冠狀動脈介入性診斷及治療

1、關于冠狀動脈介入性診斷及治療現(xiàn)在學習的是第一頁，共20頁冠狀動脈介入性診斷及治療冠狀動脈介入性診斷及治療冠狀動脈造影術冠狀動脈造影術經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療現(xiàn)在學習的是第二頁，共20頁冠狀動脈造影術冠狀動脈造影術v冠狀動脈造影術（冠狀動脈造影術（coronary arterial angiography , CAG）可以提供冠狀動脈）可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準確資料，有助于選擇最佳治療方案，等的準確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的辦法。是診斷冠心病最可靠的辦法?，F(xiàn)在學習的是第三頁，共20頁v評

2、定冠狀動脈狹窄的程度一般用評定冠狀動脈狹窄的程度一般用TIMITIMI（心肌梗死溶栓實驗）實驗所提出的分（心肌梗死溶栓實驗）實驗所提出的分級標準級標準v0 0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流流v級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈遠端不能完全充盈v級：冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，級：冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影緩慢，造影劑消除也慢但顯影緩慢，造影劑消除也慢級：冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅級：冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流現(xiàn)在學習的是第四頁，共20頁v

3、方法：用特型的心導管經(jīng)肱動脈、肱動脈、方法：用特型的心導管經(jīng)肱動脈、肱動脈、或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左右或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其主要分支顯影。主要分支顯影?，F(xiàn)在學習的是第五頁，共20頁適應癥適應癥v對藥物治療中心絞痛仍然較重者，明確動對藥物治療中心絞痛仍然較重者，明確動脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移植手術。植手術。v胸痛似心絞痛而不能確診患者胸痛似心絞痛而不能確診患者v中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無創(chuàng)性

4、檢查未能確診者常，疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者現(xiàn)在學習的是第六頁，共20頁二，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療二，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療v經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous percutaneous coronary intervention, PCI)coronary intervention, PCI)是用心導是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈，從管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCAPTCA）、經(jīng)皮冠狀）、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術、冠狀動脈內(nèi)

5、旋切術、動脈內(nèi)支架置入術、冠狀動脈內(nèi)旋切術、旋磨術和激光成形術，統(tǒng)稱為冠狀動脈介旋磨術和激光成形術，統(tǒng)稱為冠狀動脈介入治療。入治療?，F(xiàn)在學習的是第七頁，共20頁v方法：方法：vPTCAPTCA是用以擴張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹是用以擴張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應心肌供血增加，緩解癥狀，改窄，使相應心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術方法，是冠狀善心功能的一種非外科手術方法，是冠狀動脈介入治療最基本的手段。動脈介入治療最基本的手段。v冠狀動脈內(nèi)支架置入術是將不銹鋼或合金冠狀動脈內(nèi)支架置入術是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠狀動脈內(nèi)，材料制成的支架置入病變的冠狀動脈內(nèi)，支

6、撐其管壁，一保持管腔內(nèi)血流通暢。是支撐其管壁，一保持管腔內(nèi)血流通暢。是在在PTCAPTCA基礎上發(fā)展而來的，目的是為了防基礎上發(fā)展而來的，目的是為了防止和減少止和減少PTCAPTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，以保證血流通暢。再狹窄，以保證血流通暢?，F(xiàn)在學習的是第八頁，共20頁現(xiàn)在學習的是第九頁，共20頁v穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存窄的血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的病人?；钚募〉牟∪?。v有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)，狹窄病變

7、顯著，病變血管供應客觀證據(jù)，狹窄病變顯著，病變血管供應中到大面積存活心肌的病人。中到大面積存活心肌的病人。v介入治療后心絞痛復發(fā)，官腔再狹窄的病介入治療后心絞痛復發(fā)，官腔再狹窄的病人人v急性心肌梗死急性心肌梗死適應癥適應癥現(xiàn)在學習的是第十頁，共20頁病例分析病例分析v心內(nèi)二科心內(nèi)二科 1010床床 楊翠華楊翠華 住院號：住院號：20140319782014031978v患者因反復胸悶心慌一月，暈厥一次于患者因反復胸悶心慌一月，暈厥一次于1010月月2121日入院日入院v心電圖提示：竇性心律心電圖提示：竇性心律v彩超顯示：左室舒張功能減退彩超顯示：左室舒張功能減退v入院診斷：冠心病入院診斷：冠心

8、病 暈厥待查暈厥待查v診療計劃：診療計劃：1 1，給予擴張血管改善心肌供血，給予擴張血管改善心肌供血 2 2，給予心電監(jiān)護、心臟超聲、胸片、，給予心電監(jiān)護、心臟超聲、胸片、 生化分析等檢查生化分析等檢查 擇期進行擇期進行CAGCAG檢查檢查v患者患者1010月月2121日于導管室行日于導管室行CAGCAG術術現(xiàn)在學習的是第十一頁，共20頁術前護理術前護理v（1 1）術前指導：向病人說明介入治療的必要性、安全性、）術前指導：向病人說明介入治療的必要性、安全性、簡單過程及手術成功后的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定的情緒，簡單過程及手術成功后的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定的情緒，增強信心。進行呼吸、閉氣、咳嗽

9、訓練以便于術中順利配合增強信心。進行呼吸、閉氣、咳嗽訓練以便于術中順利配合手術。進行床上排尿、排便訓練，避免術后因臥位不習慣而手術。進行床上排尿、排便訓練，避免術后因臥位不習慣而引起排便困難。引起排便困難。v（2 2）術前口服抗血小板聚集的藥物：）術前口服抗血小板聚集的藥物：v擇期擇期PTCAPTCA者術前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林片和氯吡格雷者術前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林片和氯吡格雷v直接直接PTCAPTCA者盡早頓服腸溶阿司匹林片者盡早頓服腸溶阿司匹林片300mg300mg和氯吡格雷和氯吡格雷300mg300mg。v（3 3）擬行橈動脈穿刺者，術前行）擬行橈動脈穿刺者，術前行 Allan

10、Allan試驗：即同時按壓橈、尺試驗：即同時按壓橈、尺動脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時松開尺側(cè)，如動脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時松開尺側(cè)，如10s10s內(nèi)掌面內(nèi)掌面顏色恢復正常，提示尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療。留置顏色恢復正常，提示尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療。留置靜脈套管針，應避免在術側(cè)上肢。靜脈套管針，應避免在術側(cè)上肢?，F(xiàn)在學習的是第十二頁，共20頁術中配合術中配合v告知病人如術中有心悸、胸悶等不適，應告知病人如術中有心悸、胸悶等不適，應立即通知醫(yī)生。球囊擴張時可有胸悶心絞立即通知醫(yī)生。球囊擴張時可有胸悶心絞痛發(fā)作的癥狀，應做好安慰解釋工作，并痛發(fā)作的癥狀，應做好安慰解

11、釋工作，并給予相應處置。給予相應處置。v重點監(jiān)測導管定位時、造影時、球囊擴張重點監(jiān)測導管定位時、造影時、球囊擴張時及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時的心電時及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時的心電圖及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)圖及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并采取有效措施。生并采取有效措施?，F(xiàn)在學習的是第十三頁，共20頁術后護理術后護理v橈動脈穿刺者術后立即拔除鞘管，局部按壓徹底止血后加橈動脈穿刺者術后立即拔除鞘管，局部按壓徹底止血后加壓包扎。壓包扎。v心電血壓監(jiān)護心電血壓監(jiān)護24h24h。心電監(jiān)護應嚴密觀察有無心律失常、心肌缺。心電監(jiān)護應嚴密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并發(fā)癥

12、。對血壓不穩(wěn)定者應每血、心肌梗死等急性期并發(fā)癥。對血壓不穩(wěn)定者應每15-3015-30分鐘分鐘測量血壓一次，直至血壓穩(wěn)定后改為測量血壓一次，直至血壓穩(wěn)定后改為q1hq1hv即可做即可做1212導聯(lián)心電圖，與術前對比，有癥狀時再復查。導聯(lián)心電圖，與術前對比，有癥狀時再復查。v橈動脈穿刺者不強調(diào)嚴格臥床休息，但仍需注意病情觀察。橈動脈穿刺者不強調(diào)嚴格臥床休息，但仍需注意病情觀察。v術后鼓勵病人多飲水，以增加造影劑的排泄；指導病人合理飲術后鼓勵病人多飲水，以增加造影劑的排泄；指導病人合理飲食，少食多餐，避免過飽；保持大便通暢；食，少食多餐，避免過飽；保持大便通暢；現(xiàn)在學習的是第十四頁，共20頁護理診

13、斷v1，疼痛；與穿刺有關v1，活動能力改變；與術后要求臥床休息有關v2，有出血的可能v3，潛在并發(fā)癥；尿潴留，低血壓現(xiàn)在學習的是第十五頁，共20頁術后負性效應的觀察與護理術后負性效應的觀察與護理現(xiàn)在學習的是第十六頁，共20頁v1 1， 腰酸，腹脹：多數(shù)由于術后要求平臥、術側(cè)肢體伸直制腰酸，腹脹：多數(shù)由于術后要求平臥、術側(cè)肢體伸直制動體味所致。應告訴病人起床活動后腰酸與腹脹自然會消失，動體味所致。應告訴病人起床活動后腰酸與腹脹自然會消失，可適當活動另一側(cè)肢體，嚴重者可適當幫助熱敷、按摩腰背可適當活動另一側(cè)肢體，嚴重者可適當幫助熱敷、按摩腰背部以減輕癥狀。部以減輕癥狀。v2 2，穿刺血管損傷并發(fā)癥

14、：包括穿刺血管（包括動靜脈）損傷，穿刺血管損傷并發(fā)癥：包括穿刺血管（包括動靜脈）損傷產(chǎn)生夾層、血栓形成和栓塞，以及穿刺動脈局部壓迫不當產(chǎn)產(chǎn)生夾層、血栓形成和栓塞，以及穿刺動脈局部壓迫不當產(chǎn)生的出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等并發(fā)癥。生的出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等并發(fā)癥。v 采取正確壓迫方式（壓迫動脈不壓迫靜脈）后囑病采取正確壓迫方式（壓迫動脈不壓迫靜脈）后囑病人右腕制動，之一觀察穿刺區(qū)加壓包扎是否有效，松緊度人右腕制動，之一觀察穿刺區(qū)加壓包扎是否有效，松緊度是否得當，檢測橈動脈搏動情況，必要時予以重新包扎并是否得當，檢測橈動脈搏動情況，必要時予以重新包扎并適當延長肢體制動時間。適當延

15、長肢體制動時間。v 腹膜后出血或血腫常變現(xiàn)為低血壓、貧血貌、血細胞比腹膜后出血或血腫常變現(xiàn)為低血壓、貧血貌、血細胞比容降低容降低5%5%，腹股溝區(qū)疼痛、張力高、和壓痛等，一旦診斷應立，腹股溝區(qū)疼痛、張力高、和壓痛等，一旦診斷應立即輸血和和壓迫止血等處理，必要時行外科修補止血，否則可即輸血和和壓迫止血等處理，必要時行外科修補止血，否則可因失血性休克而死亡。因失血性休克而死亡。v 現(xiàn)在學習的是第十七頁，共20頁v穿刺動脈血栓形成或栓塞可引起動脈閉塞產(chǎn)生肢體缺血，穿刺動脈血栓形成或栓塞可引起動脈閉塞產(chǎn)生肢體缺血，術后應注意觀察雙下肢動脈搏動情況，皮膚顏色、溫度、術后應注意觀察雙下肢動脈搏動情況，皮膚

16、顏色、溫度、感覺的改變，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)異感覺的改變，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生；穿刺靜脈血栓形成形成或栓塞可引起致常及時通知醫(yī)生；穿刺靜脈血栓形成形成或栓塞可引起致命性肺栓塞，術后應注意觀察病人有無突然咳嗽、呼吸困命性肺栓塞，術后應注意觀察病人有無突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛，需積極配合給予抗凝或溶栓治療。若術難、咯血或胸痛，需積極配合給予抗凝或溶栓治療。若術后動脈止血壓迫和包扎過緊，可使動靜脈血流回流受阻而后動脈止血壓迫和包扎過緊，可使動靜脈血流回流受阻而形成血栓。形成血栓。v對于局部血腫及淤血者，出血停止后可用對于局部血腫及淤血者，出血停止

17、后可用50%50%的硫的硫酸鎂濕熱敷或理療，以促進血腫及淤血的消散和吸酸鎂濕熱敷或理療，以促進血腫及淤血的消散和吸收。收?，F(xiàn)在學習的是第十八頁，共20頁3.3.尿潴留：系因病人不習慣床上排尿而引起的。護理措施：尿潴留：系因病人不習慣床上排尿而引起的。護理措施： 術前訓練床上排尿術前訓練床上排尿 做好心理疏導，接觸床上排便時的緊張及害做好心理疏導，接觸床上排便時的緊張及害 羞心理羞心理 以上措施均無效時可采取導尿術以上措施均無效時可采取導尿術4 4，低血壓：多為拔除鞘管時傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走反射所致。，低血壓：多為拔除鞘管時傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走反射所致。備好利多卡因、阿托品、多巴胺等搶救物品備好利多卡因、阿托品、多巴胺等搶救物品5 5，造影劑反應：極少數(shù)