第七十章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

1、第七十章 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第一節(jié) 概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核(bone and joint tllberculosis)一度是非常多見(jiàn)的感染性疾病，它與生活貧困有著直接的關(guān)系。由于抗結(jié)核藥物的廣泛使用與生活條件的好轉(zhuǎn)，使骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生率明顯下降。但近年來(lái)，由于耐藥性細(xì)菌的增加，使骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率有所增高。這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該引起重視。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年。30歲以下的病人占80。這是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。在我國(guó)，以原發(fā)于肺結(jié)核的占絕大多數(shù)。骨關(guān)節(jié)結(jié)核可以出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動(dòng)期，但大多發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后。在原發(fā)病灶活動(dòng)期，結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)

2、部位，不一定會(huì)立刻發(fā)病。它在骨關(guān)節(jié)內(nèi)可以潛伏多年，待機(jī)體的抵抗力下降，如外傷、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度勞累等誘發(fā)因素，都可以促使?jié)摲慕Y(jié)核桿菌活躍起來(lái)而出現(xiàn)臨床癥狀。如果機(jī)體的抵抗力加強(qiáng)，潛伏的結(jié)核桿菌可被抑制甚至被消滅。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負(fù)重大，活動(dòng)多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。病理 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以后者多見(jiàn)。在發(fā)病最初階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的。如果在早期階段，結(jié)核病便被很好地控制住，則關(guān)節(jié)功能不受影響。如果病變進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核病灶便會(huì)破向關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害，稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)

3、節(jié)結(jié)核必定會(huì)后遺各種關(guān)節(jié)功能障礙。全關(guān)節(jié)結(jié)核不能被控制，便會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時(shí)關(guān)節(jié)已完全毀損(圖701)。臨床表現(xiàn)1起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等癥狀；也有起病急驟，有高熱及毒血癥狀，一般多見(jiàn)于兒童患者。2病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，但對(duì)稱性十分罕見(jiàn)。青少年患者起病前往往有關(guān)節(jié)外傷病史。3病變部位有疼痛，初起不甚嚴(yán)重，每于活動(dòng)后加劇。兒童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶內(nèi)膿液突然破向關(guān)節(jié)腔而產(chǎn)生急性癥狀，此時(shí)疼痛劇烈。髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。單純骨結(jié)核者髓腔內(nèi)壓力高，膿液積聚過(guò)多，疼痛

4、也很劇烈。4淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。5全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因?yàn)槿狈t、熱等急性炎性反應(yīng)，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。膿腫可經(jīng)過(guò)組織間隙流動(dòng)，也可以向體表潰破成竇道。竇道經(jīng)久不愈，經(jīng)竇道口流出米湯樣膿液，有時(shí)還有死骨及干酪樣物質(zhì)流出。膿腫也可以與空腔內(nèi)臟器官溝通成為內(nèi)瘺，再經(jīng)皮膚穿出體外，是為外瘺管。膿腔與食管、肺、腸管或膀胱相通，病人可咳出、大便排出或尿出膿液。6冷膿腫潰破后必然會(huì)有混合性感染。引流不暢時(shí)會(huì)有高熱。局部急性炎癥反應(yīng)也加重。重度混合感

5、染的結(jié)果是慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。7脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。8病理性脫位與病理性骨折不少見(jiàn)。9病變靜止后可有各種后遺癥，例如：關(guān)節(jié)腔纖維性粘連成纖維性強(qiáng)直而產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙；關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，最常見(jiàn)的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形(駝背)；兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長(zhǎng)度不等。實(shí)驗(yàn)室檢查 有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有混合感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。紅細(xì)胞沉降率在活動(dòng)期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常。血沉是用來(lái)檢測(cè)病變是否靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。從單純性冷膿腫獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率約70%，從混合性感染竇

6、道中獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率極低。影像學(xué)檢查 X線攝片檢查對(duì)診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，但不能作出早期診斷，一般在起病2個(gè)月后方有X線片改變。核素骨顯像可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線片不能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，特別是顯示病灶周?chē)睦淠撃[有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，死骨與病骨都可以清晰地顯露。MRI檢查可以在炎性浸潤(rùn)階段時(shí)顯示出異常信號(hào)，具有早期診斷的價(jià)值。脊柱結(jié)核的MRI片還可以觀察脊髓有無(wú)受壓與變性。超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對(duì)診斷滑膜結(jié)核很有價(jià)值。治療(一)全身治療1支持療法注意休息、營(yíng)養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。平時(shí)多臥床休息，必要時(shí)遵醫(yī)

7、囑嚴(yán)格臥床休息。有貧血者可給補(bǔ)血藥，重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血。混合感染的急性期可給以抗生素治療。2抗結(jié)核藥物療法 以異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)與氨硫脲(TBI)為一線藥物。主張聯(lián)合應(yīng)用，即在一線藥物中挑選三種，小劑量并長(zhǎng)期應(yīng)用，其中一種藥物必須是能殺滅結(jié)核菌的。單味藥物和短期應(yīng)用會(huì)增加細(xì)菌的抗藥性。目前推薦的藥物組合為INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。INH的劑量為每日300 mg，RFP每日450600 mg，PZA每日2030 mg艇體重，乙胺丁醇每日750 mg。同時(shí)每日給以維生素Bs 4

8、 mg。按療程的長(zhǎng)短分為短程療法與標(biāo)準(zhǔn)化療法。凡用藥不超過(guò)9個(gè)月的稱為短程療法。短程療法不適用于肺外結(jié)核病，特別是骨結(jié)核，主張骨關(guān)節(jié)結(jié)核的療程不得少于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至1824個(gè)月。如果對(duì)INH產(chǎn)生耐藥，RFP與EMB也可使用12個(gè)月之久。由于鏈霉素的第8對(duì)腦神經(jīng)毒性作用強(qiáng)烈，現(xiàn)已不將鏈霉素作為首選藥物，特別是兒童。如果應(yīng)用，亦作為強(qiáng)化治療，限時(shí)3個(gè)月。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的化學(xué)療法應(yīng)該個(gè)體化，有困難時(shí)需找抗結(jié)核專家協(xié)商。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺的有效率可達(dá)97，其主要副反應(yīng)為肝損害，用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物治療后，全身癥狀與局部癥狀都會(huì)逐漸減輕。用藥滿2年后能否撤藥?治愈的標(biāo)準(zhǔn)為

9、：全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰；3次血沉都正常；起床活動(dòng)已1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。符合標(biāo)準(zhǔn)的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。(二)局部治療1局部制動(dòng)有石膏、支架固定與牽引等。為了保證病變部位的休息，減輕疼痛，固定制動(dòng)甚為重要。臨床實(shí)踐證明，全身藥物治療及局部制動(dòng)，其療效優(yōu)于單獨(dú)抗結(jié)核藥物治療。固定時(shí)間要足夠，一般小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個(gè)月，大關(guān)節(jié)結(jié)核要延長(zhǎng)到3個(gè)月。皮膚牽引主要用來(lái)解除肌痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位，并可糾正關(guān)節(jié)畸形。骨牽引主要用于糾正成人重度關(guān)節(jié)畸形。2局部

10、注射局部注射抗結(jié)核藥物具有藥量小，局部藥物濃度高和全身反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。最適用于早期單純性滑膜結(jié)核病例。常用藥物為異煙肼，劑量為190200 mg，每周注射l2次，視關(guān)節(jié)積液的多少而定。每次穿刺時(shí)如果發(fā)現(xiàn)積液逐漸減少，液體轉(zhuǎn)清，說(shuō)明有效果，可以繼續(xù)穿刺抽液及注射抗結(jié)核藥物；如果未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)更換治療方法。不主張對(duì)冷膿腫進(jìn)行反復(fù)抽膿與注入抗結(jié)核藥物，多次操作會(huì)誘發(fā)混合性感染和穿刺針孔處形成竇道。3手術(shù)治療(1)切開(kāi)排膿：冷膿腫有混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯者，因全身狀況不好，不能耐受病灶清除術(shù)，可以作冷膿腫切開(kāi)排膿。引流后全身狀況好轉(zhuǎn)，體溫下降，食欲增進(jìn)，但必然會(huì)有慢性竇道形成，為以后的病灶清除

11、術(shù)帶來(lái)很多困難。(2)病灶清除術(shù)：采用合適的手術(shù)切口途徑，直接進(jìn)入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉，并放入抗結(jié)核藥物，稱之為病灶清除術(shù)。在全身性抗結(jié)核藥物治療下作病灶清除術(shù)可以取得療效好、療程短的效果。病灶清除術(shù)的指征是：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成；竇道流膿經(jīng)久不愈者；單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)高者；單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者；脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。禁忌證有：病人有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動(dòng)期；有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者；病人合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者。但如果經(jīng)過(guò)一段時(shí)間非手術(shù)治療及準(zhǔn)備工

12、作，全身情況好轉(zhuǎn)時(shí)，仍有接受手術(shù)的可能性。病灶清除術(shù)后有可能造成結(jié)核桿菌的血源性播散，例如急性粟粒性肺結(jié)核。為提高手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物46周，至少2周。(3)其他手術(shù)治療；關(guān)節(jié)融合術(shù)：用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；截骨術(shù)：用以矯正畸形；關(guān)節(jié)成形術(shù)：用以改善關(guān)節(jié)功能。以上手術(shù)大都屬于矯形手術(shù)。第二節(jié) 脊柱結(jié)核一、脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見(jiàn)。椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。在整個(gè)脊柱中腰椎活動(dòng)度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶尾椎結(jié)核則甚為罕見(jiàn)。本病以兒童患者多見(jiàn)，30歲以上發(fā)病率明

13、顯下降。病理 椎體結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。1中心型椎體結(jié)核多見(jiàn)于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個(gè)椎體，也有穿透椎間盤(pán)而累及鄰近椎體(圖702)。2邊緣型椎體結(jié)核 多見(jiàn)于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤(pán)及相鄰的椎體。椎間盤(pán)破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄(圖702)。椎體破壞后形成的寒性膿腫可以有兩種表現(xiàn)：椎旁膿腫：膿液匯集在椎體旁，可在前方、后方或兩側(cè)。以積聚在兩側(cè)和前方比較多見(jiàn)。膿液將骨膜掀起，還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延，使數(shù)個(gè)椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕。它還可以向后方進(jìn)入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根。流注膿腫

14、：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，會(huì)穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫(圖70一3)。例如：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在腰大肌鞘內(nèi)，形成腰大肌膿腫。淺層腰大肌膿腫位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流動(dòng)積聚在髂窩內(nèi)，成為髂窩膿腫。深層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。腰三角是一個(gè)潛在的間隙，它的邊緣是髂嵴后緣、骶棘肌的外緣與腹內(nèi)斜肌的后緣。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉(zhuǎn)子處，成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過(guò)股骨上端的后方，出現(xiàn)在大腿外側(cè)，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位(圖70一3)。臨床表現(xiàn) 起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食

15、欲不振與貧血等全身癥狀。兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。早期疼痛不會(huì)影響睡眠；病程長(zhǎng)者夜間也會(huì)疼痛。頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢麻等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，咳嗽、噴嚏時(shí)會(huì)使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時(shí)則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢(shì)十分典型(圖70一4)。有咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時(shí)有鼾聲。后期時(shí)可在頸側(cè)摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。胸椎結(jié)核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見(jiàn)，粗心的家長(zhǎng)直至偶然發(fā)現(xiàn)患兒有胸椎后凸畸形才來(lái)就診。腰椎結(jié)核病人在站立

16、與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病變椎體的壓力。病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失(圖70一5)。后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結(jié)核者脊柱后突通常不嚴(yán)重，從胸椎到骶椎，沿著骶棘肌兩側(cè)，用手指順序按摸，亦能發(fā)覺(jué)輕度后突畸形。少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來(lái)就診。影像學(xué)檢查X線片上表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。中心型的骨質(zhì)破壞集中在椎體中央，在側(cè)位片比較清楚。很

17、快出現(xiàn)椎體壓縮成楔狀，前窄后寬。也可以侵犯至椎間盤(pán)，累及鄰近椎體。邊緣型的骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤(pán)，表現(xiàn)為椎體終板的破壞和進(jìn)行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個(gè)椎體。邊緣型的骨質(zhì)破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱后凸不重。寒性膿腫表現(xiàn)：在頸椎側(cè)位片上表現(xiàn)為椎前軟組織影增寬，氣管前移；胸椎正位片上可見(jiàn)椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般并不對(duì)稱。在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現(xiàn)為一側(cè)腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見(jiàn)多量鈣化陰影。CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無(wú)空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對(duì)腰大肌

18、膿腫有獨(dú)特的價(jià)值。MRI具有早期診斷價(jià)值，在炎性浸潤(rùn)階段即可顯示異常信號(hào)，但主要用于觀察脊髓有無(wú)受壓和變性。診斷與鑒別診斷 根據(jù)癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。1強(qiáng)直性脊柱炎本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒(méi)有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會(huì)出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張受限等臨床表現(xiàn)足資鑒別。2化膿性脊柱炎發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進(jìn)展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別(可參閱圖695)。3腰椎間盤(pán)突出無(wú)全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。X線片上無(wú)骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。4脊柱腫瘤多見(jiàn)于老人，疼痛逐日加重，X

19、線片可見(jiàn)骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒(méi)有椎旁軟組織塊影。5嗜酸性肉芽腫多見(jiàn)于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個(gè)椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒(méi)有發(fā)熱等全身癥狀。6退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病 為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒(méi)有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。治療 全身治療如概論所述，局部固定用石膏背心或支架(胸椎及上腰椎結(jié)核)以及石膏腰圍帶一腿(下腰椎結(jié)核)，固定期為3個(gè)月，固定期間應(yīng)多臥床休息。全身情況不好不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床3個(gè)月。手術(shù)有三種類型：切開(kāi)排膿：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)了繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)可作切

20、開(kāi)排膿挽救生命。病灶清除術(shù)：有前路和后路手術(shù)兩種。后路手術(shù)通常用于胸椎結(jié)核，即切除病變脊椎的一側(cè)肋橫突，推開(kāi)胸膜，進(jìn)入病灶，作徹底的清創(chuàng)術(shù)，可以清除膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨。前路手術(shù)途徑則視病灶部位而定。中段胸椎結(jié)核可以經(jīng)胸進(jìn)入病灶，而腰椎結(jié)核可以經(jīng)下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經(jīng)腰大肌膿腫而進(jìn)入病灶。前路和后路手術(shù)都可以作徹底的病灶清除術(shù)。如果同時(shí)需作植骨脊柱融合術(shù)，則以前路手術(shù)為宜。術(shù)后的抗結(jié)核藥物治療與局部制動(dòng)仍不容忽視。矯形手術(shù)：糾正脊柱后凸畸形。二、脊柱結(jié)核并發(fā)截癱脊柱結(jié)核合并癱瘓的發(fā)生率大約在10左右，以胸椎結(jié)核發(fā)生截癱最多見(jiàn)，頸椎結(jié)核發(fā)生四肢癱瘓的次之，腰

21、椎椎管管徑寬大，內(nèi)容物為馬尾，故腰椎結(jié)核并發(fā)馬尾神經(jīng)受壓的極為罕見(jiàn)。脊椎附件結(jié)核少見(jiàn)，一旦發(fā)病，容易發(fā)生截癱。發(fā)病機(jī)制 可分為早期癱瘓和遲發(fā)性癱瘓兩種。早期癱瘓發(fā)生于病灶處于活動(dòng)期，隨著膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫了脊髓(圖706)。如果及時(shí)清除了壓迫物質(zhì)，截癱完全可以恢復(fù)。有時(shí)膿液進(jìn)入椎管前半部，使脊髓前動(dòng)脈發(fā)生栓塞導(dǎo)致脊髓永久性損害。遲發(fā)性癱瘓發(fā)生于病變已靜止的后期，甚至已愈合后多年。致癱的原因主要是瘢痕組織形成對(duì)脊髓產(chǎn)生環(huán)形壓迫。愈合很多年后出現(xiàn)的癱瘓大都有脊柱后凸畸形或陳舊性病理性脫位，椎管前方所形成的骨嵴是主要的致壓因素(圖70一7)，可稱為骨病變靜止型截

22、癱。遲發(fā)性癱瘓也可源于脊髓血管的栓塞。臨床表現(xiàn)和診斷 除了有脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓受壓迫的臨床表現(xiàn)。開(kāi)始出現(xiàn)束帶感，這種束帶感的部位和病變節(jié)段一致，是神經(jīng)根受刺激的結(jié)果，然后出現(xiàn)癱瘓。癱瘓發(fā)生的過(guò)程是最早出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，接著出現(xiàn)感覺(jué)障礙，大小便功能障礙最遲出現(xiàn)。也有大量膿液涌人椎管內(nèi)產(chǎn)生急性脊髓受壓，表現(xiàn)為脊髓休克所致的下肢弛緩性癱瘓，待休克過(guò)去后，仍發(fā)展成痙攣性癱瘓。在頸椎結(jié)核病例，則還有上肢運(yùn)動(dòng)障礙。在檢查時(shí)可以測(cè)試出與病灶節(jié)段一致的感覺(jué)缺失平面。大、小便障礙中以排尿障礙為主。大便功能障礙一般較輕，有便秘和腹脹，大便失禁者少見(jiàn)。每個(gè)病例應(yīng)按截癱指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)分(參閱脊髓損傷

23、章節(jié))。CT和MRI檢查 可以顯示病灶部位、受壓情況，在MRI片上還可觀察脊髓有無(wú)液化所致的異常信號(hào)，以幫助估計(jì)預(yù)后。治療 脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。部分不能耐受手術(shù)者可作非手術(shù)治療，待情況好轉(zhuǎn)時(shí)再爭(zhēng)取手術(shù)。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可取髂嵴一塊作一期脊柱植骨融合術(shù)。切除病變脊椎的椎板會(huì)加重脊柱的不穩(wěn)定，使脊髓受壓更明顯，因此不主張作椎板切除減壓。同樣的理由，椎板減壓術(shù)亦不適用于遲發(fā)性病例。對(duì)遲發(fā)性病例，應(yīng)該經(jīng)前路切除椎管前方的骨嵴。這類手術(shù)操作困難，而脊髓受壓過(guò)久已有變性，手術(shù)后效果往往不佳。第三節(jié) 髖關(guān)節(jié)結(jié)核

24、髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見(jiàn)，單側(cè)性的居多。病理 早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以單純性滑膜結(jié)核多見(jiàn)。單純性骨結(jié)核的好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分(圖708)。至后期會(huì)產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位。寒性膿腫可以通過(guò)前內(nèi)方髖關(guān)節(jié)囊的薄弱點(diǎn)突出于腹股溝的內(nèi)側(cè)方，也可以流向后方，成為臀部寒性膿腫。臨床表現(xiàn) 起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及貧血等全身癥狀。多為單發(fā)性，早期癥狀為疼痛。初起時(shí)疼痛不劇烈，休息后會(huì)好轉(zhuǎn)。在小兒則表現(xiàn)為夜啼。兒童患者常訴膝部疼痛，如不加注意，會(huì)延誤診斷。隨著疼痛的加劇，出現(xiàn)跛行。至后期，會(huì)在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性

25、膿腫。破潰后成為慢性竇道。股骨頭破壞明顯時(shí)會(huì)形成病理性脫位，通常為后脫位。愈合后會(huì)遺留各種畸形，以髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直與下肢不等長(zhǎng)最為常見(jiàn)。下列各種檢查試驗(yàn)有助于診斷：14字試驗(yàn) 本試驗(yàn)包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展和外旋三種運(yùn)動(dòng)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核者本試驗(yàn)應(yīng)為陽(yáng)性。方法如下：病人平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側(cè)肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側(cè)膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽(yáng)性(圖709)。應(yīng)當(dāng)指出，本試驗(yàn)受個(gè)體因素(年老或肥胖)的影響較大，故應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比；作對(duì)比時(shí)外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。2髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn) 可用來(lái)檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核?；純焊┡P位。檢查者一手按住

26、骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開(kāi)始從桌面升起為止。同樣試驗(yàn)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)在后伸時(shí)有抗拒感覺(jué)，因而后伸的范圍不如正常側(cè)大。正常側(cè)可以有10°后伸。3托馬斯(Thomas)征陽(yáng)性 用來(lái)檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲畸形。方法如下：病人平臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部貼住或盡可能貼近前胸，此時(shí)腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據(jù)大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少(圖70一10)。影像學(xué)檢查 X線攝片檢查對(duì)診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩髖關(guān)節(jié)同時(shí)攝片以資比較。早期病變只有局限性骨質(zhì)疏松，質(zhì)量好的X線片可顯

27、示出腫脹的關(guān)節(jié)囊。進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期x線征象。隨著破壞的加劇，出現(xiàn)空洞和死骨；嚴(yán)重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性后脫位。經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時(shí)提示病變趨于靜止。C'T與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨破壞病灶。MRI還能顯示骨內(nèi)的炎性浸潤(rùn)。診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，診斷不難。須與下列疾病作鑒別診斷：1暫時(shí)性滑膜炎 多為一過(guò)性。7歲以下兒童多見(jiàn)，有過(guò)度活動(dòng)的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛和跛行。X線片未見(jiàn)異常。臥床休息2周即愈，沒(méi)有后遺癥。2兒童股骨頭骨軟骨病 本病X線表現(xiàn)特殊，初期關(guān)節(jié)間隙增寬，

28、接著骨化中心變?yōu)楸馄胶推扑橐约澳倚愿淖?。血沉正常。但早期滑膜結(jié)核確與兒童股骨頭骨軟骨病難以區(qū)別。3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 兒童型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也有發(fā)熱、血沉增高，尤其是初發(fā)時(shí)為單關(guān)節(jié)性時(shí)很難區(qū)別。但本病的特征為多發(fā)性和對(duì)稱性，經(jīng)過(guò)短期觀察不難區(qū)別。4化膿性關(guān)節(jié)炎 發(fā)病急驟，有高熱。急性期有膿毒癥表現(xiàn)，血液和關(guān)節(jié)液中可檢出化膿性致病菌。X線表現(xiàn)破壞迅速，并有增生性改變，后期會(huì)發(fā)生骨性強(qiáng)直。治療 全身治療和局部治療同樣重要。抗結(jié)核藥物治療一般維持2年。有屈曲畸形者應(yīng)作皮膚牽引?；纬C正后上髖人形石膏3個(gè)月。一般都能控制病情不主張?jiān)缙谕饪聘深A(yù)。單純滑膜結(jié)核可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物；如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)液體較多，為保全

29、股骨頭，有指征作髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。一般手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)重于X線表現(xiàn)即臨床估計(jì)，有必要在滑膜切除時(shí)作局限性病灶清除，即對(duì)骨性病灶作徹底刮除。有寒性膿腫形成時(shí)宜作徹底的病灶清除術(shù)。術(shù)后髖人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后開(kāi)始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。有慢性竇道形成者亦需手術(shù)，術(shù)前后還需加用抗生素以治療混合感染。有混合感染者一般主張同時(shí)作髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)(圖7011)。部分病例病變已靜止，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，但微小活動(dòng)便會(huì)誘發(fā)疼痛，對(duì)該類病例適宜作髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。該類病例在抗結(jié)核藥物控制下，也可作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)置換術(shù)后會(huì)誘發(fā)結(jié)核病灶活動(dòng)，成功率大約在80左右。對(duì)髖關(guān)節(jié)有明顯屈曲、內(nèi)收或外展畸形者，可作轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)(圖70一12)。第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，僅次于脊柱結(jié)核。兒童和青少年患者多見(jiàn)。病理 起病時(shí)以滑膜結(jié)核多見(jiàn)。病變緩慢發(fā)展，以炎性浸潤(rùn)和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。隨著病變的發(fā)展，結(jié)核性病變可以經(jīng)過(guò)滑膜附著處侵襲至骨骼，產(chǎn)生邊緣性骨腐蝕。骨質(zhì)破壞沿著軟骨下潛行生長(zhǎng)，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。至后期則有膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后會(huì)成為慢性竇道。關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的毀壞會(huì)產(chǎn)生病理性半脫位或脫位。病變靜止后產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，有時(shí)還伴有屈曲攣縮。臨床表現(xiàn)