圍術(shù)期氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、.圍術(shù)期圍術(shù)期 氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè). 臨床監(jiān)測(cè)的發(fā)展簡(jiǎn)史臨床監(jiān)測(cè)的發(fā)展簡(jiǎn)史前前 言言19c 1895年年: 袖式血壓計(jì)袖式血壓計(jì) (原始監(jiān)護(hù)原始監(jiān)護(hù))20c 1972年年: 漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管 (血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)) 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?(外呼吸功能監(jiān)測(cè)外呼吸功能監(jiān)測(cè))80年代年代: VO2/DO2 (內(nèi)呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)呼吸功能監(jiān)測(cè))90年代年代: P( V -A)CO2 (內(nèi)呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)呼吸功能監(jiān)測(cè))21c: 血管內(nèi)多功能傳感導(dǎo)管持續(xù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)血管內(nèi)多功能傳感導(dǎo)管持續(xù)血?dú)獗O(jiān)測(cè). 氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：臨床監(jiān)測(cè)的最高層次臨床監(jiān)測(cè)的最高層次（細(xì)胞水平） 重癥監(jiān)護(hù)的最終要求（重癥監(jiān)

2、護(hù)的最終要求（End PointEnd Point） 指標(biāo)：指標(biāo)：DODO2 2、VOVO2 2、O O2 2ERER、 CaO CaO2 2 - - CvOCvO2 2 、 PvO PvO2 2 、 SvOSvO2 2 、 PvCO PvCO2 2 - PaCO- PaCO2 2 、 pHi pHi 、LA LA 氧濃度和氧圖：持續(xù)氧濃度和氧圖：持續(xù)pH;PaO2pH;PaO2和和PaCO2PaCO2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 臨床監(jiān)測(cè)的進(jìn)步臨床監(jiān)測(cè)的進(jìn)步前前 言言.一一 . 氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的概念氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的概念氧輸送到細(xì)胞并為其攝取運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程O(píng)xygen Dynamics 流 量(F) =壓 力(P)/

3、阻 力(R). 壓力相關(guān)指標(biāo)壓力相關(guān)指標(biāo) (Pressure related variables) 流量相關(guān)指標(biāo)流量相關(guān)指標(biāo) (Flow related variables) 氧相關(guān)指標(biāo)氧相關(guān)指標(biāo) (Oxygen related variables) 血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)(Hemodynamics) 氧動(dòng)力學(xué)氧動(dòng)力學(xué)（Oxygen Dynamics）. 1.氧輸送(O2 Delivery DO2) 血循環(huán)每分鐘向全身組織輸送的氧量 DO2(mlmin-1m-2) =CaO210心臟指數(shù)(CI) CaO2(動(dòng)脈血氧含量ml/dl) =1.36HbSaO2+0.003PaO2 當(dāng)當(dāng)PaO210mm

4、Hg為灌注不良.二二 . 氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的實(shí)施氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的實(shí)施 SvO2 降低提示組織氧供受到威脅S O2.PcvO2與P O2 相關(guān)良好ScvO2與與S O2相關(guān)良好PcvCO2與與P CO2相關(guān)良好相關(guān)良好P(r-a) CO2 (PrCO2gastric mucosa regional CO2) tonocap比P( -a)CO2更敏感。.2. 將探針?lè)胖蒙嘞聦⑻结樂(lè)胖蒙嘞?三三 . 氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義. VO2、DO2、O2ER三者的關(guān)系三者的關(guān)系 VO2對(duì)DO2 的非依賴關(guān)系-平臺(tái) (independency) VO2對(duì)DO2 的依賴關(guān)系-線性關(guān)系 (Dependen

5、cy)， 臨界DO2(DO2 crit)：正常為300. 病理性VO2對(duì)DO2依賴(1984,Cain在ARDS中發(fā)現(xiàn)) VO2對(duì)DO2的依賴范圍擴(kuò)大，在甚高的水平VO2才呈現(xiàn)平臺(tái)，甚或形不成平臺(tái)。 DO2 Crit超出正常,可達(dá)700以上 機(jī)制: 機(jī)體須氧量增加：高代謝，內(nèi)毒素，炎癥介質(zhì) O2ER下降：炎癥介質(zhì)，微循環(huán)障礙(栓塞，分流，血流不均分布)，組織間隙水腫 抗體以提高DO2 作代償 病理性依賴病理性依賴=乏氧代謝存在乏氧代謝存在. 各器官的血流量占心排血量比例、代謝率、 O2ER 不 盡相同，總的氧輸送指標(biāo)不能反映特定器官或局部的 情況。 病理狀況下的血流重新分布 胃腸粘膜對(duì)血管緊張

6、素 的反應(yīng)。細(xì)菌移位Sepsis的 發(fā)動(dòng)機(jī) 頸內(nèi)靜脈血氧飽和度SjvO2。CvO2= 1.36HbSjvO2 SjvO2與腦血流量，腦灌注壓正相關(guān)，與顱內(nèi)壓負(fù)相關(guān)全身氧合狀況與局部器官組織氧合的關(guān)系全身氧合狀況與局部器官組織氧合的關(guān)系.組織缺氧的指標(biāo) 不是不是PaO2， SaO2，不是不是CO本身，更不是本身，更不是BP 病理性VO2/DO2依賴 DO2 低于臨界值S O2 低于70% S O2 1.5mmol/LO2ER增高，超出正常高限(對(duì)DO2不足的代償 O2 = DO2 O2 EF)氧攝取量增高,超出正常高限(對(duì)DO2不足的代償) C(a- ) O2以低值為好,高值表明DO2 低或組織

7、耗氧量高PHi10mmHg. DO2 ,VO2均上升:治療效果好,組織灌注及氧合改善 DO2未上升,VO2上升:治療有效,微循環(huán)好轉(zhuǎn), O2 ER高 DO2上升,VO2不上升:Dysoxia不可逆,或無(wú)組織缺氧 DO2 ,VO2均不上升:機(jī)體失代償,不可逆,或是治療本身無(wú)效。觀察病程及療效觀察病程及療效. Therapy on tissue perfusion and oxygenation. Shoemaker(1991) 維持 VO2 170， DO2 600(或300400，非感染組)病死率自21%降至4% 100例高危手術(shù)，死亡率由34%降至4%用以指導(dǎo)治療用以指導(dǎo)治療.一個(gè)總原則一個(gè)總原則: 組織充分供氧 、消除組織缺氧的指標(biāo) 一高 S O2 三低 LA、O2 ER、 PCO2 以充分的DO2保證充分的VO2 ，直至出現(xiàn)平臺(tái) VO2 =DO2 O2 ER 影響DO2的三個(gè)因素：Hb、SaO2，CO二個(gè)基本條件二個(gè)基本條件：Hb10g/dl， SaO2 90%二項(xiàng)主要措施二項(xiàng)主要措施： 擴(kuò)容(膠體為主) 正性肌力藥(Dobutamine).PAWP35%5%白蛋白或D40(均500ml)PAWP1820mmHg，而VO2未達(dá)要求， Dobutamine，自25g/kg分開(kāi)始，漸增至2040g/kg分, 直至VO2達(dá)要求。 如無(wú)效而MAP 80，SAP