血漿置換基本原理與ICU臨床應(yīng)用

1、血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用血漿置換在危重病中的應(yīng)用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMGv 將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來v再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿回再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿回輸體內(nèi)輸體內(nèi)v以達(dá)到清除毒性物質(zhì)的目的以達(dá)到清除毒性物質(zhì)的目的1914 Abel 首創(chuàng)首創(chuàng)60年代出現(xiàn)間斷性血細(xì)胞分離器年代出現(xiàn)間斷性血細(xì)胞分離器70年代出現(xiàn)膜式分離器年代出現(xiàn)膜式分離器 血血 液液 濾濾 過過

2、血血 液灌流液灌流 血血 漿置換漿置換 血血 液液 透透 析析 清清 除除 方方 法法血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重膜孔徑膜孔徑0.040.05 m , MW1 500D膜孔徑膜孔徑0.10 m, MW5 000D膜孔徑膜孔徑0.2006.0 m, MW6 000 000D細(xì)胞成分細(xì)胞成分血漿區(qū)血漿區(qū)血細(xì)胞血細(xì)胞置換液置換液廢棄液廢棄液分離棄掉含毒素血漿分離棄掉含毒素血漿, 補充正常血漿補充正常血漿血漿成分血漿成分動脈血路動脈血路靜脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿超濾分離出血漿新鮮冰凍血漿

3、新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白白蛋白新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉羥乙基淀粉血漿置換量血漿置換量根據(jù)體重計算全身血量根據(jù)體重計算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計算血漿量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計算血漿量(L)Wtkg13(100%Hct)實際血漿置換量實際血漿置換量應(yīng)置換固有血漿量的應(yīng)置換固有血漿量的65%70%; 循環(huán)次數(shù)越多循環(huán)次數(shù)越多, 交換效率越低交換效率越低置換血漿總量置換血漿總量血漿置換量效時間函數(shù)血漿置換量效時間函數(shù)y = V x20406080120140160180200100實際置換血漿量實際置換血漿量血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的

4、適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用血漿置換在危重病中的應(yīng)用Hepatic failureSevere sepsis / septic shockMODSMG清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì)清除內(nèi)毒素清除內(nèi)毒素補充中和抗體補充中和抗體稀釋毒素稀釋毒素全身性感染或感染性休克全身性感染或感染性休克肝功能衰竭肝功能衰竭風(fēng)濕免疫病風(fēng)濕免疫病藥物中毒藥物中毒重癥肌無力及其危象重癥肌無力及其危象格林巴利綜合癥格林巴利綜合癥出血出血 給予補充新鮮冰凍血漿及給予補充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減離子，減少肝素抗凝的劑量少肝素抗凝的劑量低血容量低血容量/低血壓低血壓 引血時流速要慢，如果患者的循環(huán)

5、不引血時流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對穩(wěn)定后穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對穩(wěn)定后在引血在引血代謝性堿中毒代謝性堿中毒 補充鹽酸精胺酸，監(jiān)測血氣，目標(biāo)寧酸補充鹽酸精胺酸，監(jiān)測血氣，目標(biāo)寧酸勿堿勿堿過敏過敏/發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng) 給予抗過敏藥物及解熱對癥處理，可給予抗過敏藥物及解熱對癥處理，可給予適當(dāng)多補充給予適當(dāng)多補充Ca，有利于減少過敏反應(yīng)，有利于減少過敏反應(yīng)的發(fā)生的發(fā)生心律失常心律失常 維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定穩(wěn)定低血鈣低血鈣 補充鈣離子，推薦補充鈣離子，推薦CaCl2，8001000ml血漿補充血漿補充5CaCl2 20ml

6、高血容量高血容量/心功能不全心功能不全 輸注膠體時速度要慢，如果是輸注輸注膠體時速度要慢，如果是輸注20%白蛋白蛋白引起可該白引起可該5%的白蛋白輸注的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、感染：乙肝、丙肝、HIV 臨床上使用正規(guī)途徑來源的血制品，加強對臨床上使用正規(guī)途徑來源的血制品，加強對人民的宣教人民的宣教 血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用血漿置換在危重病中的應(yīng)用Hepatic failureSevere sepsis / septic shock MODS MGAkita University Sc

7、hool of Medicine, Akita, JapanProspective, randomised,clinical trialPE 13 patients 58.8 14.3 yearsPE+CHDF 3 patients 67.6 8.8 yearsPE 5 6 h. 3200 4000 ml T-Bil ,TNF- a ,IL-6 ,IL-8 Ther Apher, Vol. 5, No. 6, 2001 T-Bil TNF- a IL-6 IL-8 (mg/dl) (pg/ml) (pg/ml) (pg/ml)PE group Before PE 15.3 30.5 77.5

8、30.4 After PE 6.1a 40.6 100.9a 32.6aPE + CHDF group Before PE 10.1 66.3 36.2 60.2 After PE 5.1a 55.2a 38.4 29.9a a p 0.05.Ther Apher, Vol. 5, No. 6, 20010 02 24 46 68 81010121214141616PEPEPE+CHDFPE+CHDFT-Bil-BT-Bil-BT-bil-AT-bil-ATher Apher, Vol. 5, No. 6, 200116例肝衰竭血漿內(nèi)毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血漿內(nèi)毒素減少 P

9、E 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎癥介質(zhì)能有效清除炎癥介質(zhì) Crit Care Med 1998 May;26（5）8736 76 pats(41 male and 35 female) with DIC and MODS (including acute renal failure) 器官衰竭評分器官衰竭評分 5，（，（range 16） 回顧性對照研究回顧性對照研究 預(yù)計存活率為預(yù)計存活率為20% Plasma exchange was performed until disseminated intravascular coagulation was revers

10、ed 82%存活存活 Crit Care Med 2003; 31:1730 1736)ICU university hospital Archangels, Russia.Prospective, randomised,clinical trialOne hundred and six patientsPlasmapheresis within 6 h PF-0.5 (Lvov, Russia), 3040 ml/kgfirst PE 13323 min second 13721 min. 1820402 ml 1763312 ml 28-day survival. Intensive Ca

11、re Med (2002) 28:14341439Intensive Care Med (2002) 28:14341439Intensive Care Med (2002) 28:14341439Intensive Care Med (2002) 28:14341439Intensive Care Med (2002) 28:14341439Retrospective observational studySeven patients APPACHE II 30 3Plasmapheresis blood flow:120 ml/min 2200 mlFive patients receiv

12、ed one separation andtwo patients three separations. norepinephrine intravenously(0.60.7 g/kg perminute) MAP 7712 mmHg. . Intensive Care Med (2002) 28:11641167Intensive Care Med (2002) 28:11641167Intensive Care Med (2002) 28:1164116716例例MGPE 共四次共四次 隔天一次隔天一次 每次置換血漿量為每次置換血漿量為2500ml 14例患者完全治愈例患者完全治愈 Ne

13、urology 1995 45(2)338-4426歲女性雙胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性腎功能衰竭，術(shù)后大出血，DIC，腹腔血腫第一天即給予CRRT治療，第三天行了腹腔血腫清除術(shù)，術(shù)后給予血漿置換+血液灌流 ；置換量為2200ml,第八天轉(zhuǎn)消化科第三十天出院0 0101020203030404050506060adverse reactionadverse reactionshort hypotension short hypotension allergic reactionallergic reactiondied died totle patientstotle pati

14、entsIntensive Care Med (2002) 28:1434143954例例 PE治療患者治療患者Mean APACHE III 56.418.8血漿置換作為現(xiàn)代血液凈化方式一種，其血漿置換作為現(xiàn)代血液凈化方式一種，其特點在于能清除大分子的物質(zhì)特點在于能清除大分子的物質(zhì)在全身性感染和感染性休克的患者無確定在全身性感染和感染性休克的患者無確定的證據(jù)有利的證據(jù)有利但在使用過程中應(yīng)注意血流動力學(xué)的穩(wěn)定但在使用過程中應(yīng)注意血流動力學(xué)的穩(wěn)定及出血等并發(fā)癥及出血等并發(fā)癥 人有了知識，就會具備各種分析能力，人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說古人說“書中自有黃金屋。書中自有黃金屋。”通過