第八章影響血液和造血系統(tǒng)藥

1、第八章 影響血液及造血系統(tǒng)藥一、學(xué) 習(xí) 要 求 1掌握肝素、華法林、鏈激酶、噻氯匹啶、維生素K、氨甲苯酸、垂體后葉素、枸櫞酸鈉的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及應(yīng)用注意。2熟悉鐵劑、葉酸、維生素B12、右旋糖酐的作用和應(yīng)用。二、內(nèi) 容 提 要（一） 抗凝血藥抗凝血藥通過影響血液凝固過程，阻止血液凝固的藥物。主要治療或預(yù)防血栓栓塞性疾病。常用藥物有肝素、低分子量肝素、華法林、枸櫞酸鈉、鏈激酶、尿激酶、噻氯匹啶、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等。肝素（heparin）肝素在體內(nèi)、外均有迅速而強(qiáng)大的抗凝作用。其作用機(jī)制是激活抗凝血酶III，使其加速滅活凝血因子IIa、IX a、X a、XI a、XII a，肝素加速這一反

2、應(yīng)達(dá)千倍以上。臨床用于血栓栓塞性疾病可防止血栓形成與擴(kuò)大；彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)應(yīng)早期使用；心血管外科手術(shù)、血液透析、心導(dǎo)管檢查等時(shí)用作體內(nèi)、外抗凝。過量易引起自發(fā)性出血，嚴(yán)重者可用魚精蛋白（protamine）解救；其他有過敏反應(yīng)、血小板減少、骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折、孕婦可引起早產(chǎn)及胎兒死亡。肝、腎功能不全，出血性疾病及有出血傾向者，如血友病、活動(dòng)性潰瘍病及孕婦禁用。華法林（warfarin）口服吸收完全、起效慢、作用久，僅在體內(nèi)有抗凝作用。作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素K的作用，用于防治血栓栓塞性疾病，常用作肝素使用后的維持用藥。過量可致出血，嚴(yán)重者用維生素K救治。應(yīng)注意藥物相互作用。禁忌證

3、同肝素。枸櫞酸鈉（sodium citrate）枸櫞酸根離子與血漿中的Ca2+形成難解離的可溶性絡(luò)合物，使血中游離Ca2+濃度降低而發(fā)揮抗凝作用。主要用于體外血液保存及輸血時(shí)用。大量輸血或輸入速度太快，可使血中游離Ca2+濃度降低導(dǎo)致手足抽搐，尤其在新生兒及幼兒容易發(fā)生，必要時(shí)用鈣鹽防治。鏈激酶（streptokinase）能使纖溶酶原激活因子的前體活化為激活因子，激活因子使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，降解纖維蛋白而溶解血栓。臨床用于急性血栓栓塞性疾病。自發(fā)性出血較多見，嚴(yán)重出血用氨甲苯酸等救治?？砂l(fā)生過敏反應(yīng)。3個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性出血、近期要手術(shù)者、有出血傾向、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓及癌癥患者禁用。噻

4、氯匹啶（ticlopidine，抵克立得）為強(qiáng)效抑制血小板聚集藥，臨床用于預(yù)防急性心肌再梗死，腦缺血性疾病及冠狀動(dòng)脈栓塞性疾病。近期出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、對(duì)本品過敏者、血小板減少患者禁用。維生素K（vitamin K）維生素K的氫醌型作為羧化酶的輔酶，參與凝血因子、的活化，用于防治維生素K缺乏引起的出血，也用于長(zhǎng)期使用華法林、阿司匹林等抑制肝臟凝血酶原合成引起的出血。尚有解痙止痛作用，可緩解膽絞痛等。維生素K1靜注過快可因血壓劇降而死亡，故應(yīng)以肌內(nèi)注射為宜；較大劑量維生素K3、K4可致新生兒高鐵血紅蛋白血癥、溶血性貧血，故新生兒應(yīng)用必須慎重，葡萄糖-6-磷酸脫氧酶（G-6-PD）缺乏者也可誘

5、發(fā)溶血性貧血。肝硬化及晚期肝病者出血用本藥無效。氨甲苯酸（aminomethylbenzoic acid，止血芳酸）抑制纖溶酶原的激活因子，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，抑制纖維蛋白的降解而達(dá)到止血目的。臨床用于纖溶亢進(jìn)引起的出血，也可用于鏈激酶、尿激酶過量所致的出血，彌漫性血管內(nèi)凝血后期應(yīng)用防止纖溶亢進(jìn)引起的出血。泌尿科手術(shù)后、腎扭傷病人應(yīng)慎用或忌用，以免在輸尿管內(nèi)形成凝塊造成尿路堵塞。用量過大可促進(jìn)血栓形成，誘發(fā)心肌梗死。有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用。垂體后葉素（pituitrin）收縮肺及腸系膜小動(dòng)脈，降低肺及門靜脈壓力而達(dá)到止血目的，臨床主要用于肺咯血和門脈高壓引起的上消化道出血

6、。增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收發(fā)揮抗利尿作用，適用于尿崩癥的治療。禁用于高血壓及冠心病患者。常用的鐵劑有硫酸亞鐵（ferrous sulfate）、富馬酸亞鐵（ferrous fumarate）、葡萄糖酸亞鐵（ferrous gluconate）、右旋糖酐鐵（iron dextran）等?？诜F劑以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段吸收。鐵參與構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白和含鐵的酶。鐵缺乏可引起缺鐵性貧血，臨床主要用于慢性失血、需鐵量增加和吸收障礙引起的缺鐵性貧血。小兒誤服1g以上可致急性中毒，急救用特效解毒藥去鐵胺（deferoxamine）。胃生素C、稀鹽酸、果糖、半胱氨酸等可使Fe3+還原為

7、Fe2+，故能促進(jìn)鐵吸收；胃酸缺乏、抗酸藥、高鈣、高磷酸鹽食物、含鞣酸的茶及植物及四環(huán)素等可妨礙鐵吸收。葉酸（folic acid）在體內(nèi)還原為具有活性的四氫葉酸起效，葉酸缺乏，可造成巨幼紅細(xì)胞性貧血，臨床主要用于各種原因引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血；葉酸拮抗藥如甲氨蝶呤等引起的貧血，需用亞葉酸鈣（calcium folinate）治療。孕婦服用葉酸可預(yù)防胎兒發(fā)生神經(jīng)管畸形。維生素B12（vitamin B12）必須與胃壁細(xì)胞分泌的“內(nèi)因子”結(jié)合，才能在腸道吸收。本品參與葉酸的循環(huán)利用，維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能，臨床主要用于惡性貧血，與葉酸合用治療巨幼紅細(xì)胞性貧血，還可用于神經(jīng)炎，神經(jīng)萎縮等。右旋糖酐

8、（dextran）有右旋糖酐70（中分子右旋糖酐），右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）和右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）。中分子和低分子右旋糖酐分子量較大，能擴(kuò)充血容量，防治各種原因引起的低血容量性休克。低分子和小分子右旋糖酐能抑制紅細(xì)胞和血小板聚集，防止血栓形成，臨床用于血栓栓塞性疾病及各種休克的輔助治療，亦可用于DIC的治療。小分子右旋糖酐有滲透性利尿作用，臨床用于防治急性腎功能衰竭。不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀；用量過大易致出血；可影響血型鑒定，大量應(yīng)用可致低蛋白血癥；血小板減少癥及出血性疾患者禁用。1了解低分子量肝素、尿激酶、雙嘧達(dá)莫、酚磺乙胺、人促紅細(xì)胞生成素的作用特點(diǎn)及應(yīng)用。

9、低分子肝素（low-molecular-weight heparins，LMWHs）其選擇性高，抗凝血因子Xa活性強(qiáng)；抗凝血作用強(qiáng)；半衰期較長(zhǎng)，每天只需皮下注射一次；比較安全，引起出血的不良反應(yīng)少。本品有逐漸取代普通肝素用于血栓栓塞性疾病的防治，尤其是預(yù)防。尿激酶（urokinase，UK）直接激活纖溶酶原，而溶解新鮮血栓。無抗原性，用于對(duì)鏈激酶過敏或耐藥者。對(duì)纖維蛋白溶解選擇性也不強(qiáng)，也易致出血。禁忌證同鏈激酶。組織型纖溶酶原激活劑（ tissue-type plasminogan activator，t-PA）能選擇性激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)循環(huán)血液中的纖溶系統(tǒng)幾無影響，臨

10、床用于急性心肌梗死和肺栓塞。過量也可引起出血。雙嘧達(dá)莫（dipyridamole，潘生丁）抑制血小板聚集。與阿司匹林合用可增強(qiáng)療效。臨床用于防治血栓栓塞性疾病。不宜與葡萄糖液以外的其他藥物混合注射。酚磺乙胺（etamsylate，止血敏）可促使血小板增生，增強(qiáng)血小板聚集和黏附性，促進(jìn)凝血活性物質(zhì)釋放，并能增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管滲透性。臨床用于防治手術(shù)出血、內(nèi)臟出血、血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。人紅細(xì)胞生成素（human erythropoietin，EPO）能刺激紅系干細(xì)胞，促使紅系干細(xì)胞增殖、分化、成熟，使紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量增加。主要用于慢性腎衰性貧血和晚期腎病所致的貧血。主

11、要不良反應(yīng)為血壓升高，用藥期間應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血壓。骨髓腫瘤、白血病患者及孕婦禁用。單項(xiàng)選擇題1肝素激活抗凝血酶，滅活凝血因子AIIa、a、IX a、X a、XII aBIIa、IX a、X a、XI a、XII aCa、IX a、X a、XI a、XII aDa、 a、X a、XI a、XII aEIIa、 a、X a、XI a、XII a2肝素常用給藥途徑為A口服B皮下注射C肌內(nèi)注射D吸入給藥E靜脈滴注3彌散性血管內(nèi)凝血早期可用A華法林B氨甲苯酸C肝素D尿激酶E阿司匹林4華法林與何藥合用作用減弱A苯妥英鈉B阿司匹林C水合氯醛D甲苯磺丁脲E西米替丁5華法林抗凝作用特點(diǎn)A起效慢、維持久、僅在體內(nèi)

12、有抗凝作用B起效快、維持久、僅在體內(nèi)有抗凝作用C起效慢、維持短、僅在體內(nèi)有抗凝作用D起效慢、維持久、僅在體外有抗凝作用E起效慢、維持久、體內(nèi)、外均有抗凝作用6急性血栓栓塞性疾病患者使用后可能使血栓溶解的藥物是A肝素B阿司匹林C華法林D鏈激酶E雙嘧達(dá)莫7對(duì)與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原有選擇性作用的藥物是A鏈激酶B尿激酶C組織型纖溶酶原激活劑D阿司匹林E噻氯匹啶8維生素K對(duì)下列何種出血無效A膽道梗阻所致出血B膽瘺所致出血C新生兒出血D肝素所致出血E華法林所致出血9垂體后葉素對(duì)何種出血療效較佳A手術(shù)后滲血B血小板減少性紫癜C肺咯血D纖溶亢進(jìn)出血E新生兒出血10甲狀腺次全切除術(shù)后創(chuàng)口滲血明顯者宜用A安特諾

13、新B維生素KC垂體后葉素D氨甲苯酸E酚磺乙胺11慢性失血所致的貧血治療宜用A硫酸亞鐵B葉酸C亞葉酸鈣D維生素B12E氫化可的松12妨礙鐵吸收的物質(zhì)是A維生素CB稀鹽酸C半胱氨酸D果糖E氫氧化鋁13甲氨蝶呤所致貧血宜用A葉酸B亞葉酸鈣C硫酸亞鐵D維生素B12E維生素K14為預(yù)防胎兒發(fā)生神經(jīng)管畸形，孕婦應(yīng)補(bǔ)充A硫酸亞鐵B葉酸C亞葉酸鈣D維生素B6E維生素B1215惡性貧血患者宜選A維生素PPB維生素B1C維生素B2D維生素B6E維生素B1216中分子右旋糖酐的主要作用是A擴(kuò)充血容量B抑制血小板聚集C抑制紅細(xì)胞疊連D改善微循環(huán)E滲透性利尿17可干擾血型鑒定的藥物是A肝素B華法林C鏈激酶D右旋糖酐E硫

14、酸亞鐵18輸血抗凝時(shí)宜選A華法林B阿司匹林C尿激酶D枸櫞酸鈉E噻氯匹啶19血小板減少性紫癜宜選A維生素KB垂體后葉素C酚磺乙胺D氨甲苯酸E安特諾新多項(xiàng)選擇題1肝素可用于防治A心肌梗死BDIC后期C血友病D心血管外科手術(shù)抗凝E腦栓塞2低分子量肝素的特點(diǎn)A抗凝血因子活性強(qiáng)B抗凝血因子活性強(qiáng)C抗凝血作用強(qiáng)D半衰期長(zhǎng)E引起出血的不良反應(yīng)少3在體外具有抗凝作用的藥物有A肝素B華法林C枸櫞酸鈉D尿激酶E噻氯匹啶4下列抗凝血藥過量引起出血解救藥正確的是A肝素魚精蛋白B華法林維生素KC枸櫞酸鈉鈣劑D鏈激酶氨甲苯酸E噻氯匹啶垂體后葉素5具有抑制血小板聚集作用的藥物是A噻氯匹啶B雙嘧達(dá)莫C前列環(huán)素D阿司匹林E低分

15、子右旋糖酐6維生素K的不良反應(yīng)和應(yīng)用注意包換A維生素K1靜注過快可因血壓劇降而死亡B較大劑量K3、K4可引起溶血性貧血CG6PD缺乏者可誘發(fā)溶血性貧血D口服常引起惡心、嘔吐E肝硬化出血維生素K無效7氨甲苯酸臨床用于A肺、甲狀腺等手術(shù)后滲血B鏈激酶過量所致的出血C肝素過量所致的出血D華法林過量所致的出血EDIC后期使用8垂體后葉素的不良反應(yīng)有A血壓升高B腹痛、腹瀉C過敏反應(yīng)D高鐵血紅蛋白血癥E溶血性貧血9妨礙鐵吸收的因素有A維生素CB抗酸藥C濃茶D中藥煎劑E牛奶10低分子右旋糖酐可用于A低血容量性休克B血栓栓塞性疾病CDICD防治腎功能衰竭E血型鑒定填空題1抗凝藥中體內(nèi)、外均有抗凝的是，僅在體內(nèi)

16、抗凝的是，僅用于體外抗凝的是，能溶解新鮮血栓的是。2下列藥物引起出血用何藥解救：肝素，華法林，枸櫞酸鈉，鏈激酶。3彌漫性血管內(nèi)凝血早期用，目的是；晚期用，目的是。4肝素可激活，加速滅活等。5華法林抗凝作用特點(diǎn)、。作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素K由轉(zhuǎn)變?yōu)?，干擾凝血因子在肝內(nèi)合成。6鏈激酶能使轉(zhuǎn)變?yōu)?，后者使纖溶酶原激活為纖溶酶而溶解纖維蛋白。7抗血小板藥有、等。8維生素K參與凝血因子的活化。9氨甲苯酸抑制，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而止血，對(duì)和患者禁用。10垂體后葉素主要用于和出血患者。11不細(xì)胞低色素性貧血用，巨幼紅細(xì)胞性貧血用，惡性貧血用，乙胺嘧啶引起的貧血用。12右旋糖酐有、等作用。問答題1簡(jiǎn)述

17、肝素的作用和用途。2簡(jiǎn)述華法林的抗凝特點(diǎn)及機(jī)制。3簡(jiǎn)述維生素K、氨甲苯酸的作用和用途。4影響鐵吸收的因素有哪些？ 5不同類型和貧血分別用什么藥糾正？為什么？6簡(jiǎn)述右旋糖酐的作用和用途。參考答案單項(xiàng)選擇題1B2E3C4A5A6D7C8D9C10D11A12E13B14B15E16A17D18D19C多項(xiàng)選擇題1ADE2ACDE3AC4ABCD5ABCDE6ABCDE7ABE8ABC9BCDE10ABC填空題1肝素華法林枸櫞酸鈉鏈激酶2魚精蛋白維生素K鈣劑氨甲苯酸3肝素防止凝血因子和纖維蛋白原耗竭氨甲苯酸防止纖溶亢進(jìn)引起出血4抗凝血酶III IIa、IX a、X a、XI a、X II a5起效慢

18、作用久僅在體內(nèi)有抗凝作用環(huán)氧型氫醌型II、IX、Xa6纖溶酶原激活因子的前體激活因子7噻氯匹啶雙嘧達(dá)莫前列環(huán)素阿司匹林8、9抑制纖溶酶原的激活因子血栓形成傾向有血栓栓塞病史者10肺咯血門脈高壓引起的上消化道出血11鐵劑葉酸維生素B12亞葉酸鈣12擴(kuò)充血容量抑制紅細(xì)胞和血小板聚集滲透性利尿問答題1肝素在體內(nèi)、外均有迅速而強(qiáng)大的抗凝作用。其作用機(jī)制是激活抗凝血酶III，使其加速滅活凝血因子IIa、IX a、X a、XI a、XII a。臨床用于血栓栓塞性疾病可防止血栓形成與擴(kuò)大；彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)應(yīng)早期使用；心血管外科手術(shù)、血液透析、心導(dǎo)管檢查等時(shí)用作體內(nèi)、外抗凝。2本品口服吸收完全、起效慢、作用久，僅在體內(nèi)有抗凝作用。作用機(jī)制為競(jìng)