下肢動脈硬化閉塞

1、覃忠廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽血管外科12021/4/26老齡化的社會22021/4/26老年病人的特點32021/4/26動脈硬化閉塞癥周圍動脈硬化閉塞癥 (peripheral arterial occlusive disease，PAOD)下肢動脈硬化閉塞癥 (arterial sclerosis obliterans，ASO)重癥肢體缺血 (critical limb ischaemia，CLI) 5%的PAOD患者。 PAODASOCLI42021/4/26PAOD的流行病學(xué) 周圍動脈硬化閉塞癥(peripheral arterial occlusive disease，PAOD)

2、是常見的周圍血管疾病，近年來在世界范圍內(nèi)以其高發(fā)生率和廣泛累及率嚴(yán)重危及人們的身心健康和生存質(zhì)量。目前在全世界人口中約2.4患有PAOD，其中4050歲為5，5l70歲為10，70歲為30；甚至有學(xué)者預(yù)測2030年后，德國將有近34的人口受到PAOD影響1。盡管目前在我國沒有具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但其高發(fā)病率在臨床實踐中已受到關(guān)注。PAOD可能導(dǎo)致的肢體潰瘍、壞疽以及最終的肢體喪失和死亡是對人類健康的極大威脅。更為嚴(yán)重的是約5的PAOD患者會發(fā)展成重癥肢體缺血(critical limb ischaemia，CLI)，而CLI患者每年的病死率為252。1 Reekers JAPercutaneous

3、intentional extraluminal(subintimal) revascularization(PIER)for critical lower limb ischemia：too good to be true?J Endovasc Ther，2002，9：419-4212 Zelhr TCurrent state of endovasoular treatment popliteal artery diseaseVase Med，2007。12：223-23452021/4/26PAOD的治療目標(biāo) 動脈粥樣硬化確切的發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前所有的治療措施均不能使動脈硬化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

4、外科治療下肢動脈硬化閉塞癥著眼于改善下肢的缺血狀態(tài)、延長無痛行走距離、促進(jìn)潰瘍愈合、延長肢體的存活時間和改善生活質(zhì)量。因此，下肢血管重建選擇治療方法的基本原則應(yīng)當(dāng)是根據(jù)患者的具體情況，首選創(chuàng)傷小的方法來改善患肢血供，實現(xiàn)促進(jìn)患肢潰瘍愈合的目的。62021/4/26PAOD主要治療方法PAOD外科手術(shù)腔內(nèi)治療藥物治療72021/4/26常用外科手術(shù)治療方式82021/4/26目前治療趨勢腔內(nèi)治療傳統(tǒng)手術(shù)藥物治療92021/4/26個體化治療方案 下肢血管病變復(fù)雜多樣，其療效和遠(yuǎn)期預(yù)后受多種因素的影響，多數(shù)患者合并其他系統(tǒng)的慢性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、腦動脈硬化、糖尿病等，使治

5、療更加復(fù)雜。作為ASO的主要治療方法，腔內(nèi)治療、外科手術(shù)和藥物治療各有特點，各具優(yōu)勢，又互相補充，任何一種方法都不能解決所有類型的病變。臨床工作中，外科醫(yī)生應(yīng)全面掌握、靈活運用這三種武器，有針對性地制定個體化治療方案。PAOD腔內(nèi)治療藥物治療外科手術(shù)102021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1722.3.17Thursday, March 17, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。22:47:2022:47:2022:473/17/2022 10:47:20 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.1722:47:2022:47Mar-2217-Mar-2

6、212、人亂于心，不寬余請。22:47:2022:47:2022:47Thursday, March 17, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.1722.3.1722:47:2022:47:20March 17, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月17日星期四下午10時47分20秒22:47:2022.3.1715、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午10時47分22.3.1722:47March 17, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年3月17日星期四22時47分20秒22:47:2017 March 2022

7、17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。下午10時47分20秒下午10時47分22:47:2022.3.17TASC指南-指導(dǎo)治療的選擇 2000年，泛大西洋協(xié)作組織(TransAlantic Inter-Society Consensus，TASC)制定了外周動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)的標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。TASC指南根據(jù)PAD患者動脈閉塞的程度提出腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)手術(shù)的適應(yīng)證，但是隨著腔內(nèi)技術(shù)的提高，特別是對長段動脈閉塞的腔內(nèi)治療技術(shù)的提高，2006年TASC再次更新了它的指南。目前認(rèn)為復(fù)雜的TASC C和D級的髂動脈閉塞患者可以成功的進(jìn)行腔

8、內(nèi)治療3-4。而且更多的下肢動脈閉塞的患者也可以用腔內(nèi)治療。3 Leville CD，Kashyap VS，Clair DG，et alEndovascular management of iliac artery occlusion：extending treatment to TransAtlantic inter-Society Consensus class C and D patientsJJ Vasc Surg,2006， 43：32-394 Balzer JO，Gastinger V，Ritter R, et alPercutanous interventional recons

9、truction of the iliac arteries：primary and long-term ssucces rate in selected TASC C and D lesionsJEur Radiol，2006，16： 124-131 122021/4/26不同臨床表現(xiàn)的PAD患者的轉(zhuǎn)歸（TASC II）132021/4/26PAD的下肢缺血癥狀急性下肢缺血：局部血栓形成或者下肢動脈栓塞引起慢性下肢缺血：表現(xiàn)為無臨床癥狀、間歇性破行和嚴(yán)重下肢缺血142021/4/26急性下肢缺血的分級（TASC II）152021/4/26下肢急性缺血的診療流程（TASC II）162021

10、/4/26慢性下肢缺血的分級（TASC II）172021/4/26嚴(yán)重下肢缺血患者的治療流程（TASC II）182021/4/26主骼動脈病變分型（TASC II）192021/4/26股腘動脈病變分型（TASC II）202021/4/26腔內(nèi)介入治療腔內(nèi)介入方法現(xiàn)已有很大發(fā)展，隨著技術(shù)的發(fā)展和各種問題的逐一解決，血管腔內(nèi)技術(shù)在診治疾病中的可行性、先進(jìn)性和優(yōu)越性逐步展現(xiàn)。212021/4/26腔內(nèi)技術(shù)的優(yōu)勢和不足優(yōu)勢：(1)操作本身的微創(chuàng)性；(2)避免了全身麻醉及其并發(fā)癥；(3)避免了手術(shù)較大量的失血等風(fēng)險；(4)高齡老年患者對于手術(shù)的恐懼而不愿接受手術(shù)；(5)老年患者體質(zhì)原因難以耐受手

11、術(shù)的創(chuàng)傷打擊；(6)較低的操作并發(fā)癥；(7)較低的圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；(8)給患者留有再次轉(zhuǎn)流手術(shù)的可行性；(9)患者性功能(特別是在男性患者)的維持；(10)術(shù)后即可進(jìn)食、術(shù)后較短的臥床時間和較快的身體恢復(fù)、生活質(zhì)量的快速改善。不足：在于術(shù)后再狹窄的可能，需要多次干預(yù)；費用昂貴，而且需要后續(xù)治療費用；需要密切隨訪、患者的隨訪依從性對結(jié)果影響較大。222021/4/26 入路入路親水導(dǎo)絲診斷導(dǎo)絲血管鞘導(dǎo)引導(dǎo)管鞘各種導(dǎo)管腔內(nèi)治療整體解決方案 治療治療 自膨式支架 球囊擴(kuò)張式支架 藥物涂層支架* 小血管及超長球囊 各種常規(guī)球囊*即將停產(chǎn) 通路通路 真腔內(nèi)穿過CTO導(dǎo)管 內(nèi)膜下重返真腔導(dǎo)管

12、閉合閉合 封堵止血器232021/4/26掌握治療指征是成功的前提TASC A型病變首選血管腔內(nèi)治療，TASC D型病變首選手術(shù)治療。TASC B型病變傾向用血管腔內(nèi)治療；手術(shù)風(fēng)險不高的TASC C型病變患者傾向用手術(shù)治療。隨著近年來腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及器械的不斷改進(jìn)，較多TASC C和D型病變的患者，腔內(nèi)治療都取得了較好的療效5。因此。只要經(jīng)濟(jì)情況許可，對于髂動脈狹窄、閉塞性病變的患者。均可首選創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、恢復(fù)快的腔內(nèi)治療6。5Christopher D,Vikram S,Daniel G,et al.Endovascular management of iliac artery o

13、cclusions：extending treatment to TransAtlantic InterSociety Consensus class C and D patientsJJ Vasc Surg,2006A3(1)：32-396De Rccck A，Hendriks JM，Delrue F，et a1Long-term results of primary stenting for long and complex iliac artery occlusionsJ Acta Chir Belg,2006106(2)：187-192242021/4/26髂股動脈閉塞的腔內(nèi)治療252

14、021/4/26穿刺入路是腔內(nèi)治療成功的重要環(huán)節(jié)髂動脈閉塞性病變?nèi)肼罚?1.對側(cè)股動脈逆行穿刺入路；對于支架遠(yuǎn)心端需要精確定位者 2.同側(cè)股動脈逆行穿刺人路髂動脈狹窄病變； 3.經(jīng)肱動脈穿刺人路；雙側(cè)髂動脈閉塞。 4.混合人路。股動脈病變?nèi)肼罚?1.股動脈順行入路：適合股淺動脈中遠(yuǎn)段及膝下動脈病變； 2.股動脈逆行入路建立“翻山”通路：適合對側(cè)股淺動脈近端病變； 3.多點穿刺入路262021/4/26選擇合適的投照角度髂內(nèi)外動脈分叉處的病變：左側(cè)病變，選擇右前斜位300左右，右側(cè)病變選擇左前斜位300左右；股深、股淺動脈分叉處病變選擇同側(cè)斜位300-450。272021/4/26導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)是

15、腔內(nèi)治療的關(guān)鍵通常對于主髂動脈狹窄性病變可以選擇0.035英寸軟導(dǎo)絲；對于主髂動脈閉塞性或股淺動脈病變，可能更適宜選擇0.018英寸導(dǎo)絲；對于膝下動脈狹窄/閉塞性病變，0.014英寸導(dǎo)絲更為合適。應(yīng)用于內(nèi)膜下血管成形術(shù)(SIA；PIER)的Outback導(dǎo)管(Cordis，Johnson and Johnson，Miami，F(xiàn)L)和Pioneer導(dǎo)管(Medtronic，Minneapolis，MN)282021/4/26動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)292021/4/26術(shù)前準(zhǔn)備全面評估患者一般情況，調(diào)整、控制血壓140/90 mmHg、餐后2 h

16、血糖11 mmol/L。血管多普勒超聲、CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等檢查ABI指數(shù)(ankle-brachial index，踝肱指數(shù))常用于下肢動脈缺血性疾病的初篩、病變嚴(yán)重程度的判斷、病變進(jìn)展的監(jiān)測和預(yù)后的判斷等。開通靜脈通道：一是可以補充液體，二是當(dāng)發(fā)生意外時可迅速處理。留置尿管止痛302021/4/26操作流程動脈穿刺：Seldinger技術(shù)。導(dǎo)管造影：連續(xù)動脈造影確定病變范圍和治療方案。通過狹窄或閉塞節(jié)段：導(dǎo)管和導(dǎo)絲互相配合前進(jìn)，通常情況下以導(dǎo)絲“出頭”1 cm左右為宜，利用“路徑圖技術(shù)（road map)”經(jīng)皮腔內(nèi)擴(kuò)張術(shù)(pereutaneous angiop

17、lasty，PTA)：一般股腘動脈病變選擇直徑68 mm球囊，髂股段采用直徑812 mm球囊，膝下段病變多采用直徑4 mm球囊，球囊長度視病變段長度酌定。支架植入：自膨支架。導(dǎo)管直接溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）：必要時。閉合穿刺點：壓迫或無創(chuàng)閉合器。312021/4/26成功的關(guān)鍵-通過閉塞段直接穿入法捻鉆法內(nèi)膜下通過322021/4/26復(fù)雜病變的通過方法內(nèi)膜下成形術(shù)(subintimal angioplasty，SIA)，選用outback導(dǎo)管輔助裝置回到真腔。導(dǎo)絲設(shè)法通過閉塞段后利用捕捉器分別經(jīng)兩側(cè)股動脈血管真腔拉出體外作為后續(xù)“kissi

18、ng方法”(即兩側(cè)同時球囊擴(kuò)張，同時釋放支架)的工作導(dǎo)絲。332021/4/26治療導(dǎo)管的應(yīng)用經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)：球囊直徑較正常管徑大l mm左右，其長度盡可能地覆蓋病變。對于多節(jié)段病變者，依據(jù)先遠(yuǎn)端后近端的原則依次處理。342021/4/26支架植入內(nèi)支架的直徑一般較正常血管徑大1015左右，長度應(yīng)充分覆蓋病變段，兩端超出病變段0.51cm。對于雙側(cè)髂動脈閉塞累及腹主動脈末端開口者，PTA和置入內(nèi)支架采用“Kissing”方法，兩側(cè)支架要求超過髂動脈分叉23 cm，支架開口保持一致。352021/4/26術(shù)后處理應(yīng)用西洛他唑(50 mg/次，2次/d)和阿司匹林(100 mg/d)

19、維持治療。戒煙；控制血脂，目標(biāo)為 LDL100 mg/L，高?；颊?LDL70 mg/L；控制血壓，目標(biāo)為140/90 mmHg（18.7/12.0 hPa），如有糖尿病和腎功能不全， 則血壓130/80 mmHg（17.3/10.7 hPa）；控制血糖（糖尿病患者），目標(biāo)為HbA1c7.0；補充葉酸（同型半肌氨酸高于14umol/L 時）。下肢功能鍛煉每次至少3045分鐘，每周至少3次，持續(xù)至少12 周。362021/4/26臨床實例372021/4/26病例-1男，85歲。PAOD。靜息痛、右踇趾末節(jié)壞疽。Rutherford分期5級。TASC II D型。PTA+STENT，對側(cè)股動脈逆

20、行入路。382021/4/26392021/4/26402021/4/26病例-2男，68歲。PAOD。靜息痛、左3、4趾末節(jié)壞疽。Rutherford分期5級。TASC II C型。PTA+STENT+CDT，對側(cè)股動脈逆行入路。412021/4/26422021/4/26432021/4/26病例-3男，60歲。PAOD、HBP、AAA。右側(cè)間歇性跛行5年、右足潰瘍15天。Rutherford分期5級。TASC II B型。PTA+STENT，左肱動脈入路。442021/4/26452021/4/26462021/4/26病例-4男，74歲。PAOD。右側(cè)間歇性跛行50M。Rutherfo

21、rd分期3級。TASC II D型。右側(cè)PTA+STENT，同側(cè)股動脈順行入路。472021/4/26482021/4/26492021/4/26502021/4/26病例-5男，68歲。PAOD。右側(cè)間歇性跛行50M。Rutherford分期3級。TASC II D型。右側(cè)PTA+STENT，對側(cè)股動脈逆行入路腔內(nèi)治療后行取栓+股-股人工血管搭橋術(shù)。512021/4/26522021/4/26532021/4/26病例-6女，62歲。PAOD。間歇性跛行200M。Rutherford分期2級。TASC II B型。右側(cè)PTA+STENT，同側(cè)股動脈順行入路。腔內(nèi)治療后假性動脈瘤形成。5420

22、21/4/26552021/4/26腔內(nèi)治療失敗原因術(shù)后早期的支架或旁路失敗(小于30天)大部分是因為技術(shù)或策略錯誤，或者患者同時合并高凝狀態(tài)、流出道問題等；3個月至1年的再狹窄或閉塞，一般是由于內(nèi)膜增生造成的；更晚的再狹窄或閉塞，往往是動脈硬化疾病本身進(jìn)展所致；此外，還有部分患者術(shù)后發(fā)生支架或旁路血管閉塞，是由于依從性問題，未按時服用抗血小板或抗凝藥物導(dǎo)致復(fù)發(fā)。562021/4/26關(guān)于腔內(nèi)治療的金玉良言必須嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證。PAOD治療的絕對適應(yīng)證是重度間歇性跛行和嚴(yán)重肢體缺血者，也就是Fontaine分期的b期或Rutherford分級3級以上的病變。換言之，ASO治療適應(yīng)證的選擇依據(jù)

23、只能是患者的臨床癥狀，而非影像學(xué)表現(xiàn)。不考慮癥狀輕重，見到狹窄就下支架，這是極不科學(xué)、極不負(fù)責(zé)的做法，應(yīng)該堅決杜絕。倡導(dǎo)“有限治療”原則。在治療指征明確的前提下，仍然要強(qiáng)調(diào)“有限治療”?！坝邢拗委煛痹瓌t就是只治療有治療指征的病變，治療有指征的病變時盡量少干擾相對正常的血管段。球囊擴(kuò)張和支架植入都不可避免地造成血管內(nèi)膜損傷，不可避免地引發(fā)血管內(nèi)膜增生，進(jìn)而導(dǎo)致再狹窄。因此，對相對較輕的病變過早進(jìn)行干預(yù)或?qū)ο鄬φ５膮^(qū)段進(jìn)行連帶干預(yù)都可能會導(dǎo)致病變加重和擴(kuò)展，造成“多米諾骨牌”效應(yīng)。572021/4/26謝 謝！謝 謝！謝 謝！582021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1722.3.17Thursday, March 17, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。22:47:2322:47:2322:473/17/2022 10:47:23 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.1722:47:2322:47Mar-2217-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。22:47:2322:47:2322:47Thursday, March 17, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.1722.3.1722:47:2322:47:23March 17, 2