血液透析抗凝技術(shù)應(yīng)用與護(hù)理課件

1、血液凈化抗凝技術(shù)及護(hù)理血液凈化常用的抗凝技術(shù)l普通肝素抗凝技術(shù)l 低分子量肝素抗凝技術(shù)l 無(wú)肝素抗凝技術(shù)l 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)血液凈化常用的抗凝技術(shù)一、普通肝素抗凝技術(shù) 肝素是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，分子量6000-25000Da。 通過(guò)與抗凝血酶III(AT-III)結(jié)合，使之構(gòu)型改變，與凝血酶、凝血因子X(jué)a、IXa、 XIIa結(jié)合并滅活。是常用的抗凝劑，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。血液凈化常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝具有很多優(yōu)點(diǎn)：起效快（3-5min）半衰期短（1-1.5h）魚(yú)精蛋白可中和同時(shí)普通肝素是混合物，存在許多差異性片斷，導(dǎo)致藥物結(jié)合率、清除率不同，以及其它問(wèn)題： 自發(fā)性出血自

2、發(fā)性出血高脂血癥高脂血癥骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松血小板減少血小板減少脫發(fā)脫發(fā)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)血液凈化常用的抗凝技術(shù) 肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大，正常人為（378）分鐘，尿毒癥患者可延長(zhǎng)至60-90分鐘。所以應(yīng)制定個(gè)體化的使用方案，并在血液凈化過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)。并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治對(duì)透析過(guò)程突發(fā)出血的患者立即停用，并給予對(duì)透析過(guò)程突發(fā)出血的患者立即停用，并給予肝素拮抗劑肝素拮抗劑魚(yú)精蛋白（魚(yú)精蛋白（1:11:1或或1:21:2）有潛在出血危險(xiǎn)的患者可選擇低分子肝素有潛在出血危險(xiǎn)的患者可選擇低分子肝素高危出血患者不宜使用肝素高危出血患者不宜使用肝素肝素在透析過(guò)程中的應(yīng)用 體內(nèi)首劑肝素：于血液透析開(kāi)始

3、前35分鐘，按0.3-0.5mg/kg的劑量或遵醫(yī)囑由靜脈端一次性注入。 追加肝素：遵醫(yī)囑從血液透析動(dòng)脈管路上的肝素管 路端由肝素泵持續(xù)輸注。 必要時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo) 透析結(jié)束前3060分鐘停止給藥血液凈化常用的抗凝技術(shù)l普通肝素抗凝技術(shù)l 低分子量肝素抗凝技術(shù)l 無(wú)肝素抗凝技術(shù)l 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)血液凈化常用的抗凝技術(shù)二、低分子肝素抗凝技術(shù) 低分子量肝素低分子量肝素LMWHLMWH通過(guò)普通肝素解聚而獲通過(guò)普通肝素解聚而獲得的得的, ,主要抑制Xa活性，對(duì)凝血時(shí)間影響小，顯現(xiàn)明顯的抗栓/抗凝作用分離現(xiàn)象。出血危險(xiǎn)性小，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，使用方法安全，有效，更適宜長(zhǎng)期使用的抗凝劑。血

4、液凈化常用的抗凝技術(shù)其抗凝療效至少與普通肝素相當(dāng)出血并發(fā)癥更少使用更方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)Xa因子活性ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲血透和移植協(xié)會(huì)） 指南明確指出: L LMMWWH H比比普普通通肝肝素素更更適適宜宜血血透透低分子肝素的不良反應(yīng)不能完全避免出血，必要時(shí)用魚(yú)精蛋白中和，但效果不如普通肝素發(fā)生率普通肝素罕見(jiàn)，應(yīng)用肝素過(guò)敏者不能用LMWH血小板減少出血 213過(guò)敏低分子肝素在透析過(guò)程中的應(yīng)用透前一次性靜脈注射，不需要追加劑量?？倓┝康?/3透析前，1/3透析2.5小時(shí)后應(yīng)用。 1、低分子肝素鈉、低分子肝素鈉 5000IU/ 0.4ml/支支 2 2、低分子肝素鈣（速碧林）、低分子肝素

5、鈣（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支支 6000AxaIU/ 0.6ml/支支 3 3、達(dá)肝素鈉（法安明）、達(dá)肝素鈉（法安明）： 5000IU/支支 4 4、依諾肝素鈉（克賽）：、依諾肝素鈉（克賽）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支支 6000AxaIU/ 0.6ml/支支目前臨床常用的低分子肝素血液凈化常用的抗凝技術(shù)l普通肝素抗凝技術(shù)l 低分子量肝素抗凝技術(shù)l 無(wú)肝素抗凝技術(shù)l 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)血液透析常用的抗凝技術(shù)三、無(wú)肝素透析適用于： 活動(dòng)性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、近期手術(shù)、大面積創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性檢查等 應(yīng)用肝素有禁忌癥者，如肝素過(guò)敏、肝素

6、引起血小板減少癥等無(wú)肝素在透析過(guò)程中的應(yīng)用 1.保證血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。 2.選擇生物相容性好的透析器。 3.專人觀察和護(hù)理。血液凈化常用的抗凝技術(shù)l普通肝素抗凝技術(shù)l 低分子量肝素抗凝技術(shù)l 無(wú)肝素抗凝技術(shù)l 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)四、局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù) 抗凝原理： 枸櫞酸鈉能與血中游離鈣螯合生成難以解離的可溶性復(fù)合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用 輸入方法：血液進(jìn)入透析器時(shí)枸櫞酸鈉濃度維持在2.5-5mmol/L，即可獲得滿意的抗凝效果血液透析常用的抗凝技術(shù)局部枸櫞酸局部枸櫞酸枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 氯化鈣氯化鈣護(hù) 理一、 常

7、規(guī)肝素抗凝的護(hù)理 血液透析前： 詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)出血傾向或出血現(xiàn)象皮膚黏膜淤血皮膚黏膜淤血牙齦出血牙齦出血眼底出血眼底出血痰中帶血痰中帶血痔瘡出血痔瘡出血月經(jīng)過(guò)多月經(jīng)過(guò)多 認(rèn)真查看患者病史有無(wú)外傷、手術(shù)、內(nèi)出血有無(wú)外傷、手術(shù)、內(nèi)出血最近血常規(guī)報(bào)告最近血常規(guī)報(bào)告護(hù) 理肝素首劑的配制：。將肝素一支2ml，100mg,125000U稀釋成20ml 5mg/ml5mg/ml護(hù) 理血液透析中觀察和護(hù)理 透析前3-5min遵醫(yī)囑給予肝素首劑 透析過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的 生命體征 嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入，觀察肝素夾子是否處于開(kāi)放狀態(tài)，防止因肝素未追加而使透析器和管路凝血 嚴(yán)密觀察透析機(jī)上的動(dòng)脈

8、壓、靜脈壓和跨膜壓護(hù) 理 嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血液的顏色 動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓下降動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓下降血液顏色變暗、透析器血液顏色變暗、透析器“黑線黑線”靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊提 示 出 現(xiàn)提 示 出 現(xiàn)不 同 程 度不 同 程 度的凝血的凝血護(hù) 理 透析過(guò)程中血流量在200-300ml之間為宜血流量不足，應(yīng)及時(shí)處理 透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察穿刺針處有無(wú)滲血 透析結(jié)束前30-60min及時(shí)停肝素泵和夾畢肝素夾子護(hù) 理 透析結(jié)束后觀察透析器和管路，是否有血液凝固現(xiàn)象 肝素抗凝后的宣教以便下次透析時(shí)及時(shí)調(diào)整肝素用量由于肝素具有反跳作用，透析結(jié)束仍然會(huì)有凝血的障礙 避免

9、碰撞、擦傷、摔倒等外傷 血液透析后創(chuàng)傷性的檢查和治療應(yīng)在4-6h后進(jìn)行 避免進(jìn)食過(guò)燙、過(guò)硬食物 保持大便通暢，不用力解大便 觀察穿刺針處有無(wú)出血現(xiàn)象護(hù) 理二、低分子量肝素抗凝的護(hù)理 使用前做好三查七對(duì)工作，詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，出血史 準(zhǔn)確配制低分子肝素劑量正確，兩人核對(duì) 透析過(guò)程中，每隔30min巡視機(jī)器上的靜脈壓，動(dòng)脈壓，跨膜壓 定期檢測(cè)凝血功能 低分子肝素鈉的配制： 將低分子肝素鈉一支0.4ml,5000U稀釋成5ml1000U/ml低分子肝素鈣（速碧林）的配制： 將低分子肝素鈉一支0.4ml,稀釋成4ml護(hù) 理三、無(wú)肝素透析的護(hù)理 在患者能夠耐受的情況下，盡量調(diào)高血流量，250-300ml之間 定時(shí)用生理鹽水沖洗透析器和管路，一般30-60min沖生理鹽水150-200ml一次護(hù) 理 根據(jù)生理鹽水沖洗量，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整超濾量 透析過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，注意動(dòng)靜脈壓力的變化（上升提示有凝血可能，加強(qiáng)沖洗） 嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血液顏色的變化（顏色變黑有凝血可能，同時(shí)觀察動(dòng)脈壺張力，上升提示凝血可能