膿毒血癥2015

1、 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院宜昌市中心人民醫(yī)院 周曉琳周曉琳對膿毒癥的認(rèn)識對膿毒癥的認(rèn)識n“sepsis（膿毒癥）膿毒癥）”來源于古希臘詞來源于古希臘詞, , 意意為為 “ “腐爛的肉腐爛的肉”n 十七世紀(jì)八十年代十七世紀(jì)八十年代, , Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules( (微小動物微小動物)”)”描述細(xì)菌描述細(xì)菌n但直到但直到200年后年后, , 包括包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系學(xué)奠基人才意識到細(xì)菌與感染之

2、間的關(guān)系n1914年年, Schottmueller報道病原菌進(jìn)入血流報道病原菌進(jìn)入血流是機(jī)體產(chǎn)生癥狀和體征的原因是機(jī)體產(chǎn)生癥狀和體征的原因, , 從而改變了從而改變了對對“sepsis”的現(xiàn)代理解的現(xiàn)代理解 主要內(nèi)容主要內(nèi)容n概念概念n流行病學(xué)流行病學(xué)n病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制n診斷診斷n特征特征n治療治療與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機(jī)體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)：1、體溫大于38或小于362、心率大于90次/分鐘3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過度通氣、PaCO2小于32mmHg4、

3、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.2萬或小于千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念 膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS 嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis 膿毒癥休克（Septic shock）為Severe sepsis的一個亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念 多器官功能障礙綜合征（MODS） 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中,短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙與

4、膿毒血癥相關(guān)的幾個概念與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念 敗血癥(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，產(chǎn)生大量毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的急性全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 菌血癥(bacteremia) 細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥表現(xiàn)真菌真菌病毒病毒寄生蟲寄生蟲血源性感染血源性感染菌血癥菌血癥敗血癥敗血癥其他其他SIRS其他其他創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎 SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic SIRS, sepsis, severe sepsis

5、, and septic shock shock 反映的是針對感染的炎癥反應(yīng)的連續(xù)過反映的是針對感染的炎癥反應(yīng)的連續(xù)過程程 這種分級不單是反映感染的嚴(yán)重程度，更反映這種分級不單是反映感染的嚴(yán)重程度，更反映針對感染的炎癥應(yīng)答的強(qiáng)弱，從針對感染的炎癥應(yīng)答的強(qiáng)弱，從SIRS SIRS 到休克到休克的連續(xù)過程與死亡率相關(guān)的連續(xù)過程與死亡率相關(guān) SIRS SIRS 參數(shù)參數(shù)3 3項(xiàng)以上陽性可預(yù)測進(jìn)展為膿毒癥項(xiàng)以上陽性可預(yù)測進(jìn)展為膿毒癥, , 以及器官功能異常和死亡的高風(fēng)險以及器官功能異常和死亡的高風(fēng)險膿毒癥流行病學(xué)膿毒癥流行病學(xué)美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)750,000750,0

6、00病死率高達(dá)病死率高達(dá)30%30%5 50%0%每小時有每小時有2525名患者死于嚴(yán)重感名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克染或感染性休克是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因是第是第1010位致死原因位致死原因死亡率與急性心梗相近！死亡率與急性心梗相近！流行病學(xué)流行病學(xué)n原發(fā)感染部位的變化原發(fā)感染部位的變化 n19901990年以前年以前: :腹部腹部n目前目前: :肺部肺部 n其中其中: : 肺炎肺炎40%40% 腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)感染20%20% 導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15%15% 泌尿系感染泌尿系感染10%10%Friedman G, et al. Crit Care M

7、ed, 1998, 26:2078-86流行病學(xué)流行病學(xué)n病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克）病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克） 革蘭陰性菌，以往多革蘭陰性菌，以往多 革蘭陽性菌革蘭陽性菌 真菌真菌 寄生蟲感染寄生蟲感染n約約1/31/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌的膿毒癥病人找不到明確的致病菌n革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制n涉及復(fù)雜的細(xì)胞激活過程涉及復(fù)雜的細(xì)胞激活過程 細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)的釋放細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)的釋放 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞, , 單核細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞的激單核細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活活 神經(jīng)內(nèi)分泌反饋的參與神經(jīng)內(nèi)

8、分泌反饋的參與 補(bǔ)體補(bǔ)體, , 凝血和纖溶系統(tǒng)的激活凝血和纖溶系統(tǒng)的激活LPSLBP單個核細(xì)胞單個核細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞CD14TLR4MD2LPS信號信號啟動啟動介質(zhì)產(chǎn)生和釋放介質(zhì)產(chǎn)生和釋放放大信號和傳遞到放大信號和傳遞到其他細(xì)胞和組織其他細(xì)胞和組織內(nèi)毒素膿毒癥機(jī)制分子復(fù)合物分子復(fù)合物病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制n內(nèi)毒素常可在膿毒癥病人的血中檢測到內(nèi)毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到 在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據(jù)時，可能是消化在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據(jù)時，可能是消化道細(xì)菌移位的結(jié)果道細(xì)菌移位的結(jié)果 n內(nèi)毒素水平與高并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)毒素水平與高并發(fā)癥相關(guān)n發(fā)熱病人菌血癥的早期標(biāo)

9、志發(fā)熱病人菌血癥的早期標(biāo)志n內(nèi)毒素水平測量內(nèi)毒素水平測量: : 難于精確測定難于精確測定 LimulusLimulus試驗(yàn)試驗(yàn)( (特異性較差，特異性較差，真菌可陽性真菌可陽性) ) 化學(xué)發(fā)光分析法：可靠而迅速化學(xué)發(fā)光分析法：可靠而迅速, , 需進(jìn)一步確證需進(jìn)一步確證免疫在感染進(jìn)程中起重要作用免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥局部炎癥全身炎癥全身炎癥(SEPSIS)(SEPSIS)適度反應(yīng)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂免疫反應(yīng)紊亂MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、DICDIC、膿毒性休克、膿毒性休克凝血紊亂凝血紊亂l失控的全身炎癥失控的全身炎癥(SEPSIS)(SEP

10、SIS)反應(yīng)可反應(yīng)可以造成免疫功能以造成免疫功能紊亂紊亂( (細(xì)胞免疫功細(xì)胞免疫功能下調(diào)能下調(diào)) )l免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對感染的易感體對感染的易感性增加和毒性炎性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加性介質(zhì)釋放增加巴塞羅那宣言巴塞羅那宣言 針對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克對人類的巨大危害和挑戰(zhàn), 2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會( ESICM) 、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM) 和國際感染論壇( ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動倡議(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。巴塞羅那宣言巴

11、塞羅那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識和重視嚴(yán)重膿認(rèn)識和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克毒癥和膿毒癥休克, ,力爭力爭5 5 年內(nèi)將全身年內(nèi)將全身性感染患者的病死性感染患者的病死率降低率降低25 %25 %作為行作為行動目標(biāo)。動目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指膿毒癥休克管理指南南, ,旨在提高對嚴(yán)旨在提高對嚴(yán)重感染的認(rèn)識并努重感染的認(rèn)識并努力改善預(yù)后。力改善預(yù)后。將致力于治療指南將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效的臨床應(yīng)用和療效評估評估, , 以期最終降以期最終降低嚴(yán)

12、重膿毒癥患者低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評估的病死率。在評估指南中臨床療效的指南中臨床療效的同時同時, , 將根據(jù)臨床將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的研究的進(jìn)展和新的依據(jù)依據(jù), , 每年對指南每年對指南進(jìn)行修訂。進(jìn)行修訂。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)n感染感染: : 已證明或疑似的感染已證明或疑似的感染, ,同時含有下同時含有下列某些征象列某些征象 一般特點(diǎn) 1.發(fā)熱(T38)或低體溫（中心體溫90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個標(biāo)準(zhǔn)差3.心動過速4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(fù)(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（7.7mmol/L）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

13、WBC120001.WBC12000，或，或400010%10%2.C2.C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (CRP) 增高增高( (比正常高比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差) )3.3.降鈣素原降鈣素原 (PCT) 增高增高( (比正常高比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差) )組織灌注參數(shù)1.1.無法解釋的高乳酸血癥無法解釋的高乳酸血癥2.2.毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑炎癥參數(shù)炎癥參數(shù)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)血液動力學(xué)血液動力學(xué) 低血壓（低血壓（SBP90mmHg,MAP70mmHgSBP90mmHg,MAP40mmHg,40mmHg,或小于兩個標(biāo)準(zhǔn)差值）或小于兩個標(biāo)準(zhǔn)差值

14、）組織低灌注組織低灌注 1.1.高乳酸血癥（高乳酸血癥（3mmol/L3mmol/L） 2. 2.毛細(xì)血管再充盈減少毛細(xì)血管再充盈減少膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙參數(shù)器官功能障礙參數(shù)1.1.低氧血癥（低氧血癥（Pac2/Fio2300Pac2/Fio2300）2.2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2umol/L44.2umol/L4.4.凝血異常（凝血異常（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s）5.5.腹脹腹脹( (腸鳴音消失腸鳴音消失) )6.6

15、.血小板減少（血小板減少（PLT10WPLT4mg/dL4mg/dL或或70umol/L70umol/L）嚴(yán)重膿毒癥的診斷嚴(yán)重膿毒癥的診斷 膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項(xiàng)均由感染引起的）一項(xiàng)均由感染引起的） ：1.膿毒癥誘發(fā)低血壓 2.乳酸水平超過測量上限3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO0.5ml/kg/h4.無肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2176.8umol/L7.膽紅素34.2umol/L8. PLT1.5）膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升

16、高或少尿。 膿毒癥休克的診斷膿毒癥休克的診斷n嚴(yán)重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭嚴(yán)重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭, ,其特點(diǎn)是盡管其特點(diǎn)是盡管血容量已經(jīng)補(bǔ)足血容量已經(jīng)補(bǔ)足, ,仍然有除了膿毒癥外別的原仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓n盡管有足夠的液體復(fù)蘇，低血壓至少盡管有足夠的液體復(fù)蘇，低血壓至少1 1小時小時（S90mmHgS1h1h，對，對液體和血管收縮劑無反應(yīng)液體和血管收縮劑無反應(yīng)n多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征：一個以上器官：一個以上器官功能障礙，需要干預(yù)去維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)功能障礙，需要干預(yù)去維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定定器官功能障礙一些普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)器官

17、功能障礙一些普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)血流感染的易患因血流感染的易患因素素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化燒傷燒傷創(chuàng)傷性檢查創(chuàng)傷性檢查中性粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞減少癥停留尿管停留尿管憩室炎，內(nèi)臟穿孔憩室炎，內(nèi)臟穿孔G+菌菌靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管植入機(jī)械裝置植入機(jī)械裝置燒傷燒傷中性粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞減少癥靜脈吸毒靜脈吸毒化膿性鏈球菌感染化膿性鏈球菌感染真菌真菌中性粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞減少癥使用廣譜抗生素使用廣譜抗生素膿毒癥的特征膿毒癥的特征 膿毒癥診斷與定義膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關(guān)鍵中遇到的一個關(guān)鍵的問題是疾病過程的問題是疾病過程的異質(zhì)性，不同基的異質(zhì)性，不同基礎(chǔ)疾病感染及反

18、應(yīng)礎(chǔ)疾病感染及反應(yīng)是不同的是不同的 影響膿毒癥的發(fā)展影響膿毒癥的發(fā)展以及結(jié)局的因素可以及結(jié)局的因素可以用以用PIROPIRO分類分類P P (predisposing (predisposing factor)factor)易患因素易患因素I I (infection) (infection) 感染感染R R (response) (response) 機(jī)體反應(yīng)機(jī)體反應(yīng)O O ( (organdysfunctionorgandysfunction) ) 器官功能障礙器官功能障礙PIRO概念概念 P 年齡年齡, , 酗酒酗酒, , 激素或免疫抑制劑激素或免疫抑制劑 免疫學(xué)監(jiān)測免疫學(xué)監(jiān)測, , 遺

19、傳因素遺傳因素I I 部位特異性部位特異性( (如肺炎如肺炎, , 腹膜炎腹膜炎) X-) X-線線, CT, CT掃描掃描, , 細(xì)菌學(xué)細(xì)菌學(xué)R R 全身不適全身不適, , 體溫體溫, , 心率心率, , 呼吸頻率呼吸頻率 WBC, CRP, PCT, APTTWBC, CRP, PCT, APTTO O 血壓血壓, , 尿量尿量, Glasgow, Glasgow昏迷指數(shù)昏迷指數(shù) 氧合指數(shù)氧合指數(shù), , 肌酐肌酐, , 膽紅素膽紅素, , 血小血小板板臨床臨床 其他檢查其他檢查 年齡參與調(diào)節(jié)機(jī)體對膿毒癥的反應(yīng)年齡參與調(diào)節(jié)機(jī)體對膿毒癥的反應(yīng)病史也是一個因素病史也是一個因素, , 如肝硬化或接

20、受免疫抑制治療如肝硬化或接受免疫抑制治療遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴(yán)重程度起重要的作用遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴(yán)重程度起重要的作用, , 并并 且調(diào)節(jié)個體對治療的反應(yīng)且調(diào)節(jié)個體對治療的反應(yīng) 大多數(shù)和嚴(yán)重感染相關(guān)的遺傳特征與先天免疫反應(yīng)缺陷相大多數(shù)和嚴(yán)重感染相關(guān)的遺傳特征與先天免疫反應(yīng)缺陷相 關(guān)，如補(bǔ)體缺乏、中性粒細(xì)胞缺陷、關(guān)，如補(bǔ)體缺乏、中性粒細(xì)胞缺陷、CD14CD14和和TLRsTLRs的改變等的改變等P 感染的特點(diǎn)由微生物種類、感染源決定感染的特點(diǎn)由微生物種類、感染源決定 結(jié)局由感染部位和感染細(xì)菌的量和毒力決結(jié)局由感染部位和感染細(xì)菌的量和毒力決定定 PROWESSPROWESS（AP

21、CAPC治療嚴(yán)重膿毒癥全球試驗(yàn)）顯示治療嚴(yán)重膿毒癥全球試驗(yàn)）顯示膿毒癥：泌尿系感染膿毒癥：泌尿系感染2828天內(nèi)的病死率是天內(nèi)的病死率是21%, 21%, 肺肺部感染部感染34%(p0.01) 34%(p0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或或SvO270%。 在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。及組織灌注監(jiān)測。 包括包括輸注不同液體輸注不同液體（晶體、膠體），（晶體、膠體），使用使用血管活性藥物或正性肌力藥物血管活性藥物或正性肌力

22、藥物，以及提升，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。 EGDT流程SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見推薦的膿毒癥集束化治療意見 黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測量CVP

23、和 Scvo2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平B.篩查及改進(jìn) C.診斷篩查及改進(jìn)1. 潛在感染的危重患者進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥的篩查有利于早治療(1C)2. 嚴(yán)重膿毒癥的治療需以醫(yī)院為基礎(chǔ)的改進(jìn)(UG)診斷1. 如無明顯延誤使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前進(jìn)行培養(yǎng)（1C）。至少從導(dǎo)管血（留置時間48h）和外周血獲得兩套血培養(yǎng)結(jié)果（需氧和厭氧）（1C） 除非該導(dǎo)管最近才植入（48小時） 2. 可進(jìn)行G試驗(yàn)（2B）和甘露聚糖試驗(yàn)（2C）；需在感染源中進(jìn)行侵襲性念珠菌的鑒別診斷。3. 需立即獲得影像學(xué)證據(jù)確認(rèn)可能感染源（UG）D.抗生素治療抗生素治療1. 膿毒癥休克（1B）和嚴(yán)重膿毒癥沒有出

24、現(xiàn)休克（1C）確診1h內(nèi)立即靜脈給予有效抗生素作為治療目標(biāo)。2a.早期經(jīng)驗(yàn)抗感染治療(應(yīng)包括一種或多種藥物），需殺死所有可能病原菌（細(xì)菌和/或真菌或病毒），而且對可疑感染源有足夠的組織濃度（1B）2b.需每日重新評估抗生素藥物以便降階（1B）3. 膿毒癥感染證據(jù)消失后，臨床醫(yī)師可使用PCT水平低或類似生化指標(biāo)輔助決策停用抗生素（2C）4a.對于中性白細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌（如鮑曼不動和綠膿）（2B）可使用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗生素治療。嚴(yán)重感染出現(xiàn)呼吸衰竭和膿毒癥休克患者，可疑為綠膿感染時可使用廣譜碳青霉烯+氨基糖苷類/喹諾酮類（2B）。鏈球菌肺炎合并膿毒癥休克患者可使用碳青霉烯

25、+大環(huán)內(nèi)酯類抗感染(2B)。D.抗生素治療抗生素治療4b.經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療不應(yīng)超過3-5天。一旦獲得藥敏結(jié)果立即降階為最合適的單種抗生素（2B）5. 一般抗生素療程為7-10天。臨床反應(yīng)差、感染源引流不暢、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素療程可適當(dāng)延長（2C）6. 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克為病毒源性盡早進(jìn)行抗病毒治療（2C）7.非感染源性嚴(yán)重炎癥狀態(tài)不應(yīng)予以抗生素（UG）E.控制感染源 F. 感染預(yù)防感染預(yù)防控制感染源1. 需盡早尋找和診斷或排除可能的感染源，一旦確診12h內(nèi)必須進(jìn)行干預(yù)（1C）2. 感染性胰周壞死需壞死組織分界后再行明確干預(yù)（2B）3. 嚴(yán)重膿

26、毒癥需行感染源控制時，應(yīng)采取創(chuàng)傷最小的有效干預(yù)（UG）4. 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克可疑導(dǎo)管源性感染，在建立其他血管通路后應(yīng)立即拔出(UG)感染預(yù)防1a.可選擇SOD和SDD減少VAP的發(fā)生率（2B）1b.可選擇洗必泰作為口咽去污方法，減少ICU嚴(yán)重膿毒癥患者VAP的風(fēng)險（2B）。G. 嚴(yán)重膿毒癥的液體療法嚴(yán)重膿毒癥的液體療法嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇一線液體選擇（1B）2. 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）3. 需要大量晶體液復(fù)蘇的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容

27、量時可行容量負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)到最少30ml/kg晶體液復(fù)蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復(fù)蘇時只要出現(xiàn)血液動力學(xué)改善（動態(tài)參數(shù)如脈壓、每搏量變異度或靜態(tài)參數(shù)如動脈壓、心率等）可以使用容量負(fù)荷試驗(yàn)（UG）H.血管加壓類藥物血管加壓類藥物1.升壓藥治療初始目標(biāo)位MAP達(dá)到65mmHg (1C)2.去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）3.需要持續(xù)維持血壓時，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）4.可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達(dá)到MAP目標(biāo)

28、）時可使用0.030.04U/min的加壓素（UG）H.血管加壓類藥物血管加壓類藥物6.僅在某些高度選擇性病人如心動過速和絕對或相對心動過緩的低風(fēng)險患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。7. 膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴(yán)重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達(dá)到目標(biāo)MAP值的搶救治療時（1C）。8.小劑量多巴胺無腎保護(hù)功能（1A）9.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動脈導(dǎo)管。對比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴(yán)重膿毒對比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴(yán)重膿毒癥的證據(jù)總結(jié)癥的證據(jù)總結(jié) 風(fēng)險比較說明sa（95% CI）預(yù)后假定風(fēng)險對應(yīng)風(fēng)險

29、相對效應(yīng)（95% CI）證據(jù)質(zhì)量（GRADE）參加人數(shù)研究注釋多巴胺去甲腎上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000 （440 - 524）RR 0.91（0.83 to 0.99）2043 （6 項(xiàng)研究）中等b，c嚴(yán)重不良事件室上型心律失常229/1000研究人群82/1000 （34 - 195）RR 0.47（0.38 to 0.58）1931 （2 項(xiàng)研究）中等b，c嚴(yán)重不良事件 室性心律失常39/1000研究人群15/1000 （8 - 27）RR 0.35（0.19 to 0.66）1931 （2 項(xiàng)研究）中等b，caI.正性肌力藥物正性肌力藥物 J. 激素激素正性肌

30、力藥1.存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續(xù)灌注不足的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓素，即使血容量足夠及平均動脈壓65 mmHg (1C)。 2.不推薦增加心指數(shù)至超常水平（1B）激素1.若充分液體復(fù)蘇和升壓藥可恢復(fù)血液動力學(xué)穩(wěn)定，不推薦膿毒癥休克成人患者試用靜脈氫化可的松。如果不能恢復(fù)血液動力學(xué)穩(wěn)定，建議單用氫化可的松200mg/d（2C）2.不推薦使用ACTH刺激試驗(yàn)區(qū)分膿毒癥休克患者需要接受氫化可的松治療（2D）3.如果不需要使用升壓藥，氫化可的松應(yīng)減量（2D）4.膿毒癥無休克表現(xiàn)不應(yīng)予以激素（1D）5.若需予以激素，應(yīng)使用持續(xù)劑量（2D） 給予氫化可的松時，建

31、議連續(xù)輸注，而不采用重復(fù)靜推注射（等級：2D）原理闡述。原理闡述。幾項(xiàng)有關(guān)在膿毒性休克患者中使用低劑量氫化可的松的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，其具有顯著增加高血糖癥和高鈉血癥的副作用。一項(xiàng)小規(guī)模前瞻性研究表明，重復(fù)靜推氫化可的松將顯著增加血糖，而連續(xù)輸注期間檢測不到此峰值效應(yīng)。此外，在應(yīng)用彈丸式氫化可的松后的血糖峰值中可以看到個體間存在明顯的變異性。雖然患者預(yù)后測量中沒有顯示與高血糖癥和高鈉血癥的聯(lián)系，但是良好的做法是采用避免和/或察覺副作用的方法。第二部分第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療嚴(yán)重膿毒癥支持治療 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSISK. 血制品的使用血制品的使用輸血

32、1.一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況如心肌缺血、嚴(yán)重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb7g/dL時輸注紅細(xì)胞，成人輸血目標(biāo)為Hb7-9g/dL(1B)2.嚴(yán)重膿毒癥貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（1B）3.無出血或有創(chuàng)操作時不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙（2D）4.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者不推薦使用抗凝血酶（1B）5.嚴(yán)重膿毒癥患者無明顯出血PLT1W時,可預(yù)防性輸注PLT。建議病人有高危出血風(fēng)險PLT5W（2D）L. 免于球蛋白免于球蛋白 M. 硒硒 N. rhAPC免疫球蛋白嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患者不推薦靜脈使用免疫球蛋白（2B）硒嚴(yán)重膿毒癥患者不推薦靜脈使用硒（2C）

33、rhAPC提供SSC對rhAPC的推薦意見發(fā)展大多數(shù) IVIG 研究均是小規(guī)模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大規(guī)模研究（n = 624） 顯示免疫球蛋白沒有作用（210）。 硒補(bǔ)充不會顯著影響新感染的發(fā)生（OR，0.81； 95% CI，0.571.15），也不會影響6個月死亡率（OR， 0.89；95% CI，0.621.29）。另外，硒也不會顯著影響住院時長、抗生素使用天數(shù)以及改良的“序貫器官衰竭估計(jì)”分值（227）。本推薦意見不排除使用低劑量硒作為標(biāo)準(zhǔn)礦物質(zhì)的一部分本推薦意見不排除使用低劑量硒作為標(biāo)準(zhǔn)礦物質(zhì)的一部分 O.機(jī)械通氣機(jī)械通氣(ARDS)1. 膿毒癥引起的ARDS的目標(biāo)潮氣量

34、為6ml/kg（1A vs 12 ml/kg）2. ARDS患者需監(jiān)測吸氣末平臺壓，被動復(fù)張肺的早期平臺壓目標(biāo)上限30cmH2O(1B)3創(chuàng)傷肺不張需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4. 膿毒癥引起的中度或重度ARDS需給予較高的PEEP（2C）5.膿毒癥嚴(yán)重頑固性低血氧需行肺復(fù)張（2C）6. 膿毒癥引起的ARDS且Pao2/Fio2100mmHg需保持頭高位(2B)O.機(jī)械通氣機(jī)械通氣(ARDS)7.膿毒癥機(jī)械通氣患者需維持頭高位3045，減少誤吸風(fēng)險，防止VAP（1B）8.僅少數(shù)膿毒癥引起的ARDS患者可使用NIV（無創(chuàng)面罩），需慎重評估利弊（2B）9.嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者需定期行自

35、主呼吸試驗(yàn)評估是否脫機(jī)風(fēng)險。脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：可喚醒；血液動力學(xué)穩(wěn)定；無新發(fā)潛在嚴(yán)重疾??；低呼吸機(jī)條件，低呼吸末壓支持；面罩或鼻導(dǎo)管低流量給氧氧合可維持。自主呼吸試驗(yàn)成功后可考慮拔管（1A）10. 膿毒癥引起的ARDS不推薦常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管（1A）11.確診膿毒癥引起的ARDS無明顯組織低灌注表現(xiàn)，建議行限液策略（1C）12. 膿毒癥引起的ARDS無特殊適應(yīng)癥，如支氣管痙攣等，不推薦使用-2激動劑（1B）P.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥1.機(jī)械通氣的膿毒癥患者，達(dá)到具體滴定終點(diǎn)，盡可能少用持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜（1B）2. 膿毒癥無ARDS應(yīng)盡可能避免使用肌松藥。需使用肌松藥時可考慮必要時間斷給予或持續(xù)泵入4小時監(jiān)測阻斷深度（1C）3. 膿毒癥ARDS早期Pao2/Fio2150mmHg，可短期使用肌松藥（180mg/dL，需進(jìn)行原則指導(dǎo)下的血糖