冠心病的診斷與治療[1]

1、生命網(wǎng)關(guān)于冠心病的診斷與治療1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共45頁(yè)患者，女，患者，女，5353歲，陣發(fā)性胸痛歲，陣發(fā)性胸痛2 2年。年。勞累后勞累后 生氣誘發(fā)，幾秒生氣誘發(fā)，幾秒 4040分鐘分鐘/ /次，部位不定次，部位不定伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。ECGECG多導(dǎo)多導(dǎo)T T倒或低平，倒或低平，STST上斜形下移上斜形下移0.05mV, 0.05mV, 無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（- -）。）。否認(rèn)高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。有冠心病家族史。已閉經(jīng)有冠心病家族史。

2、已閉經(jīng)1 1年。年。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共45頁(yè)入院查體入院查體：BP 130/80 mmHg， HR 92 /min, 心、肺心、肺（- -）ECG非特異非特異ST-T改變：改變：多導(dǎo)多導(dǎo)T倒或低平，倒或低平，并且?guī)状尾⑶規(guī)状蜤CG之間比較無(wú)顯著性改變之間比較無(wú)顯著性改變查血查血: LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L ALT、Cr及及T3,T4,Tsh均正常均正常現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共45頁(yè)診斷：診斷：胸痛待查胸痛待查 植物神經(jīng)功能失調(diào)？植物神經(jīng)功能失調(diào)？ 更年期綜合征？更年期綜合征？ 經(jīng)對(duì)癥治療經(jīng)對(duì)

3、癥治療6 6個(gè)月后，胸痛癥及顧慮仍個(gè)月后，胸痛癥及顧慮仍較重，甚至影響生活和工作較重，甚至影響生活和工作 行冠狀動(dòng)脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常行冠狀動(dòng)脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共45頁(yè)治療：治療：（1）比索洛爾比索洛爾2.5mg, Qd 通心絡(luò)通心絡(luò)3#，Tid 芬那露芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顧慮健康教育，消除顧慮；（3）多體力活動(dòng)或者社交。必要時(shí)看婦科，評(píng)估多體力活動(dòng)或者社交。必要時(shí)看婦科，評(píng)估是否需要激素替代療法是否需要激素替代療法。 3個(gè)月后，胸痛不適感覺(jué)明顯減輕個(gè)月后，胸痛不適感覺(jué)明顯減輕, , BP 120/80 mmHg，HR 72/min， ECG:

4、V1-V4T倒置減輕倒置減輕, , 余無(wú)異常余無(wú)異?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共45頁(yè)分析：分析：1) 患者中年女性患者中年女性, ,胸痛不典型，平板運(yùn)動(dòng)（胸痛不典型，平板運(yùn)動(dòng)（- -）, ,無(wú)無(wú)CHD危險(xiǎn)因素，不考慮冠心病。危險(xiǎn)因素，不考慮冠心病。2) 患者顧慮重，影響了生活和工作，冠造無(wú)異常，患者顧慮重，影響了生活和工作，冠造無(wú)異常，可排除冠心病。可排除冠心病。3) 植物神經(jīng)功能失調(diào)，往往交感神經(jīng)興奮，故服植物神經(jīng)功能失調(diào)，往往交感神經(jīng)興奮，故服阻滯劑，合用芳香開(kāi)竅類(lèi)的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜阻滯劑，合用芳香開(kāi)竅類(lèi)的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。藥。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共45頁(yè)4) 對(duì)此，非藥物療法及改善心

5、理狀態(tài)更重要，對(duì)此，非藥物療法及改善心理狀態(tài)更重要，應(yīng)活動(dòng)應(yīng)活動(dòng)- -社交社交- -藥物一體療法。藥物一體療法。5) 可能合并更年期綜合征，必要時(shí)請(qǐng)看婦科可能合并更年期綜合征，必要時(shí)請(qǐng)看婦科醫(yī)生。醫(yī)生。6) 對(duì)嚴(yán)重失調(diào)者，判辨抑郁對(duì)嚴(yán)重失調(diào)者，判辨抑郁/ /焦慮，給予焦慮，給予百憂解百憂解/ /羅拉等治療。羅拉等治療。 必要時(shí)，可看心理或精神科醫(yī)生。必要時(shí)，可看心理或精神科醫(yī)生?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共45頁(yè)患者男性，患者男性，50歲歲 陣發(fā)性胸痛半年。快走時(shí)出現(xiàn)，胸骨后、陣發(fā)性胸痛半年。快走時(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油服硝酸

6、甘油1 2分鐘后緩解。分鐘后緩解。高血壓高血壓10余年，最高余年，最高180/120mmHg, , 正服正服復(fù)方降壓片復(fù)方降壓片2#2#，TidTid，否認(rèn)糖尿病等病史。，否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙吸煙2020年，年，2020支支/ /日，飲酒少。日，飲酒少。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共45頁(yè)體檢：體檢：BP 150/100mmHg、HR 88次次/ /分。心電圖大分。心電圖大致正常；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，致正常；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，Bruce2級(jí)時(shí)，級(jí)時(shí)，V1-V4導(dǎo)導(dǎo)ST段下斜型下降段下斜型下降0.1-0.3mV。腰圍腰圍 92cm ，BMI 26.3，空腹血糖空腹血糖5.9mmol/L，餐后餐后2Hr

7、血糖血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%血脂：血脂：LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L), TG 170 mg/dl (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L) UA 520 umol/L 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共45頁(yè)診斷：診斷：冠心病，勞力性心絞痛；冠心病，勞力性心絞痛；高血壓高血壓3 3級(jí)，極高危患者；級(jí)，極高?；颊?；代謝綜合征。代謝綜合征?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共45頁(yè)治療：治療： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛爾比索洛爾5mg Qd, 海捷亞（氯沙坦海捷亞（氯沙坦50 m

8、g+12.5mg 雙氫克尿噻）雙氫克尿噻）Qd， 硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片10mg Bid。 配合改善生活方式。配合改善生活方式?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共45頁(yè)1周后周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次次/ /分分，BMI 25.3，空腹血糖空腹血糖5.6 mmol/L，餐后餐后2小時(shí)血小時(shí)血糖糖 7.0 mmol/L。4周后周后, ,心絞痛明顯減少，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，陽(yáng)性心絞痛明顯減少，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，陽(yáng)性，在在Bruce3級(jí)，級(jí)，V1-V4的的ST水平壓低水平壓低0.1mV, 缺血缺血程度減輕且閾值提高程度減輕且閾值提高。血血LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L),

9、 TG150 mg/dl (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L)。冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn): : LAD中段中段60%狹窄狹窄，R C A 6 0 %狹 窄 ， 未 放 支 架 ， 繼 續(xù) 進(jìn) 行狹 窄 ， 未 放 支 架 ， 繼 續(xù) 進(jìn) 行“ABCDE”二級(jí)預(yù)防治療二級(jí)預(yù)防治療。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共45頁(yè)分析：分析：（1 1）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，從癥狀便可初步診斷。從癥狀便可初步診斷。（2 2）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)

10、：板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)： 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”為為: : LAD， 缺血程度和耐受性，缺血程度和耐受性， 缺血閾值：缺血閾值：Bruce2 級(jí)。級(jí)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共45頁(yè)分析：分析：（3 3）因?yàn)楦呶２∪?，用他汀調(diào)脂，先使因?yàn)楦呶２∪耍盟≌{(diào)脂，先使LDL-C達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)（2.6 mmol/L），），其次使其次使TG（1.03 mmol/L）全面達(dá)標(biāo)全面達(dá)標(biāo)（4）代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)(6.1 mmol/L)、體重減輕，血脂及生活體重減輕，血脂及生活方式全面達(dá)標(biāo)方式全面達(dá)標(biāo)（5）海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾

11、，既降海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共45頁(yè)分析：分析：（6）一藥多效，如海捷亞：同時(shí)降壓、降尿酸、一藥多效，如海捷亞：同時(shí)降壓、降尿酸、改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)；改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)； 硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長(zhǎng)期預(yù)后。改善冠心病長(zhǎng)期預(yù)后。（7）一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，狹窄程度不太嚴(yán)重時(shí)（狹窄程度不太嚴(yán)重時(shí)（70%左右）左右）, ,

12、不主張積不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，極放置支架，使用藥物治療，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估心肌缺血的發(fā)展情況。評(píng)估心肌缺血的發(fā)展情況。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共45頁(yè)分析：分析：（8）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的時(shí)，選擇合適的急診或擇期的PCI及冠及冠脈搭橋術(shù)。脈搭橋術(shù)。（9）術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防治及術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。其保持良好的生活方式?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共45頁(yè)例例3 3男，男，7575歲，歲，陣發(fā)胸痛陣

13、發(fā)胸痛8 8年，加重年，加重1010天，持續(xù)胸痛天，持續(xù)胸痛1 1小時(shí)。小時(shí)。上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘3 3 5 5分好轉(zhuǎn)，多次分好轉(zhuǎn)，多次ECG正常，半年前平板運(yùn)動(dòng)陽(yáng)性。正常，半年前平板運(yùn)動(dòng)陽(yáng)性。近十天來(lái)胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長(zhǎng)至近十天來(lái)胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長(zhǎng)至1010+ +分分/ /次。次。1 1小時(shí)前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身小時(shí)前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服不適，先后含服3 3次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛1 1小小時(shí)就診。時(shí)就診。吸煙吸煙3030年，已戒年，已戒1 1年。有冠心病家族史。無(wú)出血性疾年。有冠

14、心病家族史。無(wú)出血性疾病及其傾向。病及其傾向?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共45頁(yè)入院查體入院查體：BP160/98 mmHg，HR 92/minECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。距胸痛距胸痛2hr：血血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常等正常。TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共45頁(yè)診斷：診斷：冠心病冠心病急性心肌梗死（廣泛前壁），急性心肌梗死（廣泛前壁），血脂

15、異常（混合型），血脂異常（混合型），高血壓，高血壓，極高?；颊?。極高?；颊摺，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共45頁(yè)治療：治療：（1 1）急診冠造：）急診冠造：LAD近段近段100%堵塞，堵塞，RCA中段中段70%局限性狹窄，局限性狹窄，LCX 中段有一節(jié)段性中段有一節(jié)段性狹窄狹窄50%-40%。立即行立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管，使阻塞相關(guān)血管LAD再再灌注灌注( (距發(fā)病距發(fā)病2.5hr), ), 放支架放支架1 1枚；枚； 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共45頁(yè)治療：治療：（2）阿司匹林阿司匹林300 mg 嚼服嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝

16、素克賽低分子肝素克賽40mg 皮下注射皮下注射Q12h。 卡托普利卡托普利 12.5 mg Tid, 雙克雙克25mg Qd, 安體舒通安體舒通20mg Qd, 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片1.0 Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Tid(平時(shí)平時(shí)25 mg Bid), 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn，硝甘靜滴硝甘靜滴48hr漸減至停漸減至停，15ug/min始，每始，每10min 加加5ug/min至至30ug/min, 消心痛消心痛 15 mg Q6h。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共45頁(yè)治療：治療：CK-MB峰值在發(fā)病后第峰值在發(fā)病后第1010小時(shí)小時(shí)，108 IU/L。發(fā)病后發(fā)病

17、后1 1周時(shí)，無(wú)胸痛等周時(shí)，無(wú)胸痛等, , 出院出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置漸加深倒置漸加深，血血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L)，TG140 mg/dl (1.58mmol/L)。發(fā)病發(fā)病4 4周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動(dòng)度減弱，心尖部運(yùn)周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動(dòng)度減弱，心尖部運(yùn)動(dòng)消失動(dòng)消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚厚度度12mm, LV舒張功能減退，上述結(jié)果符合心梗和舒張功能減退，上述結(jié)果符合心梗和高血壓的改變。高血壓的改變。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)

18、，共45頁(yè)治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病6 6周時(shí)，仍無(wú)不適周時(shí)，仍無(wú)不適, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各導(dǎo)聯(lián)胸前各導(dǎo)聯(lián)T T倒置變淺。倒置變淺。血血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L), TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L)。 繼前治繼前治。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共45頁(yè)治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病6月時(shí)，有心悸月時(shí)，有心悸, BP130/68 mmHg,HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置變淺倒置變淺。Holter無(wú)心律失常。無(wú)心律失常。癥狀

19、限制性平板運(yùn)動(dòng)癥狀限制性平板運(yùn)動(dòng)（+）：）：心電圖心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)在導(dǎo)聯(lián)在Bruce2級(jí)時(shí)級(jí)時(shí)ST開(kāi)始水平型下降開(kāi)始水平型下降0.1-0.2mV, 持續(xù)持續(xù)4 4分鐘分鐘?？紤]考慮RCA中段中段70%狹窄所致狹窄所致，故擇期故擇期PCI在在RCA放置支架放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂(lè)克枚。調(diào)藥：倍他樂(lè)克50mg Bid。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共45頁(yè)治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病1212月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)陰性月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)陰性。LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為將阿托伐他汀改為 10 mg Qn，6周后周后ALT40 IU/

20、L, LDL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L)，繼前治療。復(fù)查繼前治療。復(fù)查, , 長(zhǎng)期堅(jiān)持長(zhǎng)期堅(jiān)持ABCDE二級(jí)二級(jí)預(yù)防預(yù)防?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共45頁(yè)分析：分析：（1）患者老年男性、患者老年男性、AMI（廣泛前壁），高（廣泛前壁），高血壓，血脂異常（混合型），極高危患者，故血壓，血脂異常（混合型），極高危患者，故首先爭(zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首選首先爭(zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首選PCI, , 其次靜脈溶栓。其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病在距發(fā)病2.5hr急診急診PCI將阻塞相關(guān)血管將阻塞相關(guān)血管LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死面積，再通，使更多心肌獲救，縮小

21、梗死面積，有效保護(hù)心功能。有效保護(hù)心功能。 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共45頁(yè)分析：分析：（3）急性冠脈綜合征，再灌注后加強(qiáng)抗栓：急性冠脈綜合征，再灌注后加強(qiáng)抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反應(yīng)。板。避免出血等不良反應(yīng)。（4）對(duì)抗心肌缺血及各種危險(xiǎn)因素，使血壓、對(duì)抗心肌缺血及各種危險(xiǎn)因素，使血壓、血脂、血糖、體重等全面達(dá)標(biāo)，戒煙限酒、合血脂、血糖、體重等全面達(dá)標(biāo)，戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和等生活方式改善。理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和等生活方式改善。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二

22、十七頁(yè)，共45頁(yè)分析：分析：（5）盡早用他汀類(lèi)藥，越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治盡早用他汀類(lèi)藥，越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。目標(biāo)療。目標(biāo): :血血LDL-C應(yīng)應(yīng)70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面達(dá)全面達(dá)標(biāo)。標(biāo)。合理配伍，如他汀類(lèi)合理配伍，如他汀類(lèi)+ +膽固醇吸收抑制劑（依則膽固醇吸收抑制劑（依則麥布），調(diào)幅較大、不良反應(yīng)較小麥布），調(diào)幅較大、不良反應(yīng)較小。（6）減低心肌耗氧量：血壓減低心肌耗氧量：血壓120-130/70-80 mmHg, 心率心率60次次/分左右。掌握分左右。掌握阻滯劑的個(gè)性化藥理特點(diǎn)阻滯劑的個(gè)性化藥理特

23、點(diǎn)及用法。及用法。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共45頁(yè)分析：分析：（7）平板運(yùn)動(dòng)是評(píng)價(jià)冠脈功能的最有效平板運(yùn)動(dòng)是評(píng)價(jià)冠脈功能的最有效手段，如陽(yáng)性或合并典型的心絞痛，就手段，如陽(yáng)性或合并典型的心絞痛，就有必要介入或搭橋手術(shù)干預(yù)。有必要介入或搭橋手術(shù)干預(yù)。 應(yīng)該重視將冠造的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與其功應(yīng)該重視將冠造的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與其功能及缺血的臨床綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合。能及缺血的臨床綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共45頁(yè)冠心病合理診治體會(huì)冠心病合理診治體會(huì)(一一) 樹(shù)立正確的冠心病概念樹(shù)立正確的冠心病概念現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共45頁(yè)（1）冠心?。汗谛牟。汗跔顒?dòng)脈結(jié)構(gòu)和冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和/ /或功能異常，或功能異常

24、，引起狹窄、痙攣和引起狹窄、痙攣和/ /或閉塞，造成心肌缺或閉塞，造成心肌缺血和血和/ /或梗死的臨床綜合征，稱(chēng)為冠狀動(dòng)或梗死的臨床綜合征，稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。–HD）。）。 （2）冠脈?。汗诿}?。簾o(wú)心肌缺血和無(wú)心肌缺血和/ /或梗死的證據(jù)，或梗死的證據(jù)，冠脈狹窄冠脈狹窄50%的患者，為冠狀動(dòng)脈病的患者，為冠狀動(dòng)脈?。–oronary Artery Disease, CAD）。）。 一旦出現(xiàn)心肌缺血和一旦出現(xiàn)心肌缺血和/ /或梗死的證據(jù)（心或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），絞痛、心肌梗死），CAD變成變成CHD。所有所有CHD同時(shí)就是同時(shí)就是CAD?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)

25、的是第三十一頁(yè)，共45頁(yè)（二）掌握規(guī)范的冠心病診斷（二）掌握規(guī)范的冠心病診斷心電圖有心電圖有T波低平波低平/ /倒置，或倒置，或/ /ST段輕下移，診為段輕下移，診為“心肌缺血心肌缺血”，帶冠心病帽子；，帶冠心病帽子；室早、房早等心律失常，在年齡大者診斷為冠心病，室早、房早等心律失常，在年齡大者診斷為冠心病，年輕者診斷為心肌炎；年輕者診斷為心肌炎；不細(xì)問(wèn)病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就扣上不細(xì)問(wèn)病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就扣上“冠心病冠心病”的帽子。的帽子。 建議診斷中注意以下幾點(diǎn)：建議診斷中注意以下幾點(diǎn)：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共45頁(yè)（1）心絞痛：胸骨后，手掌大，心絞痛：胸骨后，手

26、掌大，1 1 1515分分/ /次，鈍悶次，鈍悶痛，勞力誘發(fā)，休息或舌含硝甘緩解，有時(shí)伴咽喉、痛，勞力誘發(fā)，休息或舌含硝甘緩解，有時(shí)伴咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。（2）心電圖動(dòng)態(tài)改變：約心電圖動(dòng)態(tài)改變：約30% 40%心絞痛時(shí)心絞痛時(shí)ST段段水平或下斜型降低水平或下斜型降低0.1mV，緩解后正常。，緩解后正常。 有時(shí)可無(wú)痛性心肌缺血。有時(shí)可無(wú)痛性心肌缺血。 多年無(wú)動(dòng)態(tài)性的多年無(wú)動(dòng)態(tài)性的“ST-T”改變，由于高血壓、改變，由于高血壓、心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致。心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致。 也有些找不到原因。也有些找不到原因?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

27、第三十三頁(yè)，共45頁(yè)（3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Holter）無(wú)痛性缺血，用激無(wú)痛性缺血，用激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)，包括平板或踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，多巴酚發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)，包括平板或踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗(yàn)，核素心肌掃描等。丁胺或潘生丁激發(fā)試驗(yàn)，核素心肌掃描等。 診斷準(zhǔn)確性約診斷準(zhǔn)確性約80%左右，存在左右，存在10%-20%的假陽(yáng)的假陽(yáng)性或假陰性率。切記不穩(wěn)定心絞痛不宜運(yùn)動(dòng)，冠造更性或假陰性率。切記不穩(wěn)定心絞痛不宜運(yùn)動(dòng)，冠造更安全。安全。（4）冠脈造影，約冠脈造影，約99%的準(zhǔn)確性，使直徑的準(zhǔn)確性，使直徑200m的的冠脈顯影。對(duì)痙攣性或微血管性缺血（冠脈顯影。對(duì)痙攣性或微血管性缺血（X綜合征

28、）綜合征）不能獲取直接證據(jù)。不能獲取直接證據(jù)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共45頁(yè)（5）冠脈內(nèi)超聲，可準(zhǔn)確判定：不規(guī)則狹窄或功冠脈內(nèi)超聲，可準(zhǔn)確判定：不規(guī)則狹窄或功能性狹窄及粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險(xiǎn)性，能性狹窄及粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險(xiǎn)性，PCI治療治療選擇及其療效監(jiān)測(cè)。選擇及其療效監(jiān)測(cè)。 64排冠脈排冠脈CT的診斷準(zhǔn)確率的診斷準(zhǔn)確率80%左右，陰性有左右，陰性有助于排除診斷。助于排除診斷。 診斷要掌握充分證據(jù)，對(duì)不典型或證據(jù)不足者，診斷要掌握充分證據(jù)，對(duì)不典型或證據(jù)不足者，要注意鑒別，可要注意鑒別，可 “ “診斷從嚴(yán)，治療從寬診斷從嚴(yán)，治療從寬”，設(shè)法尋，設(shè)法尋找其證據(jù)，指導(dǎo)選擇規(guī)范的治療方案。找

29、其證據(jù)，指導(dǎo)選擇規(guī)范的治療方案。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共45頁(yè)（三）堅(jiān)持合理的冠心病防治策略（三）堅(jiān)持合理的冠心病防治策略（1）選用：選用： 大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的療法及藥物，大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的療法及藥物， 權(quán)威性指南的肯定療法，權(quán)威性指南的肯定療法， 只要無(wú)禁忌證，就要堅(jiān)決應(yīng)用只要無(wú)禁忌證，就要堅(jiān)決應(yīng)用 冠心病二級(jí)預(yù)防冠心病二級(jí)預(yù)防A、B、C、D、E療法療法?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共45頁(yè)（2）冠心病冠心病A、B、C、D、E療法包括療法包括： A：阿司匹林，阿司匹林，75mg（穩(wěn)定時(shí)）（穩(wěn)定時(shí)）150mg（不穩(wěn)（不穩(wěn)定時(shí)）定時(shí)）；ACEI類(lèi)藥物；（低分子）肝素抗凝（不類(lèi)藥物；（低分子）肝素抗

30、凝（不穩(wěn)定時(shí)）穩(wěn)定時(shí)）。 B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平阻滯劑，血壓控制至理想水平。 C：他汀類(lèi)藥物，徹底戒煙他汀類(lèi)藥物，徹底戒煙。 D：控制糖尿病，合理膳食控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和繼續(xù)教育，適量體力運(yùn)動(dòng)健康教育和繼續(xù)教育，適量體力運(yùn)動(dòng)。（3）對(duì)于對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死段抬高型急性心肌梗死，12小時(shí)內(nèi)行小時(shí)內(nèi)行再灌注療法：急診再灌注療法：急診PCI /CABG或溶栓治療或溶栓治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共45頁(yè)（4）對(duì)非對(duì)非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛，段抬高型心梗或不穩(wěn)定型心絞痛，強(qiáng)化的強(qiáng)化的“四抗療法四抗療法”： - - 抗凝（低分子肝素）抗凝（低分子肝素） -

31、 - 抗血小板（阿司匹林和抗血小板（阿司匹林和/ /或氯吡格雷）或氯吡格雷） - - 抗缺血（硝酸酯、抗缺血（硝酸酯、阻滯劑及鈣拮抗劑）阻滯劑及鈣拮抗劑） - - 抗危險(xiǎn)因素（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限抗危險(xiǎn)因素（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限酒，減低體重等）酒，減低體重等） 若強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞急診行若強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI或或CABG等再灌注療法。等再灌注療法。（5）評(píng)估：效益評(píng)估：效益/ /風(fēng)險(xiǎn)和效益風(fēng)險(xiǎn)和效益/ /價(jià)格。價(jià)格?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共45頁(yè)（6）科學(xué)評(píng)價(jià)冠心病療效：科學(xué)評(píng)價(jià)冠心病療效： a 冠狀動(dòng)脈功能評(píng)估：有否缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)冠狀動(dòng)脈功能評(píng)估：有否缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) b 心臟功能評(píng)估，心臟超聲，心臟功能評(píng)估，心臟超聲，Holter c 危險(xiǎn)因素評(píng)估：血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估：血壓/ /脂脂/ /糖糖/ /體重體重/ /生活方式生活方式（7）預(yù)防與治療相結(jié)合，預(yù)防與治療相結(jié)合， 一級(jí)與二級(jí)預(yù)防相結(jié)合，一