股骨頭鉆孔及植骨術(shù)

1、股骨頭鉆孔及植骨術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)一、了解股骨頭壞死概念及解剖結(jié)構(gòu)二、了解股骨頭壞死的分型及診斷三、了解股骨頭鉆孔減壓術(shù)及植骨術(shù)四、掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉一、了解股骨頭壞死概念了解股骨頭壞死概念 概念：概念：股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭無(wú)菌性壞死股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭無(wú)菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運(yùn)不良，引發(fā)股骨頭血液。股骨頭局部血運(yùn)不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進(jìn)一步缺血、循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。變。 定義：定義： 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯

2、，動(dòng)脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)的改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。 解剖結(jié)構(gòu)：解剖結(jié)構(gòu)： 成人髖關(guān)節(jié)是一個(gè)滑膜球窩關(guān)節(jié)。包括股骨頭和髖臼。股骨頭并不是規(guī)則圓形，和髖臼僅在負(fù)重面上有很好的匹配。股骨頭通過(guò)股骨頭下后方的圓韌帶與髖臼連接。 關(guān)節(jié)囊解剖：關(guān)節(jié)囊解剖：成人髖關(guān)節(jié)囊包繞整個(gè)股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無(wú)關(guān)節(jié)囊包繞。環(huán)形和縱行的纖環(huán)形和縱行的纖維束。維束。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時(shí)緊張，而在輕度屈曲外旋位時(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關(guān)節(jié)液。股骨頭的血供股骨頭的血供 股骨頭血供主要來(lái)源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈動(dòng)脈旋股

3、內(nèi)側(cè)動(dòng)脈動(dòng)脈。 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是股深動(dòng)脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的第一個(gè)主要分支在內(nèi)下方穿過(guò)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動(dòng)脈。 血管血管 關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊股骨頭壞死的癥狀股骨頭壞死的癥狀 疼痛：為間歇性或持續(xù)性，行走活動(dòng)后加疼痛：為間歇性或持續(xù)性，行走活動(dòng)后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發(fā)重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發(fā)生在腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀部后側(cè)，膝生在腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀部后側(cè)，膝內(nèi)側(cè)，時(shí)常伴有麻木感。內(nèi)側(cè)，時(shí)常伴有麻木感。 關(guān)節(jié)僵直于活動(dòng)受限：患髖關(guān)節(jié)屈伸不利關(guān)節(jié)僵直于活動(dòng)受限：患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展，下蹲困難，不

4、能久站或久坐，早期外展、外旋活動(dòng)受限。、外旋活動(dòng)受限。 跛行：早期由于疼痛導(dǎo)致間歇性跛行，中跛行：早期由于疼痛導(dǎo)致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導(dǎo)致，兒童更為明顯。晚期股骨頭塌陷導(dǎo)致，兒童更為明顯。骨壞死的檢查骨壞死的檢查 體征檢查： 局部壓痛，4字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，活動(dòng)受限，肌肉萎縮之類(lèi)。 X 線(xiàn)線(xiàn) X 線(xiàn)片改變：股骨頭壞死早期股骨頭出現(xiàn)密度增高（硬化）和透光區(qū)（囊變）（圖1,2）； 病情進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)軟骨下骨骨破壞及典型的新月征（圖3）； 晚期可出現(xiàn)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄和嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)改變（圖4）。CT 股骨頭內(nèi)可見(jiàn)硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂。 MRI 輔助診斷，早期的骨質(zhì)壞死，

5、壞死區(qū)上輔助診斷，早期的骨質(zhì)壞死，壞死區(qū)上呈均勻或不均勻的等或低信號(hào)，呈均勻或不均勻的等或低信號(hào)， DSA：數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography）,是通過(guò)計(jì)算機(jī)把血管造影片上的骨與軟組織的影像消除，僅在影像片上突出血管的一種新的X線(xiàn)檢查技術(shù)。 過(guò)程：穿刺造影打藥 DSA介入治療的禁忌癥：病人全身情況衰竭、高燒、嚴(yán)重的凝血功能障礙，有明顯出血傾向、過(guò)敏以及穿刺部位感染的者，嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者。 DSA介入治療的缺陷：同一部位血管比較多，容易相互重疊，所以需要多體位投照，時(shí)間比較長(zhǎng)，對(duì)人體的輻射較大；有利于顯示小動(dòng)脈支，但對(duì)2毫米以下的毛細(xì)血管不

6、能顯示。 病因病因 外傷：外傷： 髖臼髖臼髖臼骨折髖臼骨折髖關(guān)節(jié)脫位：髖關(guān)節(jié)脫位：可導(dǎo)致可導(dǎo)致圓韌帶血管撕裂，復(fù)圓韌帶血管撕裂，復(fù)位不及時(shí)，影響供血位不及時(shí)，影響供血，成年人壞死率，成年人壞死率25%，小孩兒，小孩兒5-10%。 股骨頭骨折部位，股骨頭骨折部位，移位程度，骨折線(xiàn)方移位程度，骨折線(xiàn)方向，骨折粉碎程度等向，骨折粉碎程度等對(duì)骨折治療均有影響對(duì)骨折治療均有影響，后期造成不同時(shí)期，后期造成不同時(shí)期，不同程度的骨壞死，不同程度的骨壞死。 病因病因激素激素長(zhǎng)期超生理劑量或短期過(guò)大劑量使用糖皮質(zhì)激素。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側(cè)的骨壞死。影響軟骨修復(fù)，導(dǎo)致血液中細(xì)胞變性，

7、堵塞血管。 病因病因 長(zhǎng)期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。 慢性酒精中毒造成體內(nèi)血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質(zhì)容易堵塞血管。 酒精中毒造成的骨質(zhì)疏松也是引發(fā)股骨頭壞死的原因之一。 職業(yè)病職業(yè)病 航天，飛行，潛水，煤礦等。 減壓?。焊邏涵h(huán)境作業(yè)后減壓不當(dāng)。 病因病因 先天性先天性 先天性髖關(guān)節(jié)脫位：半脫，全脫。 關(guān)節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導(dǎo)致?lián)p傷，受壓之后影響供血。 發(fā)育不良：扁平髖、髖臼發(fā)育不良。 股骨頭前上部局部受力過(guò)大，導(dǎo)致血管損傷。骨壞死病骨壞死病發(fā)癥發(fā)癥骨質(zhì)疏松：股骨頭骨小梁變細(xì)，模糊，易骨折。肌肉萎縮：臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。軟組織粘連：關(guān)節(jié)間隙變窄，增生、硬化、塌陷。關(guān)節(jié)僵硬

8、：間隙消失，股骨頭外形破壞。股骨頭壞死的非手術(shù)治療 主要應(yīng)用于股骨頭壞死早期患者。 1. 保護(hù)性負(fù)重保護(hù)性負(fù)重：使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。 2. 藥物治療：藥物治療：非甾體抗炎藥、低分子肝素、氨基二膦酸鹽等有一定療效，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。 3.物理治療物理治療：包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛和促進(jìn)骨修復(fù)有益。股骨頭壞死的非手術(shù)治療 4.中醫(yī)治療：中醫(yī)治療：以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，遵循“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”基本原則，強(qiáng)調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。對(duì)高危人群及早期無(wú)疼痛患者采用活血化瘀為主、輔以祛痰化濕和補(bǔ)腎健骨等中藥，具有促進(jìn)壞死修

9、復(fù)、預(yù)防塌陷的作用；對(duì)于早期出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護(hù)性負(fù)重基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血化瘀、利水化濕中藥，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能；對(duì)于中晚期股骨頭壞死，配合外科修復(fù)手術(shù)，能提高手術(shù)效果。 5.制動(dòng)與適當(dāng)牽引：制動(dòng)與適當(dāng)牽引：適用于股骨頭壞死早、中期的病例。股骨頭壞死的手術(shù)治療股骨頭壞死的手術(shù)治療 由于股骨頭壞死進(jìn)展較快、非手術(shù)治療效果欠佳，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。 手術(shù)方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復(fù)、重建手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)兩大類(lèi)。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)、帶或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)等，適用于股骨頭壞死早、中期患者，壞死體積在15以上的患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲

10、行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。減壓手術(shù)減壓手術(shù) 股骨頭髓芯減壓術(shù)：目前可分為股骨頭髓芯減壓術(shù)：目前可分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。壓術(shù)。 是股骨頭缺血壞死保頭治療最常是股骨頭缺血壞死保頭治療最常用的方法之一，最常用于治療用的方法之一，最常用于治療1、2期股骨頭未塌陷的患者，對(duì)期股骨頭未塌陷的患者，對(duì)3期期股骨頭已塌陷的病例也有效。股骨頭已塌陷的病例也有效。 通過(guò)髓芯減壓可降低骨內(nèi)壓，增通過(guò)髓芯減壓可降低骨內(nèi)壓，增加股骨頭內(nèi)血液供應(yīng)，同時(shí)可剌加股骨頭內(nèi)血液供應(yīng)，同時(shí)可剌激減壓隧道內(nèi)新骨及血管生成，激減壓隧道內(nèi)新骨及血管生成，促進(jìn)骨組織重建和死骨的爬行替促進(jìn)骨組織重建和死骨

11、的爬行替代。雖然可觀察到血管及骨細(xì)胞代。雖然可觀察到血管及骨細(xì)胞沿著髓芯減壓隧道到達(dá)死骨，但沿著髓芯減壓隧道到達(dá)死骨，但其骨重建修復(fù)能力常常不足。其骨重建修復(fù)能力常常不足。減壓手術(shù) 近年來(lái)自體骨髓干細(xì)胞移植技術(shù)已在許多臨床領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用，將其應(yīng)用于治療股骨頭壞死，是治療股骨頭壞死的一種新手段, 有很好的推廣應(yīng)用價(jià)值。 髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞移植（或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植）基于臨床應(yīng)用有較好的效果。植骨術(shù)植骨術(shù) 概述： 臨床上，植骨術(shù)指將組織移植到患者體內(nèi)骨骼缺損處或骨關(guān)節(jié)需要加強(qiáng)固定部位融合的一種手術(shù)。 移植骨骼可取自患者本人或者其他健康人，也可取自異種的動(dòng)物骨骼。 骨移植的種類(lèi)有傳統(tǒng)骨移植

12、、帶肌蒂骨（瓣）移植及帶血管的骨移植。股骨頭壞死植骨術(shù)股骨頭壞死植骨術(shù) 不帶血運(yùn)骨移植術(shù)不帶血運(yùn)骨移植術(shù)：應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。 帶血運(yùn)自體骨移植：帶血運(yùn)自體骨移植：自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周?chē)鷰а艿俟前甑倪x擇有多種。帶血運(yùn)自體骨移植帶血運(yùn)自體骨移植 髖周帶血運(yùn)骨移植常用血管分布情況: 旋髂深動(dòng)脈髂嵴支 旋股外側(cè)動(dòng)脈升支髂前下嵴骨瓣 旋股外側(cè)動(dòng)脈升支髂前上嵴骨瓣 旋股外側(cè)動(dòng)脈升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支骨（

13、膜）植骨術(shù)后植骨術(shù)后 典型病例：患者，男，41 歲，因股骨頸骨折導(dǎo)致右側(cè)壞死，術(shù)前為ONFH ARCO期，應(yīng)用帶旋股外側(cè)血管升支髂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療，經(jīng)術(shù)后36 個(gè)月隨訪，療效滿(mǎn)意?？祻?fù)鍛煉康復(fù)鍛煉 康復(fù)鍛煉可防止病人廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復(fù)功能的一種有效手段。 功能鍛煉應(yīng)以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，由小主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，由小到大，由少到多，逐步增加，到大，由少到多，逐步增加，并根據(jù)股骨頭缺血壞死的分期、治療方式、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及步態(tài)分析資料，選擇適宜的鍛煉方法?？祻?fù)鍛煉康復(fù)鍛煉 (1)臥位抬腿法：仰臥，抬患腿，屈髖屈膝90，動(dòng)作反復(fù)。每日200 次，分34 次進(jìn)行。應(yīng)用于：保守治療以及外科治療術(shù)后臥床期。 (2)坐位分合法：坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，左腿向左，右腿向右同時(shí)充分外展，內(nèi)收。每日300 次，分34 次進(jìn)行。應(yīng)用于：保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期?？祻?fù)鍛煉康復(fù)鍛煉 ( 3)立位抬腿法：手扶固定物，身體保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，屈髖屈膝90，動(dòng)作反復(fù)。每日300 次，分34 次進(jìn)行。應(yīng)用于：守治療及