護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT參考課件

1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理部護(hù)理部2014.812022-3-18制定依據(jù)制定依據(jù)1. 衛(wèi)生部衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范20102.河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范20133.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第第5版版4.綜合綜合3月月24日保定市衛(wèi)生局組織各級(jí)醫(yī)日保定市衛(wèi)生局組織各級(jí)醫(yī) 院專(zhuān)家共同討論意見(jiàn)院專(zhuān)家共同討論意見(jiàn) 22022-3-18護(hù)理文件記錄原則護(hù)理文件記錄原則真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整客觀規(guī)范32022-3-18護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求123一律使用藍(lán)一律使用藍(lán)黑或碳素墨黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)水筆書(shū)寫(xiě) 一律使用阿拉伯一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和數(shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)

2、間，日期用年時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間月日，時(shí)間采用采用24小時(shí)制，小時(shí)制，具體到分鐘具體到分鐘書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確正確42022-3-18護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)修改護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)修改出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡原來(lái)的字跡如：“患者皮膚患者皮膚

3、輕度輕度 （王麗，（王麗，2013年年5月月10日日9：00）無(wú)黃）無(wú)黃染，染，書(shū)寫(xiě)過(guò)程護(hù)士長(zhǎng)有審查護(hù)士書(shū)寫(xiě)過(guò)程護(hù)士長(zhǎng)有審查護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的責(zé)任書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的責(zé)任,修改時(shí)修改時(shí)可直接做錯(cuò)誤更正，在其右可直接做錯(cuò)誤更正，在其右上角填寫(xiě)修改內(nèi)容并注明修上角填寫(xiě)修改內(nèi)容并注明修改時(shí)間、修改人簽署全名改時(shí)間、修改人簽署全名（如果上方無(wú)空隙，可以在（如果上方無(wú)空隙，可以在就近空白處填寫(xiě)）。修改用就近空白處填寫(xiě)）。修改用筆和書(shū)寫(xiě)用筆一致筆和書(shū)寫(xiě)用筆一致時(shí)間、數(shù)字、簽名不得涂改時(shí)間、數(shù)字、簽名不得涂改52022-3-18護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的權(quán)限護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的權(quán)限 實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)期、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)期、進(jìn)

4、修、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由有資質(zhì)的帶教護(hù)士審寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名，閱、修改并簽名，修改用筆要與書(shū)寫(xiě)用筆修改用筆要與書(shū)寫(xiě)用筆一致一致,保證簽名及時(shí)，杜絕代簽。保證簽名及時(shí)，杜絕代簽。帶教老師姓名帶教老師姓名/學(xué)生姓名學(xué)生姓名62022-3-18體溫單書(shū)寫(xiě)方法體溫單書(shū)寫(xiě)方法72022-3-18眉欄用藍(lán)黑眉欄用藍(lán)黑或黑墨水筆或黑墨水筆填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容容 數(shù)字除特殊數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均說(shuō)明外，均使用阿拉伯使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，數(shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位單位體溫單填體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)寫(xiě)體體溫溫單單書(shū)

5、書(shū)寫(xiě)寫(xiě)要要求求82022-3-18體溫單書(shū)寫(xiě)基本方法體溫單書(shū)寫(xiě)基本方法日期：住院日期首頁(yè)第日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填寫(xiě)年日需填寫(xiě)年-月月-日（如：日（如：2013729）。每頁(yè)體溫單的第）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日需填寫(xiě)月-日（如日（如08-01），其余只填寫(xiě)日期），其余只填寫(xiě)日期1術(shù)后日數(shù)：為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅筆填寫(xiě)。手術(shù)（分娩）當(dāng)術(shù)后日數(shù)：為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅筆填寫(xiě)。手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，填寫(xiě)日為術(shù)日，填寫(xiě)“術(shù)日術(shù)日”；次日為術(shù)后第一日，填寫(xiě)；次日為術(shù)后第一日，填寫(xiě)“1”，依次填寫(xiě)，依次填寫(xiě)至至“14”日為止，若在

6、日為止，若在14日內(nèi)進(jìn)行第日內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，填寫(xiě)斜線，填寫(xiě)“術(shù)術(shù)2”，至，至14天為止天為止, 如：術(shù)日如：術(shù)日 1 2/術(shù)術(shù)2 3/1 4/2（第二（第二次手術(shù)日期為分母）次手術(shù)日期為分母） 24042之間用紅色水筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂格填寫(xiě)入之間用紅色水筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂格填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)（轉(zhuǎn)出科室不再記錄時(shí)間）（轉(zhuǎn)出科室不再記錄時(shí)

7、間）3 當(dāng)心率與入院時(shí)間有沖突時(shí)，兩者錯(cuò)開(kāi)書(shū)寫(xiě)，入院時(shí)間在前當(dāng)心率與入院時(shí)間有沖突時(shí)，兩者錯(cuò)開(kāi)書(shū)寫(xiě)，入院時(shí)間在前 書(shū)寫(xiě)可超過(guò)書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40，破折號(hào)占兩小格，如入院，破折號(hào)占兩小格，如入院九時(shí)十分九時(shí)十分” 492022-3-18 體溫不升時(shí)，在體溫不升時(shí)，在3535線處畫(huà)藍(lán)線處畫(huà)藍(lán)“ “” ”并與相鄰溫度相并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下連，在其藍(lán)叉下方畫(huà)方畫(huà)“ “” ”長(zhǎng)度不長(zhǎng)度不超過(guò)兩小格。超過(guò)兩小格。 體溫突然上升或體溫突然上升或下降與病情不符下降與病情不符時(shí)應(yīng)復(fù)測(cè)，核實(shí)時(shí)應(yīng)復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫?zé)o誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫(xiě)一上方用藍(lán)筆寫(xiě)一英文英文“ “v v” ”。 患者長(zhǎng)期不在時(shí)患者長(zhǎng)期

8、不在時(shí)寫(xiě)寫(xiě)“ “外出外出” ”。1.1.當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫(huà)當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫(huà) “”。如腋下體溫，先畫(huà)。如腋下體溫，先畫(huà)“”表示體溫，再將表示體溫，再將“”畫(huà)于其外，表示脈搏。如相鄰畫(huà)于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連中間用紅線相連2.2.體溫突然上升或下降與病情體溫突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在不符時(shí)應(yīng)復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫(xiě)一英文原體溫上方用藍(lán)筆寫(xiě)一英文“V V”體溫單書(shū)寫(xiě)方法（特殊情況）體溫單書(shū)寫(xiě)方法（特殊情況）102022-3-18降溫圖形體溫不

9、升脈搏短絀心率脈搏4.4.體溫不升時(shí)，在體溫不升時(shí)，在3535線處畫(huà)藍(lán)色線處畫(huà)藍(lán)色“ ”“ ”并與并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)相鄰溫度相連，在其藍(lán)色色“ ”“ ”下方畫(huà)下方畫(huà)“ ”“ ”長(zhǎng)度不超過(guò)兩小格長(zhǎng)度不超過(guò)兩小格3.采取物理或藥物采取物理或藥物30min30min后，再次測(cè)量體溫以后，再次測(cè)量體溫以“”表示在降溫前溫度的同一表示在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，縱格內(nèi)，紅虛線紅虛線與降溫前與降溫前相連，下次測(cè)得的溫度用相連，下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線藍(lán)線仍與降溫前溫度相連仍與降溫前溫度相連5.脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均

10、用時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連紅線相連 112022-3-186. 心率、脈搏超過(guò)心率、脈搏超過(guò)180次次/分時(shí)，在體溫單脈搏分時(shí)，在體溫單脈搏180處處 畫(huà)紅色畫(huà)紅色“ ”或或“ ” ，并與相鄰心率、，并與相鄰心率、脈搏相連，在其紅色脈搏相連，在其紅色“ ”或或“ ”， 上上方畫(huà)方畫(huà)“” 長(zhǎng)長(zhǎng) 度不超過(guò)度不超過(guò)兩小格。兩小格。122022-3-18呼吸欄呼吸欄 相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。 應(yīng)用呼吸機(jī)通氣的患者，記錄時(shí)用應(yīng)用呼吸機(jī)通氣的患者，記錄時(shí)用“R ”表示，表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，呼吸參數(shù)記錄在護(hù)理記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，呼吸參數(shù)記錄在

11、護(hù)理記錄單上。記錄單上。132022-3-18大便次數(shù)欄大便次數(shù)欄 記錄患者前一日記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日晨起或下午測(cè)體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)，并記于當(dāng)日晨起或下午測(cè)體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)，并記錄當(dāng)日大便欄內(nèi)，用數(shù)字表示。錄當(dāng)日大便欄內(nèi)，用數(shù)字表示。特殊特殊情況情況“12/E”表示自行排便表示自行排便1次，次，灌腸后又排便灌腸后又排便2次次“4/2E”表示灌腸表示灌腸2次排便次排便次次大便失禁者用大便失禁者用“”表示表示142022-3-18血壓欄血壓欄新入院患者常規(guī)測(cè)新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次量、記錄一次每周應(yīng)至少測(cè)量并記每周應(yīng)至少測(cè)量并記錄一次血壓，或按醫(yī)錄一次血壓，或按醫(yī)囑要求執(zhí)

12、行囑要求執(zhí)行每日測(cè)量血壓兩次以?xún)?nèi)，每日測(cè)量血壓兩次以?xún)?nèi)，寫(xiě)在血壓欄內(nèi)，測(cè)量多寫(xiě)在血壓欄內(nèi)，測(cè)量多次者記錄在護(hù)理記錄單次者記錄在護(hù)理記錄單上上（歸入病歷內(nèi)）（歸入病歷內(nèi)） 152022-3-18總?cè)肓靠側(cè)肓?總出量總出量填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字總?cè)肓靠側(cè)肓靠偝隽靠偝隽窟M(jìn)食量、食物中的含水量、飲水量、輸液量和輸血量進(jìn)食量、食物中的含水量、飲水量、輸液量和輸血量等等尿量、大便量、咯出物量（咯血、痰量）、嘔尿量、大便量、咯出物量（咯血、痰量）、嘔吐物量、出血量、吐物量、出血量、引流量引流量、創(chuàng)面滲液量及其它、創(chuàng)面滲液量及其它排出物的總量排出物的總量記錄患者前一日記錄患者前一日24小時(shí)的小時(shí)的總引流

13、量，每總引流量，每24小時(shí)總結(jié)、小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)一次，不足填寫(xiě)一次，不足24小時(shí)的小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫(xiě)以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫(xiě)包括：胸水、腹水、胃液包括：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量和傷口引出液的總量162022-3-18身高、體重欄身高、體重欄只寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字只寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字入院時(shí)測(cè)量一次，每周測(cè)量體重一次或入院時(shí)測(cè)量一次，每周測(cè)量體重一次或遵醫(yī)囑，記錄在相應(yīng)欄中。遵醫(yī)囑，記錄在相應(yīng)欄中。危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)填寫(xiě)危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)填寫(xiě)“臥床臥床”172022-3-18過(guò)敏藥物欄過(guò)敏藥物欄 記錄患者過(guò)敏藥物的名稱(chēng)，用紅筆記錄患者過(guò)敏藥物的名稱(chēng)，用紅筆逐頁(yè)填寫(xiě)相應(yīng)欄中的第一格

14、內(nèi)，若當(dāng)日皮逐頁(yè)填寫(xiě)相應(yīng)欄中的第一格內(nèi)，若當(dāng)日皮試陽(yáng)性，記錄在當(dāng)日的對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。試陽(yáng)性，記錄在當(dāng)日的對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。182022-3-18記錄頻次記錄頻次1新入院患者當(dāng)日常規(guī)測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常新入院患者當(dāng)日常規(guī)測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行（規(guī)執(zhí)行（15:00 以后入院患者次日補(bǔ)記測(cè)量三次以后入院患者次日補(bǔ)記測(cè)量三次）2重癥患者、新生兒：每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次重癥患者、新生兒：每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次345級(jí)護(hù)理：測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次級(jí)護(hù)理：測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次、級(jí)護(hù)理：常規(guī)每日晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次。手術(shù)患者在級(jí)護(hù)理：常規(guī)每日晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次

15、。手術(shù)患者在術(shù)前日晚加測(cè)一次，術(shù)后日二次，連測(cè)三天，以后按護(hù)理常規(guī)測(cè)量術(shù)前日晚加測(cè)一次，術(shù)后日二次，連測(cè)三天，以后按護(hù)理常規(guī)測(cè)量體溫超過(guò)體溫超過(guò)37.5以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。192022-3-18住院患者常規(guī)測(cè)體溫日二次住院患者常規(guī)測(cè)體溫日二次。新入院患者入院當(dāng)日測(cè)體溫日三次，次日按新入院患者入院當(dāng)日測(cè)體溫日三次，次日按常規(guī)常規(guī)測(cè)體溫日二次測(cè)體溫日二次。體溫超過(guò)體溫超過(guò)37.5及以上者，日測(cè)四次，直至正常及以上者，日測(cè)四次，直至正常持續(xù)三天后按常規(guī)執(zhí)行。持續(xù)三天后按常規(guī)執(zhí)行。新

16、生兒、危重癥患者日測(cè)體溫至少四次。新生兒、危重癥患者日測(cè)體溫至少四次。7歲以上脈搏呼吸隨體溫連續(xù)測(cè)。歲以上脈搏呼吸隨體溫連續(xù)測(cè)。血壓遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。血壓遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。新入院患者常規(guī)測(cè)量體重一次，以后每周測(cè)量一新入院患者常規(guī)測(cè)量體重一次，以后每周測(cè)量一次并填寫(xiě)。次并填寫(xiě)。兒科體溫單202022-3-18測(cè)量時(shí)間（僅供參考）測(cè)量時(shí)間（僅供參考）測(cè)量頻次測(cè)量頻次測(cè)量時(shí)間測(cè)量時(shí)間每日一次7:00或10:00或14:00測(cè)量每日兩次7:00或10:0014:00測(cè)量每日三次 7:00 10:0018:00測(cè)量每日四次 7:00 10:0014:0018:00測(cè)量 每個(gè)時(shí)間段所畫(huà)測(cè)量的最高體溫，如患

17、者不在，回來(lái)后及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如每個(gè)時(shí)間段所畫(huà)測(cè)量的最高體溫，如患者不在，回來(lái)后及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如 有需要或病情變化隨時(shí)測(cè)量有需要或病情變化隨時(shí)測(cè)量 特殊病情者可下午測(cè)量特殊病情者可下午測(cè)量212022-3-18 醫(yī)囑單醫(yī)囑單222022-3-18 醫(yī)囑必須由有資質(zhì)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上。醫(yī)囑必須由有資質(zhì)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上。 有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。無(wú)誤后再執(zhí)行。 口頭醫(yī)囑：在搶救或術(shù)中時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)護(hù)士應(yīng)口頭醫(yī)囑：在搶救或術(shù)中時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)護(hù)士應(yīng)與醫(yī)師復(fù)核一遍。執(zhí)行后留取安瓿，搶救結(jié)束后醫(yī)與醫(yī)師復(fù)核一遍。執(zhí)行后留取安瓿，搶救結(jié)束后

18、醫(yī)師即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑師即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。232022-3-18 醫(yī)囑有效時(shí)間在醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上的小時(shí)以上的 醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)時(shí)，按醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)時(shí)，按 停止醫(yī)囑處理；護(hù)停止醫(yī)囑處理；護(hù)士執(zhí)行后簽全名。士執(zhí)行后簽全名。 護(hù)士每天執(zhí)行的護(hù)士每天執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽字，由執(zhí)行護(hù)士簽字，不歸入病歷。不歸入病歷。在醫(yī)囑后標(biāo)明在醫(yī)囑后標(biāo)明“即即刻刻”或或“st”字樣的字樣的護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單242022-3-18 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單252022-3-18護(hù)理記錄單：護(hù)理記錄單：護(hù)理評(píng)估單護(hù)理評(píng)估單護(hù)理計(jì)劃

19、單護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單262022-3-18 護(hù)理病歷首頁(yè)（評(píng)估單）護(hù)理病歷首頁(yè)（評(píng)估單）適用所有新入院患者，患者轉(zhuǎn)科后填寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄單適用所有新入院患者，患者轉(zhuǎn)科后填寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄單護(hù)理病歷首頁(yè)（住院評(píng)估單）白班應(yīng)在患者入院護(hù)理病歷首頁(yè)（住院評(píng)估單）白班應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成，夜班本班內(nèi)完成，入院宣教夜班本班內(nèi)完成，入院宣教24小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前的依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前的“”打打“”，需要概要描述，需要概要描述的內(nèi)容填寫(xiě)在相應(yīng)的橫線上的內(nèi)容填寫(xiě)在相應(yīng)的橫線上 “入院時(shí)間入院時(shí)間”應(yīng)與體溫單記錄、醫(yī)生住院病歷的時(shí)間一致應(yīng)與體溫單記錄、醫(yī)生住院病歷的

20、時(shí)間一致 患者評(píng)估：患者發(fā)生病情變化或手術(shù)等，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估患者評(píng)估：患者發(fā)生病情變化或手術(shù)等，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估（ADL、壓瘡、跌倒），結(jié)果與患者病情相符、壓瘡、跌倒），結(jié)果與患者病情相符如有高危險(xiǎn)因素（壓瘡、跌倒等）填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并在患者如有高危險(xiǎn)因素（壓瘡、跌倒等）填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并在患者床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)272022-3-18護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單適用于病情適用于病情危重、大手危重、大手術(shù)后和需要術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病嚴(yán)密觀察病情，或病情情，或病情有變化的患有變化的患者者姓名姓名 性別性別年齡年齡 科別科別床號(hào)床號(hào) 病案病案號(hào)日期號(hào)日期 時(shí)時(shí)間間體溫體溫 脈搏脈搏 呼吸呼吸 血壓血壓

21、氧飽和度氧飽和度心電示波心電示波入量、出量、入量、出量、病情及治療。病情及治療。包括包括282022-3-18護(hù)理記錄單填寫(xiě)內(nèi)容護(hù)理記錄單填寫(xiě)內(nèi)容生命體征、生命體征、血氧飽和度血氧飽和度記錄數(shù)值記錄數(shù)值房顫：記錄房顫：記錄為 心 率為 心 率 / 脈脈搏搏“吸氧吸氧” 根據(jù)實(shí)際根據(jù)實(shí)際情況在相情況在相應(yīng)欄內(nèi)填應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值入數(shù)值心電示波心電示波監(jiān)測(cè)患者，監(jiān)測(cè)患者，要根據(jù)監(jiān)要根據(jù)監(jiān)測(cè)情況如測(cè)情況如實(shí)記錄心實(shí)記錄心電示波電示波123292022-3-18護(hù)理記錄單填寫(xiě)內(nèi)容護(hù)理記錄單填寫(xiě)內(nèi)容“入量入量”將使將使用靜脈輸注的用靜脈輸注的各種藥物、口各種藥物、口服的各種食物服的各種食物和飲料以及經(jīng)和飲料

22、以及經(jīng)鼻胃管、腸管鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液輸注的營(yíng)養(yǎng)液等填在等填在“入量入量”欄內(nèi)填數(shù)字欄內(nèi)填數(shù)字?！俺隽砍隽俊睂⒛?、將尿、便、嘔吐物、便、嘔吐物、引流物等填在引流物等填在“出量出量”欄內(nèi)欄內(nèi)填數(shù)字填數(shù)字?！安∏榧爸委煵∏榧爸委煛睓谟涗浕颊卟谟涗浕颊卟∏?、重要的治情、重要的治療、檢查時(shí)間，療、檢查時(shí)間，所給予的護(hù)理所給予的護(hù)理措施和效果，措施和效果，各種引流管及各種引流管及其他應(yīng)描述顏其他應(yīng)描述顏色性質(zhì)量等色性質(zhì)量等456302022-3-18護(hù)理記錄單填寫(xiě)內(nèi)容護(hù)理記錄單填寫(xiě)內(nèi)容意識(shí)：清醒、意識(shí)：清醒、嗜睡、模糊、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷昏睡、昏迷（淺、深），（淺、深），使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)使用鎮(zhèn)靜劑

23、無(wú)法判斷意識(shí)狀法判斷意識(shí)狀態(tài)，可記錄態(tài)，可記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài)”昏迷、驚厥、昏迷、驚厥、休克、中毒、休克、中毒、呼吸衰竭、循呼吸衰竭、循環(huán)衰竭患者觀環(huán)衰竭患者觀察瞳孔情況察瞳孔情況78312022-3-18 護(hù)理記錄頻次護(hù)理記錄頻次 I級(jí)護(hù)理：病?；颊?，隨時(shí)記錄，最長(zhǎng)不超過(guò)級(jí)護(hù)理：病?；颊撸S時(shí)記錄，最長(zhǎng)不超過(guò)2 2 小時(shí)；病重患者，每班至少記錄一次；病情趨于小時(shí)；病重患者，每班至少記錄一次；病情趨于 穩(wěn)定后每天記錄一次穩(wěn)定后每天記錄一次 II II、級(jí)護(hù)理患者有病情變化或特殊檢查治療級(jí)護(hù)理患者有病情變化或特殊檢查治療時(shí)時(shí) 應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄 河北省要求記錄關(guān)鍵點(diǎn)：入院、出院、手術(shù)、病

24、河北省要求記錄關(guān)鍵點(diǎn)：入院、出院、手術(shù)、病 情變化、輸血、特殊用藥、特殊檢查等。情變化、輸血、特殊用藥、特殊檢查等。322022-3-18 護(hù)理記錄內(nèi)容要求護(hù)理記錄內(nèi)容要求新入院新入院/轉(zhuǎn)入患轉(zhuǎn)入患者首次記錄者首次記錄入院入院/轉(zhuǎn)入原因和主訴，異常癥狀與體征；入院轉(zhuǎn)入原因和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉(zhuǎn)入當(dāng)轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù)理（包括護(hù)理級(jí)別、臥位、飲天給予的主要治療、護(hù)理（包括護(hù)理級(jí)別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容 特殊藥物

25、、特特殊藥物、特殊檢查、特殊殊檢查、特殊治療操作治療操作 特殊藥物要寫(xiě)明給藥時(shí)間、原因、劑量、用法、用藥特殊藥物要寫(xiě)明給藥時(shí)間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)后反應(yīng) 特殊檢查要記錄檢查名稱(chēng)、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)特殊檢查要記錄檢查名稱(chēng)、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察理觀察 特殊治療、操作要記錄實(shí)施時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)特殊治療、操作要記錄實(shí)施時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)332022-3-18護(hù)理記錄內(nèi)容要求護(hù)理記錄內(nèi)容要求 患者出院患者出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院/轉(zhuǎn)出時(shí)間目前情轉(zhuǎn)出時(shí)間目前情況況 、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容 輸血患者：輸血患者： （1）記錄患者血型、血量、輸

26、注時(shí)間、沖管情況、）記錄患者血型、血量、輸注時(shí)間、沖管情況、輸注滴速、患者的全身及局部情況輸注滴速、患者的全身及局部情況 （2）輸血前必須經(jīng)雙人進(jìn)行核對(duì)（夜間一名護(hù)士）輸血前必須經(jīng)雙人進(jìn)行核對(duì)（夜間一名護(hù)士時(shí)，由值班醫(yī)生協(xié)助核對(duì)）后，并在指定位置簽時(shí)，由值班醫(yī)生協(xié)助核對(duì)）后，并在指定位置簽字，方可輸注字，方可輸注342022-3-18手術(shù)患者護(hù)理記錄內(nèi)容手術(shù)患者護(hù)理記錄內(nèi)容術(shù)前術(shù)前1日日記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)術(shù)

27、后術(shù)后2日日記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、返回病室時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)名稱(chēng)、返回病室時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)(清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)淺昏迷、深昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài))、術(shù)后生命體征以及傷口與引流情術(shù)后生命體征以及傷口與引流情況等況等術(shù)后術(shù)后3 日日記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、返回病室時(shí)間、意識(shí)術(shù)名稱(chēng)、返回病室時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)狀態(tài)(清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、鎮(zhèn)靜昏睡、淺昏迷、深昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)狀態(tài))、術(shù)后生命體征以及傷口、術(shù)后生命體征以及傷口與引流情況等與引流情況

28、等352022-3-18詳細(xì)記錄搶救過(guò)程，如搶救措施中的給藥（時(shí)間-藥物-劑量-給藥方式，均一一照實(shí)依次記錄，必須全面、準(zhǔn)確、真實(shí)、不能遺漏 若搶救成功病情趨于平穩(wěn)后應(yīng)記錄準(zhǔn)備進(jìn)一步采取醫(yī)療、護(hù)理的措施及注意的問(wèn)題，記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由 若搶救失敗應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的死亡時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖平線）及家屬意見(jiàn)（ 同意停止搶救、拒絕搶救），尸體料理、宣布死亡者（醫(yī)師，臨時(shí)醫(yī)囑） 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間 搶搶救救護(hù)護(hù)理理記記錄錄362022-3-18交接班小結(jié)、總結(jié)

29、交接班小結(jié)、總結(jié) 每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)朊堪嗑突颊叩牟∏椤⒅委?、護(hù)理、總?cè)?出出量小結(jié)一次，每天量小結(jié)一次，每天7:00總結(jié)一次，將總結(jié)一次，將24小時(shí)出、小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，間書(shū)寫(xiě)，在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫(xiě)總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分橫線下分別填寫(xiě)總?cè)肓俊⒖偝隽?，或依?jù)病情分類(lèi)計(jì)算、總結(jié)，簽全名，然后記錄在體溫單上類(lèi)計(jì)算、總結(jié)，簽全名，然后記錄在體溫單上 。372022-3-18護(hù)理記錄單（電子病歷）護(hù)理記錄單（電子病歷）電子病歷記錄時(shí)必須使用自己的工號(hào)登錄電子病歷記錄時(shí)必須使用自己的工號(hào)登錄電腦操作，電子病歷打印后，錄入者本人電腦操作，電子病歷打印后，錄入者本人親