢測3.特殊循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測4.導(dǎo)管技術(shù)急診搶救培訓(xùn) 1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義概念 ： 血流動力學(xué)監(jiān)測：是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動態(tài)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)。急診搶救培訓(xùn) 1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義概念 ： 血流動力學(xué)：或稱血液動力學(xué)，是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動情況。急診搶救培訓(xùn) 1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意

2、義血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用 ：維持最佳氧輸送，保證組織灌注是血流動力學(xué)監(jiān)測的主要目的。 根據(jù)血流動力學(xué)的特點(diǎn)把循環(huán)系統(tǒng)分為：阻力血管、毛細(xì)血管、容量血管、血容量和心臟五個部分。 急診搶救培訓(xùn) 1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用 ：在這五個部分當(dāng)中，心臟作為動力源，維持著血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動。所以，血流動力學(xué)的基本原理多是從心臟的角度出發(fā)，觀察并研究五個部分的相互影響。 急診搶救培訓(xùn) 主要內(nèi)容1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義2.一般檢測3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測4.導(dǎo)管技術(shù)急診搶救培訓(xùn) 2.一般檢測精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤 血壓 脈率 尿量 急診搶救培訓(xùn) 2.一般檢測：精神狀態(tài)

3、是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的 反映。例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應(yīng)，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。 急診搶救培訓(xùn) 2.一般檢測：皮膚溫度、色澤是體表灌流情況的標(biāo)志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在。 急診搶救培訓(xùn) 2.一般檢測：血壓 收縮壓(SBP) 主要由心肌收縮性和心排血量決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)壓； 舒張壓(DBP) 其重要性是維持冠狀動脈灌注壓(CCP),因為CPP=DBP-

4、LVEDP（左室舒張末壓）； 脈壓：即SBP-DBP。正常3040mmHg。 平均動脈壓:是指心動周期的平均血壓，與心排血量和循環(huán)血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。急診搶救培訓(xùn) 2.一般檢測：血壓維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。 但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。例如心排出量已有明顯下降時，血壓的下降常滯后約40分鐘；通常認(rèn)為收縮壓90mnHg、脈壓1.0-1.5有休克；2.0為嚴(yán)重休克。急診搶救培訓(xùn) 2.一般檢測：尿量是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。 尿量4g/L，白血病及其他惡性腫瘤則低于1.8gL ，肝病20mg/L，肝

5、病時FDP60mg/L ，或D-Di水平升高或陽性； 5、血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2等。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：胃腸粘膜內(nèi)PH值監(jiān)測 根據(jù)休克時胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細(xì)菌移位、誘發(fā)膿毒癥和MODS；而全身血液動力學(xué)檢測常不能反映缺血嚴(yán)重器官組織的實際情況。測胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。phi測定是用間接方法。 pHi的正常范圍為7.357.45。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測 是應(yīng)用對機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、無或很少并發(fā)癥

6、。方法有心電圖(ECG)、自動化無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)等急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測 是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數(shù)，其特點(diǎn)有時可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥 方法有：中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測(IBP)等 急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測動脈壓力檢測 動脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測的基本指標(biāo)之一 與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān)急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測動脈壓力檢測動脈穿刺插管直接測壓法急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測動脈壓力檢測動脈

7、穿刺插管直接測壓法：適應(yīng)癥1.外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)，如腦膜瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)，以及有大量出血的手術(shù)2. 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)3. 低溫和控制性降壓4. 嚴(yán)重高血壓和心肌梗死5. 各類重癥休克6. 呼吸心跳停止復(fù)蘇后等急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測動脈壓力檢測動脈穿刺插管直接測壓法：測壓途徑1.橈動脈 為首選途徑，因穿刺和管理方便。2.股動脈 橈動脈穿刺困難時可選用，但應(yīng)注意預(yù)防污染3.足背動脈4. 耾動脈、腋動脈很少使用急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測動脈壓力檢測動脈穿刺插管直接測壓法：測壓方法及注意事項1.儀器和器材(略)2.動脈穿刺

8、插管術(shù)(略)3.Allen,s試驗急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測動脈壓力檢測動脈穿刺插管直接測壓法：Allen,s試驗正常15秒系血供不足Allen,s試驗報告估計來自尺動脈的掌淺弓血流7秒為Allen,s試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測動脈壓力檢測動脈穿刺插管直接測壓法：并發(fā)癥及防治1.并發(fā)癥有血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等2.動脈插管后血栓形成與下列因素有關(guān)：（1）置管時間（2）導(dǎo)管粗細(xì)和材料（3）病情和用藥（4）測壓部位（5）其他急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測動脈壓力檢測動脈

9、穿刺插管直接測壓法：預(yù)防常規(guī)行Allen,s試驗注意無菌操作減少動脈損傷經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時處理 急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測中心靜脈穿刺插管和測壓 經(jīng)皮穿刺中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長導(dǎo)管插入至下腔靜脈，可以測量中心靜脈壓（CVP）。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測中心靜脈穿刺插管和測壓 中心靜脈由四種成分組成1.右心室充盈壓2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細(xì)血管壓急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測中心靜脈穿刺插管和測

10、壓 中心靜脈臨床意義： 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測中心靜脈穿刺插管和測壓影響中心靜脈壓的因素：病理因素：張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心

11、靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測中心靜脈穿刺插管和測壓影響中心靜脈壓的因素： 藥物因素：測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。 其他因素：零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓

12、通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測肺動脈壓檢測漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈, 通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈（PAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在有左心功能不全時，進(jìn)行監(jiān)測很有必要。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測肺動脈壓檢測適應(yīng)癥：ARDS患者的診治低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測指導(dǎo)與評價血管活性藥物治療時的效果急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫急

13、診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測肺動脈壓檢測并發(fā)癥與防治：心律失常氣囊破例肺動脈出血和破例其他并發(fā)癥 感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測CO是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等。CO是反映心臟排血功能的重要指標(biāo)對評價病人心功能具有重要意義。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測測量方法：溫度稀釋發(fā)連續(xù)心排出血量測定（CCO）心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測CO有關(guān)的血流動力學(xué)指標(biāo)的正常值：CO 48

14、L/min（心輸出量）CI 2.84.2L/min/ m2(心臟指數(shù))SV 60-70ml/beat（每分鐘搏出量）SI 41-51ml/m2（心搏指數(shù)）急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測無創(chuàng)心排血量：生物阻抗法（TEB）超聲多普勒法 二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測無創(chuàng)心排血量：生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance, TEB)超聲多普勒法 二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測超聲多普勒法 ：食道超聲：通過測

15、定紅細(xì)胞移動的速度推算降主動脈的血流；其M型探頭可直接測量降主動脈直徑大小，從而提高了測量結(jié)果的準(zhǔn)確性計算公式為：CO降主動脈血流降主動脈橫截面積70急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測超聲多普勒法 ： 主要用于心臟病人的圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床治療。除了測定CO以外，血流波形還能提供心肌收縮、前負(fù)荷、后負(fù)荷等左心功能信息。 不足之處是經(jīng)食道導(dǎo)管定位較難，易受手術(shù)操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動脈球囊反搏及主動脈嚴(yán)重縮窄病人。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量監(jiān)測：肺動脈壓、肺楔嵌

16、壓與心排血指數(shù)監(jiān)測前負(fù)荷反映心功能。左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當(dāng)將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺動脈分支并將氣囊充氣使肺小動脈暫時嵌閉，這時導(dǎo)管頂管所受壓力基本接近肺靜脈和平均左心房壓力 。氣囊漂浮導(dǎo)管(Swan Ganz catheter)進(jìn)行右心導(dǎo)管監(jiān)測右側(cè)心腔和肺動脈壓、肺動脈嵌壓(Pcwp)和心排血指數(shù)等心腔血流動力學(xué)功能指標(biāo) 。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測肺動脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為1525mmHg(200一333kPa)，舒張壓為512mmHg

17、(0667-160kPa)。急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測肺毛細(xì)血管楔壓正常值為512mmHg(0667160kPa) PAWP15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。通過容量負(fù)荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài)。 急診搶救培訓(xùn) 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢測心排血量檢測心排出量檢測：CO常用于低血壓的分析：CO的測定有利于低張力狀態(tài)如體循環(huán)血管阻力(SVR)低、低CO或兩者均低時的診斷。如CO降低，再測定心率(HR)有助于明確其原因是否與心率或心室實際功能有關(guān)。測量方法：溫度稀釋法 。急診搶救培訓(xùn)

18、主要內(nèi)容1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義2.一般檢測3.特殊循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測4.導(dǎo)管技術(shù)急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管PiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的目的：早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學(xué)改變鑒別某些心衰、休克病人的病因指導(dǎo)嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度進(jìn)行科研觀察急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的指證：復(fù)雜的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測和處理急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-

19、Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測壓力圖形：急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測可測得參數(shù)：急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測可測得參數(shù)：急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測可測得參數(shù)：急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測可測得參數(shù)：急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測可測得參數(shù)：PAEDP（肺動脈舒張末壓）與PAWP:無肺疾患、心功不全時 PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全時 LVEDPPA

20、EDP 有相關(guān)性PAWP 12mmHg為異常 18mmHg不宜擴(kuò)容 25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫RAP（肺動脈壓）與LVEDP相關(guān)性不好急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測可測得參數(shù)：心排血量（CO）： 原理是通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部一定的時間注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)。肺動脈處的熱敏電阻所感應(yīng)的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線。通過公式計算出CO。 成人通常在近端孔向右房上部5秒內(nèi)快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復(fù)注射1次。連續(xù)3次，取平均值。 正常值：6.02.0L/min急診搶救培訓(xùn) 4.導(dǎo)管技術(shù)急診搶救培訓(xùn) Swan-Ganz導(dǎo)管PiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測4.導(dǎo)管技術(shù)PiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測PiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法基本原理： 心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比；主動脈阻力不同，用冷稀釋動脈心排血量均值作為參考校正常數(shù)： 置入中心靜脈導(dǎo)管，置入帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管，將導(dǎo)管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連，進(jìn)行3次熱稀釋法測定心排血量，對脈搏輪廓心輸出量進(jìn)行測定。急診搶救培訓(xùn) 4.