2022年出血性腦血管病

1、出血性腦血管病Haemorrhagic Cerebrovascular Disease第一頁，共四十四頁。概 述 出血性腦血管病是指引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔的自發(fā)性出血(ch xi)性疾病，臨床上又常稱為自發(fā)性顱內(nèi)出血(ch xi)(spontaneous intracranial haemorrhage)，以此區(qū)別于創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血(posttraumatic intracranial haemorrhage)。需要指出的是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，實(shí)質(zhì)上是一組臨床癥候群，并非單獨(dú)疾病，而是引起SAH的最常見病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤，其次是動靜脈畸形(AVM)，高血壓腦出血，煙霧病等。第

2、二頁，共四十四頁。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)動脈瘤 顱內(nèi)血管畸形 高血壓腦出血 頸內(nèi)動脈(dngmi)海綿竇瘺 第三頁，共四十四頁。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)(subarachnoid hemorrhage，SAH)第四頁，共四十四頁。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是指某些疾病引起的腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)(chxin)的一組癥狀第五頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)第六頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi) 最主要病因是動脈瘤，占SAH得60%以上 腦(脊髓)血管畸形 其他：所占比例很低，且各

3、有其各自臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)(tdin) 高血壓腦出血 顱內(nèi)出血性疾病(煙霧病，腫瘤卒中)第七頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi) 突發(fā)、劇烈頭痛、嘔吐、不同程度意識障礙 神經(jīng)功能廢損，動眼神經(jīng)麻痹，偏癱等 癲癇：約3%病人急性期出現(xiàn)(chxin) 腦血管痙攣 其他：心律失常，低熱等第八頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)診斷 CT:目前診斷SAH最有效的手段，尤其是早期可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫，還可以發(fā)現(xiàn)腦積水，腦水腫 MRI：早期不敏感，但對AVM(動靜脈畸形)及海綿狀血管瘤(cavernous angiomas)診斷有其優(yōu)勢 3D-CTA或MRA：動脈

4、瘤的診斷有明顯優(yōu)勢 DSA：是確立SAH病因的最重要(zhngyo)的檢查手段腰椎穿刺:CT(-)又疑有SAH者，宜慎用第九頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)治療 最重要的是病因治療 針對SAH的處理： 1.絕對臥床，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，通便(tn bin)，保持血壓平穩(wěn) 2.顱內(nèi)壓升高時(shí)，脫水，地塞米松減輕腦水腫 3.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，SAH病人可出現(xiàn)SIADH或腦血管痙攣 4.抗纖溶、抗癲癇、抗腦血管痙攣(尼莫地平等鈣離子拮抗劑)第十頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤(intracranial aneurysm)第十一頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤 顱內(nèi)動脈瘤(intracran

5、ial aneurysm)系顱內(nèi)動脈壁病樣異常突起,年發(fā)生率為6-35/10萬，多發(fā)(du f)年齡40-60歲，腦血管意外中，動脈瘤破裂出血僅次于腦血栓和高血壓腦出血，占第三位，占SAH的60%以上第十二頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤第十三頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤v發(fā)病機(jī)制 尚不清楚。主要為血管壁內(nèi)彈力層薄弱、破壞有關(guān) 高血壓、動脈硬化、雌激素水平變化(binhu)、先天血管壁發(fā)育缺陷等因素第十四頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤突發(fā)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐及畏光等 腦膜刺激征、動眼神經(jīng)麻痹等神經(jīng)定位體征 CT：特征表現(xiàn)(bioxin)是視交叉池、頸動脈池、側(cè)裂池等相關(guān)腦池的高密

6、度影像。CTA：由于其無創(chuàng)性、敏感性，在部分急診患者中有作為動脈瘤診斷的主要手段的趨勢。DSA：診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。第十五頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤 所有的SAH患者均應(yīng)進(jìn)行臨床評估以確定臨床分級，待生命體征平穩(wěn)(pngwn)后，盡快轉(zhuǎn)到腦血管診治中心處理。目前有幾種分級系統(tǒng)用于臨床評估患者，包括Hunt-Hess分級、Fisher分級和WFNS分級(World Federation of Neurological Surgeons)等。WFNS分級是基于格拉斯哥(Glasgow Coma Scale，GCS) 的分級評分方法，在美國，越來越多臨床醫(yī)師開始使用WFNS分級，可通過C

7、T評估出血量的多少。出血量大或破入腦室者預(yù)后不良。第十六頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤第十七頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤第十八頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤第十九頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤 手術(shù)的時(shí)機(jī)存在爭議，大多數(shù)腦血管外科醫(yī)師主張?jiān)缙谑中g(shù)。有臨床實(shí)驗(yàn)表明，早期手術(shù)患者再出血率低于晚期手術(shù)患者，預(yù)后更好。歐洲一多中心調(diào)查研究(ynji)發(fā)現(xiàn)，對于Hunt-Hess分級13級的患者，96%的醫(yī)療中心主張3天內(nèi)處理動脈瘤，而45級的患者有63%的醫(yī)療中心主張3天內(nèi)治療，只有10%-13%的醫(yī)療中心選擇出血14天后處理。第二十頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤第二十一頁，共四

8、十四頁。顱 內(nèi) 動 脈 瘤 適應(yīng)癥：老年或全身情況差的患者、椎-基底動脈瘤或位置(wi zhi)深在位于顱底的動脈瘤(如床突旁動脈瘤)，宜考慮選擇介入治療；寬頸動脈瘤多不適合做介入治療。 材料及方法：材料有凝固劑、可脫性球囊、彈簧栓子及微導(dǎo)管等。從股動脈或頸動脈穿刺，術(shù)中抗凝，用材料填塞動脈瘤以達(dá)到治療目的。第二十二頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 血 管 畸 形Intracranial vascular malformation第二十三頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 血 管 畸 形第二十四頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 血 管 畸 形第二十五頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 血 管 畸 形第二十六頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 血 管

9、 畸 形第二十七頁，共四十四頁。顱 內(nèi) 血 管 畸 形第二十八頁，共四十四頁。治療(zhlio)原則(Therapeutic Principle)手術(shù)治療：手術(shù)治療： a.動靜脈畸形有大量出血，伴有血腫或者多次小量出血，神經(jīng)功能障礙日趨嚴(yán)重者。 b.頑固性癲癇，保守(boshu)治療與藥物不能控制者。 c.頑固頭痛不能緩解。 d.精神智力障礙進(jìn)行性發(fā)展者。 e.巨大的動靜脈畸形，應(yīng)考慮分期手術(shù)。介入：介入： 不能耐受手術(shù)者；老年患者；功能區(qū)附近；立體定向放射治療：立體定向放射治療： 病變應(yīng)3cm對于巨大復(fù)雜的AVM，應(yīng)個體化綜合考慮治療方案。第二十九頁，共四十四頁。高 血 壓 腦 出 血第三十

10、頁，共四十四頁。高 血 壓 腦 出 血第三十一頁，共四十四頁。高 血 壓 腦 出 血第三十二頁，共四十四頁。高 血 壓 腦 出 血 高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病。發(fā)病年齡多在50-60 歲，但30-40 歲的高血壓患者也可發(fā)病。 高血壓腦出血通常有5 個易發(fā)部位：最多見的是大腦半球深部的殼核出血，約占60%。其次分別為丘腦出血、大腦皮質(zhì)下白質(zhì)出血、橋腦出血及小腦出血，各約占10%。一旦發(fā)生腦出血，局部腦組織不僅遭到破壞，而且由于血腫的占位和周圍腦組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，加深，雙側(cè)瞳孔散大及生命體征明顯(mngxin)紊亂者，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝致命。如為丘腦或橋腦出血，

11、即使出血量小，也常危及生命。 第三十三頁，共四十四頁。高 血 壓 腦 出 血第三十四頁，共四十四頁。高 血 壓 腦 出 血 第三十五頁，共四十四頁。高高 血血 壓壓 腦腦 出出 血血對于基底節(jié)外囊區(qū)、白質(zhì)內(nèi)以及小腦出血，幕上血腫量超過30ml，幕下超過10ml，意識由清醒或嗜睡繼續(xù)加重的患者，應(yīng)積極(jj)手術(shù)；而丘腦、腦干的出血，量小且意識清醒者則保守治療。第三十六頁，共四十四頁。頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈(dngmi)海綿竇瘺海綿竇瘺 Carotid cavernous fistulas 第三十七頁，共四十四頁。 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（CCF）是指海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇內(nèi)的分支破裂與海綿竇之

12、間形成異常的動靜脈溝通,少數(shù)頸動脈海綿竇瘺由頸外動脈供血，特稱頸外動脈海綿竇瘺。 外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（TCCF）見于(jiny)多種顱腦外傷，其中以顱底骨折引起者最多見。 第三十八頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)1局部癥狀、體征搏動性眼突：患側(cè)眼球結(jié)合膜充血水腫、外翻眼球前突并伴有與心律(xn l)一致的搏動，額顳頭皮靜脈怒張。震顫與雜音：病人可自己聽到的連續(xù)性雜音，隨心臟的收縮而增強(qiáng)。視力障礙：原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，造成視力障礙海綿竇與眶上裂綜合征第三十九頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)2全腦癥狀 因腦缺血和/或腦淤血引起全腦癥狀。 此外如果頸動脈破裂與蝶竇相通，可造成大量(dling)鼻出血3并發(fā)癥 可能

13、并發(fā)眼部疾病，引起視力下降。因腦供血不足致大腦功能損害鶒。如果頸動脈破裂與蝶竇相通，可造成大量鼻出血。第四十頁，共四十四頁。輔助(fzh)檢查1CT掃描 可表現(xiàn)為眼上靜脈(jngmi)增粗，眼球突出，眶內(nèi)肌群彌漫性增厚，鞍旁密度增高，眼球邊緣模糊，眼瞼腫脹，球結(jié)膜水腫等等。2MRI掃描 CT顯示的征象外，MRI最有利于顯示當(dāng)靜脈引流至皮質(zhì)時(shí)可能的腦組織水腫，以及向后顱窩引流時(shí)所致的腦干水腫。3腦血管造影（DSA） 股動脈插管全腦選擇性血管造影時(shí)CCF的決定性檢查。除了對患側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈造影之外，還要在壓迫患側(cè)頸動脈，暫時(shí)阻斷血流的情況下，拍攝對側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈造影像。第四十一頁，共四十四頁。治療(zhlio) 外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自愈機(jī)會不多，僅有5%10%，偶爾(u r)可通過壓迫患側(cè)頸動脈試驗(yàn)（Matas Test）減少瘺口血流促其愈合而獲成功 治療方法包括手術(shù)栓塞和血管內(nèi)栓塞，目前大多選擇血管內(nèi)栓塞治療 外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺是一種危險(xiǎn)性較小的疾病，除少數(shù)病例可因顱內(nèi)出血或大量鼻出血而致死外，一般不威脅患者的生命。約有5%10%的患者可以自愈第四十二頁，共四十四頁。Thank You ！第四十三頁，共四十四頁。內(nèi)容(ni